PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務工作。2.堅持“以病人為中心”，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。3.確保醫(yī)?；鸢踩侠砜刂漆t(yī)療費用，杜絕浪費和違規(guī)行為。4.加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)保管理水平，不斷完善醫(yī)保服務質(zhì)量。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導小組。其主要職責為：1.全面負責本院醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)。2.制定和修訂本院醫(yī)保管理制度和工作計劃，并組織實施。3.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保工作執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行處理。（二）醫(yī)保辦公室醫(yī)保辦公室設在醫(yī)務科，負責醫(yī)保日常管理工作。其主要職責為：1.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)。2.審核醫(yī)保報銷資料，確保報銷信息準確無誤。3.對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定期向上級部門報送醫(yī)保報表。4.開展醫(yī)保政策宣傳培訓工作，提高全院職工和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，及時處理并反饋結(jié)果。（三）各科室職責1.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用。認真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)保報銷準確無誤。及時將醫(yī)保報銷情況告知患者，并做好解釋工作。配合醫(yī)保辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析工作。2.藥房嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應安全、有效。認真審核醫(yī)保處方，對超目錄范圍用藥、不合理用藥等情況及時反饋給臨床科室。做好醫(yī)保藥品庫存管理，定期盤點，確保賬物相符。3.收費處準確收取醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策。做好醫(yī)保收費數(shù)據(jù)的記錄和統(tǒng)計工作，及時與醫(yī)保辦公室核對。為參保人員提供醫(yī)保費用結(jié)算憑證，并做好解釋工作。4.醫(yī)技科室按照醫(yī)保規(guī)定的檢查、檢驗項目及收費標準開展工作。確保檢查、檢驗結(jié)果準確可靠，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。配合臨床科室做好醫(yī)保報銷相關(guān)工作。三、醫(yī)保服務管理（一）就醫(yī)服務流程1.參保人員持醫(yī)保卡或有效身份證件到本院掛號就診。2.掛號處工作人員核對參保人員身份信息后，為其辦理掛號手續(xù)，并告知就診科室和注意事項。3.就診科室醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診斷、治療，開具處方或檢查檢驗申請單。4.患者持處方或檢查檢驗申請單到藥房或醫(yī)技科室繳費、檢查檢驗。5.藥房工作人員審核處方后調(diào)配藥品，患者繳費取藥。6.醫(yī)技科室完成檢查檢驗后，及時出具報告，并將結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生。7.患者治療結(jié)束后，臨床科室醫(yī)生開具出院小結(jié)或診斷證明，患者到收費處辦理結(jié)算手續(xù)。8.收費處工作人員按照醫(yī)保報銷政策進行結(jié)算，打印醫(yī)保報銷結(jié)算單，患者簽字確認。（二）信息系統(tǒng)管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用及時結(jié)算和數(shù)據(jù)傳輸。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設置專人負責系統(tǒng)維護和管理，定期備份數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。3.嚴格操作人員權(quán)限管理，嚴禁非授權(quán)人員操作醫(yī)保信息系統(tǒng)。操作人員應妥善保管個人賬號和密碼，不得泄露他人。4.及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品目錄、診療項目、收費標準等基礎數(shù)據(jù)，確保與醫(yī)保政策保持一致。（三）醫(yī)保政策宣傳與培訓1.定期組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務規(guī)范等。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，確保培訓效果。2.在醫(yī)院顯著位置設置醫(yī)保宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保報銷政策、就醫(yī)流程、注意事項等內(nèi)容。3.利用醫(yī)院微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保政策信息和醫(yī)保服務動態(tài)，方便參保人員查詢和了解。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用結(jié)算1.嚴格按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算。2.認真核對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，確保結(jié)算金額準確無誤。對醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。3.做好醫(yī)保費用結(jié)算臺賬記錄，保存相關(guān)結(jié)算憑證和資料，以備核查。（二）醫(yī)保費用審核1.醫(yī)保辦公室定期對本院醫(yī)保費用進行審核，重點審核醫(yī)療服務行為的合理性、醫(yī)保報銷資料的完整性和準確性。2.審核內(nèi)容包括：病歷書寫是否規(guī)范、診斷是否明確、治療是否合理、用藥是否符合醫(yī)保目錄、收費是否準確等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知相關(guān)科室進行整改。3.建立醫(yī)保費用審核反饋機制，對審核結(jié)果及時反饋給各科室，并要求科室做出書面說明。對違規(guī)行為，按照本院相關(guān)規(guī)定進行處理。（三）醫(yī)保費用控制1.加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，合理控制醫(yī)療費用增長。2.建立醫(yī)保費用預警機制，定期對醫(yī)保費用指標進行分析評估。當醫(yī)保費用出現(xiàn)異常增長時，及時采取措施進行干預，確保醫(yī)保費用合理控制在預算范圍內(nèi)。3.鼓勵醫(yī)務人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，降低患者醫(yī)療費用負擔。五、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領(lǐng)導小組定期對本院醫(yī)保工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用管理等方面。2.醫(yī)保辦公室不定期對各科室醫(yī)保工作進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對違規(guī)行為進行記錄，并按照本院相關(guān)規(guī)定進行處理。3.建立醫(yī)保工作內(nèi)部舉報制度，鼓勵全院職工對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。對舉報屬實的，給予舉報人適當獎勵。（二）外部監(jiān)督管理1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等上級部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對上級部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真整改落實，并及時將整改情況報告上級部門。3.接受社會公眾和參保人員的監(jiān)督，對群眾反映的醫(yī)保問題及時處理并反饋結(jié)果。（三）醫(yī)?？己?.建立醫(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保工作納入科室和個人績效考核體系?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、患者滿意度等方面。2.定期對各科室和個人的醫(yī)保工作進行考核評價，考核結(jié)果與科室獎金分配、個人職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。3.對醫(yī)保工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對醫(yī)保工作存在問題的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。偽造、篡改病歷資料。超目錄范圍用藥、診療，超標準收費。串換藥品、診療項目、服務設施。誘導、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.具體違規(guī)行為的認定以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定為準。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦公室應及時進行調(diào)查核實，并形成書面報告。2.根據(jù)違規(guī)行為的情節(jié)輕重，按照本院相關(guān)規(guī)定給予相應的處理措施，包括：警告、批評教育?？郯l(fā)獎金、績效工資。暫停醫(yī)保服務資格。解除勞