第1篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員和工作人員。第三條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理工作遵循以下原則：1.以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)；2.實行科學(xué)管理，確保醫(yī)療安全；3.強化責(zé)任，明確職責(zé)，落實責(zé)任追究；4.依法行政，公開透明。第二章組織機構(gòu)及職責(zé)第四條醫(yī)院成立衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會，負責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。第五條衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會職責(zé)：1.制定醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度；2.組織開展醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作；3.審議醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價報告；4.對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行監(jiān)督檢查；5.對違反衛(wèi)生質(zhì)量評價制度的行為進行查處。第六條醫(yī)院設(shè)立衛(wèi)生質(zhì)量評價辦公室，負責(zé)具體實施衛(wèi)生質(zhì)量評價工作。第七條衛(wèi)生質(zhì)量評價辦公室職責(zé)：1.負責(zé)收集、整理醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量相關(guān)資料；2.組織開展醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價活動；3.編制醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價報告；4.對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行跟蹤、分析和改進；5.向衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會匯報工作。第三章評價內(nèi)容與方法第八條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價內(nèi)容包括：1.醫(yī)療質(zhì)量管理；2.護理質(zhì)量管理；3.藥事質(zhì)量管理；4.醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理；5.醫(yī)院感染控制；6.醫(yī)療安全；7.醫(yī)療服務(wù)滿意度。第九條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價方法：1.文件審查法：審查醫(yī)院相關(guān)制度、記錄、報告等；2.問卷調(diào)查法：對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行問卷調(diào)查；3.觀察法：對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行現(xiàn)場觀察；4.案例分析法：對典型病例進行分析；5.比較分析法：與同類醫(yī)院進行對比分析。第四章評價程序第十條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價程序：1.制定評價計劃：明確評價目的、內(nèi)容、方法、時間等；2.實施評價：按照評價計劃開展評價工作；3.編制評價報告：對評價結(jié)果進行分析、總結(jié)，提出改進措施；4.匯報評價結(jié)果：向衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會匯報評價結(jié)果；5.落實改進措施：對評價中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，持續(xù)改進。第五章監(jiān)督與考核第十一條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會對衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行監(jiān)督檢查，確保評價工作順利進行。第十二條醫(yī)院對衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行考核，考核內(nèi)容包括：1.評價計劃的制定與實施；2.評價報告的質(zhì)量；3.改進措施的實施效果；4.醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量水平。第十三條對評價工作中存在問題的單位和個人，按照相關(guān)規(guī)定進行責(zé)任追究。第六章附則第十四條本制度由醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會負責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全。通過建立健全的評價體系，對醫(yī)院各項工作進行全面、系統(tǒng)的評價，促進醫(yī)院持續(xù)改進，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。第2篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員和工作人員。第三條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理工作應(yīng)遵循以下原則：（一）依法依規(guī)，確保醫(yī)療安全；（二）科學(xué)合理，持續(xù)改進；（三）責(zé)任明確，獎懲分明；（四）公開透明，接受監(jiān)督。第二章組織機構(gòu)及職責(zé)第四條成立醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會，負責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。第五條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會職責(zé)：（一）制定醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度；（二）組織制定和實施醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；（三）監(jiān)督醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作的開展；（四）對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價結(jié)果進行分析、總結(jié)和反饋；（五）對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作中存在的問題提出整改措施。第六條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會下設(shè)以下工作小組：（一）衛(wèi)生質(zhì)量評價小組：負責(zé)具體實施醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作；（二）醫(yī)療安全小組：負責(zé)醫(yī)療安全事件的調(diào)查、分析和處理；（三）感染控制小組：負責(zé)醫(yī)院感染控制的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；（四）設(shè)備管理小組：負責(zé)醫(yī)院設(shè)備衛(wèi)生質(zhì)量評價和管理工作。第三章評價內(nèi)容與方法第七條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療質(zhì)量評價；（二）護理質(zhì)量評價；（三）醫(yī)院感染控制評價；（四）醫(yī)療安全評價；（五）設(shè)備衛(wèi)生質(zhì)量評價；（六）其他相關(guān)評價。第八條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價方法：（一）查閱資料法：查閱病歷、檢驗報告、檢查報告等資料；（二）現(xiàn)場觀察法：對醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備等進行現(xiàn)場觀察；（三）訪談法：對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行訪談；（四）問卷調(diào)查法：對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行問卷調(diào)查；（五）統(tǒng)計分析法：對評價結(jié)果進行統(tǒng)計分析。第四章評價程序第九條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價程序：（一）制定評價計劃：根據(jù)評價內(nèi)容和方法，制定評價計劃；（二）組織實施：按照評價計劃，組織實施評價工作；（三）收集資料：收集評價所需的各種資料；（四）分析評價：對收集到的資料進行分析評價；（五）總結(jié)反饋：對評價結(jié)果進行總結(jié)，并向相關(guān)部門反饋；（六）整改落實：針對評價中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，并落實整改。第五章結(jié)果運用與獎懲第十條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價結(jié)果運用：（一）對評價結(jié)果進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量管理工作提供依據(jù)；（二）對評價中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，并跟蹤整改效果；（三）對評價結(jié)果優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；（四）對評價結(jié)果較差的科室和個人進行通報批評，并責(zé)令整改。第十一條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價獎懲：（一）對評價結(jié)果優(yōu)秀的科室和個人，給予物質(zhì)獎勵和榮譽稱號；（二）對評價結(jié)果較差的科室和個人，給予通報批評，并責(zé)令整改；（三）對評價結(jié)果嚴重不合格的科室和個人，依法依規(guī)進行處理。第六章附則第十二條本制度由醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會負責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度旨在通過建立健全的評價體系，對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量進行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的評價，從而不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。第3篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國醫(yī)院管理法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員及工作人員。第三條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理應(yīng)遵循以下原則：1.安全第一，預(yù)防為主；2.以患者為中心，持續(xù)改進；3.客觀公正，科學(xué)合理；4.全員參與，責(zé)任明確。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第四條成立醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會，負責(zé)制定、修訂和實施醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度，組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作。第五條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會職責(zé)：1.負責(zé)組織制定醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理制度；2.負責(zé)組織制定醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價指標(biāo)體系；3.負責(zé)組織制定醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作計劃；4.負責(zé)組織醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作；5.負責(zé)對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價結(jié)果進行分析、總結(jié)，提出改進措施；6.負責(zé)對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行監(jiān)督、檢查。第六條成立醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價辦公室，負責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價的具體實施工作。第七條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價辦公室職責(zé)：1.負責(zé)收集、整理醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價相關(guān)資料；2.負責(zé)組織、實施醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作；3.負責(zé)對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價結(jié)果進行統(tǒng)計分析；4.負責(zé)對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行監(jiān)督、檢查；5.負責(zé)提出醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量改進措施。第三章評價指標(biāo)體系第八條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.醫(yī)療安全指標(biāo)；2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)；3.醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)；4.醫(yī)療管理指標(biāo)；5.醫(yī)療資源利用指標(biāo)；6.醫(yī)療環(huán)境指標(biāo)。第九條醫(yī)療安全指標(biāo)包括：1.住院患者死亡率；2.住院患者并發(fā)癥發(fā)生率；3.醫(yī)療事故發(fā)生率；4.醫(yī)療差錯發(fā)生率。第十條醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括：1.診斷符合率；2.治療有效率；3.病人滿意度；4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十一條醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)包括：1.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；2.醫(yī)療服務(wù)流程；3.醫(yī)療服務(wù)效率；4.醫(yī)療服務(wù)滿意度。第十二條醫(yī)療管理指標(biāo)包括：1.醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行情況；2.醫(yī)療質(zhì)量管理組織機構(gòu)及職責(zé)；3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與考核；4.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。第十三條醫(yī)療資源利用指標(biāo)包括：1.醫(yī)療設(shè)備利用率；2.醫(yī)療藥品使用率；3.醫(yī)療人力資源利用率。第十四條醫(yī)療環(huán)境指標(biāo)包括：1.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生；2.醫(yī)療安全設(shè)施；3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量設(shè)施。第四章評價方法與程序第十五條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價采用以下方法：1.文件審查；2.調(diào)查問卷；3.座談會；4.觀察與訪談；5.數(shù)據(jù)分析。第十六條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價程序：1.制定評價計劃；2.收集評價資料；3.實施評價；4.分析評價結(jié)果；5.提出改進措施；6.實施改進措施；7.評價結(jié)果反饋。第五章監(jiān)督與考核第十七條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價管理委員會負責(zé)對醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價工作進行監(jiān)督。第十八條醫(yī)院衛(wèi)生質(zhì)量評價辦公