家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程及工作制度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要抓手，通過建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，為居民提供全周期健康管理，對提升醫(yī)療服務(wù)可及性、推進(jìn)分級診療具有關(guān)鍵作用。規(guī)范簽約流程與工作制度，是保障服務(wù)質(zhì)量、增強居民獲得感的核心前提。以下從流程與制度兩方面，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施要點進(jìn)行梳理。一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程（一）簽約前準(zhǔn)備工作基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）需結(jié)合轄區(qū)特點，開展兩項核心工作：需求調(diào)研：通過入戶走訪、社區(qū)活動、健康檔案數(shù)據(jù)分析等方式，摸清居民健康需求及重點人群（慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦等）分布，為簽約服務(wù)規(guī)劃提供依據(jù)。宣傳告知：通過社區(qū)公告、公眾號推送、線下健康講座、家庭醫(yī)生團隊入戶宣講等形式，向居民介紹簽約服務(wù)的內(nèi)容、優(yōu)勢（如個性化健康管理、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等）、簽約方式及團隊信息，消除認(rèn)知誤區(qū)，提升居民參與意愿。（二）簽約實施流程1.居民申請：有簽約意愿的居民可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、線上平臺（如當(dāng)?shù)亟】捣?wù)APP）或家庭醫(yī)生團隊預(yù)約，提交簽約申請并說明自身健康狀況及服務(wù)需求。2.健康評估：家庭醫(yī)生團隊結(jié)合居民健康檔案、現(xiàn)場問診及必要檢查（如血壓、血糖檢測），評估健康風(fēng)險，明確服務(wù)重點（如慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)等）。3.協(xié)議簽訂：雙方就服務(wù)內(nèi)容、頻次、權(quán)利義務(wù)等達(dá)成一致后，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議》（服務(wù)周期一般為1年），明確服務(wù)團隊（家庭醫(yī)生+護理、公衛(wèi)人員等）及服務(wù)承諾。協(xié)議一式兩份，居民與醫(yī)療機構(gòu)各存一份。（三）服務(wù)履約與管理個性化方案制定：家庭醫(yī)生團隊結(jié)合健康評估結(jié)果，為居民制定個性化服務(wù)計劃（如慢性病患者的隨訪頻次、用藥指導(dǎo)；老年人的年度體檢安排等），方案經(jīng)居民確認(rèn)后實施。履約服務(wù)實施：團隊按協(xié)議及方案開展服務(wù)，涵蓋上門訪視（針對行動不便人群）、門診診療、健康咨詢、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防接種（兒童）等。服務(wù)過程需如實記錄，及時更新居民健康檔案。跟蹤與反饋：每季度評估服務(wù)效果，通過電話隨訪、家庭訪視或線上問卷了解居民滿意度及健康改善情況，根據(jù)反饋調(diào)整服務(wù)方案，確保服務(wù)質(zhì)量。（四）續(xù)約與解約機制續(xù)約：服務(wù)周期屆滿前1個月，團隊向居民反饋服務(wù)成效并詢問續(xù)約意愿。若居民同意，可直接續(xù)簽協(xié)議；若需調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，雙方協(xié)商后重新簽訂。解約：居民因遷居、需求變更等可提前15天以書面或線上形式提出解約，機構(gòu)核實后終止協(xié)議并做好健康檔案交接；若團隊服務(wù)未達(dá)標(biāo)（如多次違約、質(zhì)量差），居民可投訴，經(jīng)核查屬實后，機構(gòu)協(xié)調(diào)更換團隊或辦理解約。二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制度（一）人員管理制度資質(zhì)要求：家庭醫(yī)生需具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，熟悉全科醫(yī)學(xué)理念；團隊成員（護理、公衛(wèi)人員等）持證上崗，分工明確（如護士負(fù)責(zé)護理操作，公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)健康宣教與檔案管理）。培訓(xùn)考核：醫(yī)療機構(gòu)定期組織團隊參加專業(yè)培訓(xùn)（如慢性病管理、醫(yī)患溝通），每年開展考核，結(jié)果與績效、評優(yōu)掛鉤，確保服務(wù)能力持續(xù)提升。團隊協(xié)作：實行“1+N”團隊模式（1名家庭醫(yī)生+多專業(yè)人員），明確團隊長職責(zé)（統(tǒng)籌服務(wù)、質(zhì)量把控），定期召開團隊會議，溝通服務(wù)進(jìn)展，解決疑難問題。（二）服務(wù)規(guī)范制度服務(wù)內(nèi)容規(guī)范：明確簽約服務(wù)涵蓋基本醫(yī)療（常見病診療、合理用藥）、公共衛(wèi)生（慢性病隨訪、預(yù)防接種）、健康管理（個性化計劃、生活方式干預(yù)）、轉(zhuǎn)診服務(wù)（優(yōu)先對接上級醫(yī)院）等，不得超范圍承諾。服務(wù)頻次要求：針對不同人群制定服務(wù)頻次（如高血壓患者每季度隨訪1次，老年人每年1次體檢），確保服務(wù)針對性。服務(wù)記錄制度：家庭醫(yī)生如實記錄服務(wù)過程（問診、檢查、干預(yù)措施等），及時錄入電子健康檔案，記錄需定期由團隊長審核，確保真實可追溯。（三）質(zhì)量監(jiān)管制度內(nèi)部督導(dǎo)：醫(yī)療機構(gòu)成立質(zhì)控小組，定期抽查簽約服務(wù)檔案，檢查服務(wù)規(guī)范性、居民滿意度，對問題下達(dá)整改通知書，限期整改。投訴處理：設(shè)立意見箱、線上投訴平臺，居民投訴需3個工作日內(nèi)受理、5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果；確屬服務(wù)失誤的，向居民致歉并調(diào)整團隊。第三方評價：每年委托第三方開展?jié)M意度調(diào)查（涵蓋服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、履約情況），結(jié)果作為團隊考核、機構(gòu)評優(yōu)依據(jù)。（四）考核評價制度考核指標(biāo)：包括簽約率（重點人群、全人群）、履約率（方案執(zhí)行率、隨訪完成率）、居民滿意度、健康管理效果（如慢性病控制率）等，指標(biāo)量化可操作。考核周期：實行年度考核，結(jié)合日常督導(dǎo)、季度抽查結(jié)果綜合評定。結(jié)果應(yīng)用：考核優(yōu)秀的團隊給予績效傾斜、榮譽表彰；不合格的限期整改，整改后仍不達(dá)標(biāo)者，調(diào)整團隊成員或取消家庭醫(yī)生資質(zhì)。（五）信息管理制度檔案管理：居民健康檔案電子化管理，設(shè)置訪問權(quán)限、定期備份數(shù)據(jù)；檔案內(nèi)容（基本信息、診療記錄等）及時更新，確保與健康狀況同步。隱私保護：遵守《個人信息保護法》，未經(jīng)居民同意不得泄露健康信息；科研使用數(shù)據(jù)時需脫敏處理（去除姓名、身份證號等）。系統(tǒng)維護：定期維護健康檔案系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸穩(wěn)定；家庭醫(yī)生需熟練使用系統(tǒng)，提高服務(wù)效率。（六）雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)作制度轉(zhuǎn)診規(guī)范：家庭醫(yī)生根據(jù)病情（疑難重癥、?？圃\療需求）填寫轉(zhuǎn)診單，通過區(qū)域平臺或直接聯(lián)系上級醫(yī)院，為居民預(yù)約專家號、檢查項目；上級醫(yī)院診療后，患者轉(zhuǎn)回基層，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)后續(xù)康復(fù)管理。醫(yī)聯(lián)（共）體協(xié)作：家庭醫(yī)生團隊與醫(yī)聯(lián)（共）體上級醫(yī)院?？漆t(yī)生建立協(xié)作關(guān)系，定期參加聯(lián)合查房、病例討論；上級專