PAGE基層衛(wèi)生院病案室病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院病案室病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院病案室全體工作人員，以及涉及病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等相關(guān)業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的診療過(guò)程，不得偽造、篡改或隱匿。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露，確保病歷的存儲(chǔ)和保管安全。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，為臨床醫(yī)療、科研教學(xué)及患者服務(wù)提供便利。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫基本信息。病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療意見等。3.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.門（急）診病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。對(duì)需要緊急處理的患者，應(yīng)當(dāng)在病歷中注明優(yōu)先處理的事項(xiàng)。5.門診初診病歷應(yīng)在接診時(shí)完成，復(fù)診病歷應(yīng)在本次就診結(jié)束時(shí)完成。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。5.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。6.輸血記錄是指輸血過(guò)程中對(duì)患者輸血情況及病情變化的記錄。輸血記錄應(yīng)當(dāng)在輸血后及時(shí)完成，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、輸血前血紅蛋白或血細(xì)胞比容、血型及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類及劑量、輸血開始及結(jié)束時(shí)間、輸血過(guò)程中病情變化及處理情況、輸血不良反應(yīng)及處理情況、輸血后血紅蛋白或血細(xì)胞比容、醫(yī)師簽名等。7.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。三、病歷保管與存儲(chǔ)（一）病歷裝訂1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成整理、裝訂。2.病歷裝訂順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。3.裝訂時(shí)應(yīng)使用專用病歷夾，病歷夾應(yīng)牢固、整齊，便于保存和查閱。（二）病歷存儲(chǔ)1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的病歷存儲(chǔ)區(qū)域，保持存儲(chǔ)環(huán)境清潔、干燥、通風(fēng)，溫度、濕度適宜，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.病歷應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序排列存放，便于查找和管理。3.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，備份介質(zhì)應(yīng)妥善保管，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失。4.對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)單獨(dú)封存保管，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱時(shí)間、查閱人員姓名、所在科室、查閱目的、病歷號(hào)等信息。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，并提交有關(guān)證明材料。2.病案室應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)后及時(shí)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取工本費(fèi)。3.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)復(fù)印客觀病歷資料，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章，并注明復(fù)印日期、頁(yè)數(shù)等信息。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印病歷的申請(qǐng)和復(fù)印過(guò)程進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括申請(qǐng)日期、申請(qǐng)人姓名、申請(qǐng)人與患者關(guān)系、申請(qǐng)復(fù)印病歷內(nèi)容、復(fù)印日期、復(fù)印頁(yè)數(shù)等。五、病歷質(zhì)量控制1.病案室應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.檢查方式可采用隨機(jī)抽查、定期普查等。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并督促其整改。3.建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。六、病歷安全與保密（一）安全管理1.病案室應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，配備必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷安全。2.嚴(yán)格限制非病案室工作人員進(jìn)入病歷存儲(chǔ)區(qū)域，確需進(jìn)入的，應(yīng)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)并登記。3.定期對(duì)病歷存儲(chǔ)區(qū)域進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理。（二）保密管理1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)采取加密、封存等措施進(jìn)行保護(hù)。3.因工作需要查閱、復(fù)印病歷的人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將病歷信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研等目的。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與病案室工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。七、病歷的銷毀（一）銷毀條件1.病歷保存期限屆滿，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定可以銷毀的。2.病歷因保管不善等原因造成損壞、遺失，無(wú)法繼續(xù)保存的。3.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，需要銷毀的其他病歷。（二）銷毀程序1.病案室應(yīng)定期對(duì)擬銷毀的病歷進(jìn)行清理、核對(duì)，編制病歷銷毀清單。2.病歷銷毀清單應(yīng)包括病歷號(hào)、患者姓名、科室、住院時(shí)間、銷毀原因等信息，并經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人審核簽字。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)部門和人員對(duì)病歷銷毀清單進(jìn)行審核，審核通過(guò)后報(bào)醫(yī)