冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期抗血小板治療要點(diǎn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是缺血性心臟病的重要血運(yùn)重建手段，而抗血小板治療在圍術(shù)期需精準(zhǔn)平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)——既要降低橋血管閉塞、心肌梗死等缺血事件，又要避免手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥。以下結(jié)合最新臨床證據(jù)與指南共識(shí)，解析圍術(shù)期抗血小板治療的核心要點(diǎn)。一、術(shù)前抗血小板治療：風(fēng)險(xiǎn)分層與藥物策略（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：缺血與出血的動(dòng)態(tài)平衡術(shù)前需同時(shí)評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（如急性冠脈綜合征（ACS）、冠脈支架植入史、多支血管病變）與出血風(fēng)險(xiǎn)（如PREOP評(píng)分、CRUSADE評(píng)分）。例如，近期（2周內(nèi)）STEMI、藥物洗脫支架（DES）植入后1年內(nèi)擬行CABG者，缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；而既往顱內(nèi)出血、消化道大出血史者，出血風(fēng)險(xiǎn)居前。（二）藥物調(diào)整：基于藥物特性的個(gè)體化方案1.阿司匹林：多數(shù)指南推薦CABG術(shù)前持續(xù)使用（75~100mg/d），除非出血風(fēng)險(xiǎn)極高（如顱內(nèi)出血史、需急診處理的消化道大出血）。原因在于，停用阿司匹林會(huì)增加乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）橋閉塞風(fēng)險(xiǎn)（尤其是術(shù)后1個(gè)月內(nèi)），而缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌梗死、支架血栓）的危害常超過出血風(fēng)險(xiǎn)。2.P2Y??抑制劑：需根據(jù)藥物類型和手術(shù)時(shí)機(jī)調(diào)整：氯吡格雷：術(shù)前5~7天停用，因其血小板抑制作用持續(xù)5~7天（與血小板更新周期相關(guān)）；替格瑞洛：術(shù)前2~3天停用，其可逆性抑制P2Y??受體，血小板功能恢復(fù)更快；普拉格雷：術(shù)前7天停用，活性代謝物半衰期短但血小板抑制持續(xù)約7天。若為急診CABG（如心源性休克、急性支架血栓），可權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后繼續(xù)使用P2Y??抑制劑，但需與外科團(tuán)隊(duì)充分溝通。3.GPⅡb/Ⅲa抑制劑：急診ACS行CABG時(shí)，若術(shù)前使用替羅非班等，需注意其半衰期（約2小時(shí)），可考慮術(shù)中魚精蛋白部分中和或延遲手術(shù)（若病情允許），以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。二、術(shù)中抗血小板治療：監(jiān)測與應(yīng)急處理（一）體外循環(huán)與凝血管理體外循環(huán)會(huì)激活凝血系統(tǒng)并抑制血小板功能，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）和血小板計(jì)數(shù)/功能（如血栓彈力圖（TEG）、VerifyNow）。魚精蛋白中和肝素時(shí)，需警惕過敏反應(yīng)或血小板減少，若出血明顯，可考慮輸注血小板、氨甲環(huán)酸（需權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（二）出血與缺血的平衡決策若術(shù)中出血量大（如縱隔引流>500ml/4h），優(yōu)先止血（如血小板輸注、止血藥物），但需評(píng)估橋血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于IMA橋，因其長期通暢性依賴阿司匹林，若出血可控，可考慮術(shù)中經(jīng)胃管給予阿司匹林（300mg負(fù)荷量），但需謹(jǐn)慎。三、術(shù)后抗血小板治療：重啟時(shí)機(jī)與長期管理（一）重啟時(shí)機(jī)：出血穩(wěn)定為核心阿司匹林：術(shù)后24~72小時(shí)重啟（若出血風(fēng)險(xiǎn)低，如縱隔引流<50ml/8h），或延遲至出血穩(wěn)定后。P2Y??抑制劑：術(shù)后48~72小時(shí)（出血穩(wěn)定后）重啟，優(yōu)先選擇氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mgbid）；普拉格雷因出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎使用。（二）雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的時(shí)長合并ACS或冠脈支架者：DAPT至少12個(gè)月（參考2022年ACC/AHA指南）；單純CABG（無支架、無ACS）者：DAPT6~12個(gè)月后，可過渡為阿司匹林單藥（75~100mg/d）長期維持。（三）特殊合并癥的管理房顫合并CABG：需權(quán)衡口服抗凝藥（OAC）與抗血小板的風(fēng)險(xiǎn)。建議術(shù)后4~6周內(nèi)避免“三聯(lián)抗栓”（OAC+DAPT），優(yōu)先選擇OAC+阿司匹林（或氯吡格雷）；6周后根據(jù)CHA?DS?-VASc（缺血風(fēng)險(xiǎn)）和HAS-BLED（出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分，多學(xué)科決策是否維持雙聯(lián)（OAC+單抗）或單藥OAC。出血并發(fā)癥：如消化道出血，停用P2Y??抑制劑，保留阿司匹林（缺血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)），加用PPI并內(nèi)鏡治療；顱內(nèi)出血?jiǎng)t停用所有抗血小板，待病情穩(wěn)定后（通常4~8周）評(píng)估重啟時(shí)機(jī)。四、特殊人群的個(gè)體化策略（一）老年患者（≥75歲）出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，DAPT時(shí)長可縮短至6個(gè)月，劑量調(diào)整為：阿司匹林75mg/d，替格瑞洛45mgbid（參考PEGASUS-TIMI54研究亞組分析）。（二）慢性腎病（CKD）患者GFR<30ml/min時(shí)，普拉格雷禁用，替格瑞洛和氯吡格雷無需調(diào)整劑量（氯吡格雷經(jīng)肝臟代謝，CKD對(duì)其影響?。惶娓袢鹇遢p中度CKD無需調(diào)整，重度需謹(jǐn)慎監(jiān)測出血）。（三）糖尿病患者缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，DAPT時(shí)長可延長至15~30個(gè)月（參考DAPT研究，糖尿病患者獲益更顯著）。五、質(zhì)量控制：監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)（一）血小板功能監(jiān)測術(shù)前用VerifyNow檢測P2Y??反應(yīng)單元（PRU），PRU>208提示氯吡格雷低反應(yīng)（缺血風(fēng)險(xiǎn)高），可考慮換用替格瑞洛或橋接抗凝（證據(jù)有限）；術(shù)后監(jiān)測血小板抑制率，確保達(dá)到治療窗（如替格瑞洛PRU<120）。（二）事件監(jiān)測與登記建立圍術(shù)期出血/缺血事件登記系統(tǒng)，跟蹤30天、1年的主要不良心腦血管事件（MACCE）和出血事件，通過多學(xué)科病例討論優(yōu)化治療策略。結(jié)語冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期抗血小板治療的核心是個(gè)體化平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者臨床特征（如ACS、支架史、合并癥）、藥物特性及手術(shù)時(shí)機(jī)動(dòng)態(tài)調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作（心內(nèi)科、心外科、麻醉科、藥學(xué)）與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是優(yōu)化預(yù)后的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)（示例，實(shí)際需補(bǔ)充最新指南與研究）：1.2022ACC/AHAGuidelineforCoronaryArteryBypassGraftSurgery2.2023ESCGuidelinesfortheManagementofAcuteCoronarySyndromes