中醫(yī)科臨床病例規(guī)范書寫指導(dǎo)一、引言中醫(yī)科臨床病例是中醫(yī)醫(yī)師診療思維的具象化呈現(xiàn)，既需遵循醫(yī)療文書的規(guī)范性要求，又要充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、整體觀念的特色。規(guī)范書寫病例，不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的核心環(huán)節(jié)，更是傳承中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、開展科研探索的重要載體。一份詳實(shí)、規(guī)范的中醫(yī)病例，應(yīng)如一幅清晰的診療“路線圖”，完整記錄疾病從辨識到調(diào)治的全過程，為后續(xù)診療、學(xué)術(shù)研討提供可靠依據(jù)。二、病例書寫的基本要求（一）完整性與準(zhǔn)確性病例需涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、四診信息、辨證分析、治則治法、方藥醫(yī)囑、調(diào)護(hù)建議及復(fù)診記錄等核心內(nèi)容。每項(xiàng)信息需客觀真實(shí)，避免主觀臆斷或模糊表述。例如，主訴應(yīng)高度凝練，以“癥狀+時間”為核心（如“反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周”）；現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過，尤其要體現(xiàn)癥狀的中醫(yī)特征（如疼痛的性質(zhì)、誘因、與飲食/情志的關(guān)聯(lián)，分泌物的色、質(zhì)、量等）。（二）及時性與規(guī)范性病例應(yīng)在診療結(jié)束后及時完成，急診、住院病例需嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的時限要求。中醫(yī)術(shù)語的使用需符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》），證候名稱應(yīng)采用規(guī)范表述（如“肝郁脾虛證”而非自造的“肝脾不和證”），避免方言、俗稱或模糊描述（如舌象忌寫“有點(diǎn)紅”，應(yīng)明確為“舌質(zhì)淡紅”“舌質(zhì)紅絳”等）。三、中醫(yī)特色內(nèi)容的規(guī)范書寫（一）四診信息的采集與記錄1.望診需細(xì)致記錄患者的神色（如“面色萎黃，少華”“面色潮紅，煩躁”）、形態(tài)（如“形體消瘦，步履乏力”“體態(tài)肥胖，動則氣喘”）、舌象（核心要素：舌色、舌苔、舌形、舌態(tài)。例如“舌質(zhì)淡，苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕，舌面水滑”）、局部望診（如皮疹的形態(tài)、分布，鞏膜色澤，痰涎/二便的色質(zhì)等）。2.聞診嗅氣味：記錄口氣（如“口氣臭穢”“口氣酸腐”）、體味（如“身有尿臊味”）、分泌物氣味（如“帶下腥臭”）；聽聲音：記錄語言（如“語聲低微，懶言”“言語謇澀”）、呼吸（如“呼吸急促，喉間痰鳴”）、咳嗽（如“咳聲重濁，咳痰量多”）、胃腸音（如“腸鳴轆轆”）等。3.問診除常規(guī)問診內(nèi)容外，需突出中醫(yī)“十問歌”的核心要點(diǎn)：問寒熱（需區(qū)分惡寒、發(fā)熱的性質(zhì)、時間、誘因，如“惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，伴頭痛身痛”）、問汗（如“自汗，動則尤甚”“盜汗，醒后汗止”）、問飲食（如“納差，食后腹脹”“消谷善饑”）、問二便（如“大便溏薄，日3次，夾不消化食物”“小便短赤，灼熱澀痛”）、問睡眠（如“失眠多夢，徹夜難眠”“嗜睡，神疲乏力”）。4.切診脈診：需記錄脈位（浮、沉、遲、數(shù)）、脈率（一息幾至）、脈形（弦、細(xì)、滑、澀）、脈勢（有力、無力），例如“脈沉細(xì)無力”“脈弦滑數(shù)”。若為特殊脈象（如結(jié)、代、促），需描述節(jié)律特點(diǎn)。腹診等其他觸診：如“脘腹痞滿，按之柔軟，無壓痛”“少腹硬滿，拒按”。（二）辨證分析的規(guī)范表達(dá)1.辨證思路的清晰性需結(jié)合四診信息，分析病因（如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等）、病機(jī)（如氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能失常）、病位（如肝、脾、腎，衛(wèi)、氣、營、血等）、病性（虛、實(shí)、寒、熱）。例如：“患者胃脘脹痛，連及兩脅，噯氣則舒，情緒抑郁時加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。結(jié)合癥狀、舌脈，病位在肝脾，病性屬氣滯，證屬肝郁犯脾，氣機(jī)阻滯?！?.證候診斷的規(guī)范性證候名稱應(yīng)采用權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)（如《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》），避免“混搭”或自創(chuàng)。若為復(fù)合證候，需體現(xiàn)主次關(guān)系（如“脾腎陽虛，水濕內(nèi)停證”而非“脾腎虛+水濕證”）。同時，需體現(xiàn)辨證的動態(tài)性，復(fù)診病例應(yīng)記錄證候的演變（如“藥后胃脘脹痛減輕，仍有食后腹脹，舌淡苔白，脈細(xì)弱，證由肝郁犯脾轉(zhuǎn)為脾虛氣滯”）。（三）治則治法與方藥記錄1.治則治法的針對性治則需對應(yīng)證候本質(zhì)（如“虛則補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”“寒者熱之”），治法需具體可操作（如“疏肝健脾，理氣和胃”“清熱利濕，通淋止痛”），避免籠統(tǒng)表述（如忌寫“調(diào)理脾胃”，應(yīng)明確為“健脾益氣，和胃降逆”）。2.方藥記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性方劑名稱：需寫規(guī)范方名（如“柴胡疏肝散加減”而非“疏肝方”），若為自擬方，需說明組方思路（如“自擬健脾祛濕方：……”）。藥物組成：需記錄每味藥的名稱、劑量（單位規(guī)范，如“g”）、特殊煎法（如“先煎”“后下”“烊化”）。例如：“柴胡12g（醋炙），白芍15g，枳殼10g，炙甘草6g，陳皮9g，川芎10g，香附12g。水煎服，每日1劑，分兩次溫服?！彼幬锛訙p：需說明加減依據(jù)（如“因兼見口苦、苔黃，加黃芩9g、梔子6g以清熱”），避免“隨證加減”等模糊表述。中成藥使用：需記錄名稱、劑型、劑量、用法（如“逍遙丸，6g/次，每日3次，口服”）。（四）醫(yī)囑與調(diào)護(hù)的中醫(yī)特色除常規(guī)醫(yī)療醫(yī)囑（如用藥時間、復(fù)診要求）外，需體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”理念，給出個性化調(diào)護(hù)建議：飲食調(diào)護(hù)：結(jié)合體質(zhì)、證候推薦食療（如“脾虛便溏者，宜食山藥粥、芡實(shí)羹”“陰虛火旺者，忌食辛辣溫燥，可食百合銀耳羹”）。情志調(diào)護(hù)：針對情志相關(guān)疾?。ㄈ缬糇C、胃脘痛），建議“保持心情舒暢，避免憂思惱怒，可通過聽音樂、散步舒緩情緒”。起居調(diào)護(hù)：如“陽虛體質(zhì)者，注意保暖，避免熬夜；陰虛體質(zhì)者，宜早睡，避免燥熱環(huán)境”。導(dǎo)引調(diào)攝：推薦適合的中醫(yī)養(yǎng)生功法（如“氣虛者練習(xí)八段錦‘雙手托天理三焦’；肝郁者練習(xí)太極拳”）。四、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見問題1.四診信息缺失：如舌脈記錄不全（僅寫“舌淡苔白，脈細(xì)”，未描述舌形、脈勢），或問診遺漏核心癥狀（如眩暈患者未問“有無耳鳴、腰膝酸軟”以辨虛實(shí)）。2.辨證分析籠統(tǒng)：證候診斷僅貼標(biāo)簽（如“氣血不足證”），無四診信息支撐；病機(jī)分析流于表面（如“脾胃虛弱，運(yùn)化失?！?，未結(jié)合癥狀細(xì)化）。3.方藥記錄不規(guī)范：藥物劑量模糊（如“適量”“少許”），加減無依據(jù)，特殊煎法未標(biāo)注。4.中醫(yī)特色體現(xiàn)不足：調(diào)護(hù)建議空泛（如“注意休息，合理飲食”），未結(jié)合證候給出針對性方案。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化四診訓(xùn)練：通過臨床帶教、案例分析，提升醫(yī)師對舌象、脈象、癥狀特征的辨識與描述能力，養(yǎng)成“四診合參”的診療習(xí)慣。2.學(xué)習(xí)辨證規(guī)范：系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床案例練習(xí)“癥狀-病機(jī)-證候”的推導(dǎo)邏輯，避免證候診斷的隨意性。3.規(guī)范方藥書寫：建立“方名-組成-劑量-煎服法-加減依據(jù)”的方藥記錄模板，確保每味藥的使用都有證可依。4.重視中醫(yī)調(diào)護(hù)：將調(diào)護(hù)建議與證候、體質(zhì)緊密結(jié)合，參考《中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)》《中醫(yī)飲食營養(yǎng)學(xué)》等專著，豐富調(diào)護(hù)方案的實(shí)用性。五、結(jié)語中