新生兒室消毒隔離工作制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672023）、《醫(yī)院感染管理辦法》《新生兒病房建設(shè)與管理指南（2022版）》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及本院《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》2024修訂版。1.2適用范圍本制度覆蓋產(chǎn)科分娩室、手術(shù)室、新生兒室（含足月兒區(qū)、早產(chǎn)兒區(qū)、隔離病室、配奶室、沐浴室、緩沖間、污物間）及其工作人員、保潔員、維修人員、外來(lái)會(huì)診者、設(shè)備廠商工程師。1.3目標(biāo)值①新生兒室物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；②空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/皿（直徑9cm，暴露15min）；③手衛(wèi)生依從性≥95%，正確率≥98%；④院內(nèi)感染發(fā)生率≤0.3%；⑤多重耐藥菌定植/感染“零”容忍。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任網(wǎng)院感科→科主任→護(hù)士長(zhǎng)→感控護(hù)士→責(zé)任護(hù)士→保潔員，逐級(jí)簽訂《消毒隔離責(zé)任狀》，納入年度績(jī)效考核，權(quán)重占科室績(jī)效30%。2.2崗位清單A.感控護(hù)士：每日抽查6項(xiàng)核心指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2h內(nèi)發(fā)整改單，24h追蹤閉環(huán)。B.責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)所管床位“一床一巾”消毒、母乳儲(chǔ)存、奶瓶終末消毒，填寫(xiě)《新生兒消毒記錄單》。C.保潔員：持證（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境消毒培訓(xùn)合格證》）上崗，每日兩次濕式清掃+一次終末消毒，使用含氯消毒劑濃度由感控護(hù)士每日用余氯比色法檢測(cè)并簽字。2.3外部人員管理設(shè)備維修、影像會(huì)診等外來(lái)人員須提前一天在“院外人員預(yù)約系統(tǒng)”上傳48h內(nèi)核酸、最新疫苗接種記錄，入院時(shí)領(lǐng)取一次性隔離衣、鞋套、帽子，操作結(jié)束后由感控護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督脫卸并拍照存檔。第三章區(qū)域劃分與流程動(dòng)線3.1四區(qū)三通道清潔區(qū)（辦公、值班、母乳解凍）、半清潔區(qū)（緩沖、配奶）、潛在污染區(qū)（沐浴、治療）、污染區(qū)（污物間、隔離病室）。三通道：患者通道、工作人員通道、污物通道，地面用不同顏色環(huán)氧地坪漆標(biāo)識(shí)，寬度≥1.2m，單向不可逆。3.2壓差控制足月兒區(qū)+8Pa、早產(chǎn)兒區(qū)+10Pa、隔離病室5Pa，壓差監(jiān)測(cè)傳感器每15min自動(dòng)記錄，低于設(shè)定值即觸發(fā)短信至后勤值班手機(jī)，30min內(nèi)到場(chǎng)維護(hù)。3.3物品流向清潔物品經(jīng)雙門互鎖傳遞窗進(jìn)入，窗內(nèi)安裝30W紫外線燈，每次開(kāi)啟3min；污染物品裝入黃色醫(yī)療廢物袋，鵝頸結(jié)封口，外貼“新生兒室”紅色標(biāo)識(shí)，經(jīng)污物電梯直送暫存間，稱重記錄，交接人雙簽字。第四章消毒方法與實(shí)施步驟4.1空氣消毒4.1.1層流機(jī)組早產(chǎn)兒區(qū)采用Ⅲ級(jí)層流，風(fēng)機(jī)機(jī)組每周三由設(shè)備科更換初效、中效濾材，高效過(guò)濾器每年一次，更換后做DOP（鄰苯二甲酸二辛酯）掃描檢漏，記錄壓差初阻力、終阻力。4.1.2紫外線循環(huán)風(fēng)每日08:00—10:00、20:00—22:00自動(dòng)開(kāi)啟，強(qiáng)度≥70μW/cm2，每季度用紫外線強(qiáng)度儀抽檢，低于70μW/cm2立即更換燈管。4.1.3終末臭氧患兒出院、轉(zhuǎn)科、死亡或隔離病室終末消毒，使用40mg/m3臭氧密閉消毒2h，后開(kāi)窗通風(fēng)30min，用臭氧殘留檢測(cè)儀≤0.16mg/m3方可開(kāi)放使用。4.2物表消毒4.2.1高頻接觸面暖箱門把手、監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液泵面板、電話聽(tīng)筒，每4h用75%乙醇擦拭，用量以表面濕潤(rùn)不流淌為度，作用1min。4.2.2地面每日07:00、19:00用1000mg/L含氯消毒液濕拖，污染時(shí)（如嘔吐、血液）立即用2000mg/L含氯消毒液覆蓋30min后清除。4.2.3暖箱終末①關(guān)閉電源→②取出床墊、隔板→③用中性洗滌劑去除有機(jī)污跡→④3%過(guò)氧化氫噴灑表面，作用30min→⑤純水擦拭3遍→⑥紫外線近距離照射床墊正反面各30min→⑦采樣培養(yǎng)，合格標(biāo)準(zhǔn)≤5CFU/cm2，不合格重新消毒直至合格。4.3手衛(wèi)生4.3.1洗手池配置每2張暖箱配1個(gè)非手觸式水龍頭，出水溫度38±2℃，配醫(yī)用液體皂、含醇速干手消毒劑（乙醇+正丙醇，醇含量75%±5%）。4.3.2五步時(shí)刻a.接觸患兒前；b.清潔/無(wú)菌操作前；c.接觸患兒后；d.接觸患兒周圍環(huán)境后；e.接觸血液/體液后。4.3.3考核感控護(hù)士每月隨機(jī)跟班20次，使用“WHO手衛(wèi)生觀察表”記錄，依從率<95%即停崗再培訓(xùn)4h，考核合格后方可返崗。4.4醫(yī)療器械4.4.1呼吸機(jī)回路一次性使用，每72h更換，污染隨時(shí)更換；呼出端過(guò)濾器每24h更換，冷凝水收集瓶?jī)?nèi)加2000mg/L含氯消毒液，比例1:1，傾倒時(shí)戴雙層手套。4.4.2喉鏡使用后立即用酶液紗布擦凈血跡→流動(dòng)水沖洗→2%戊二醛浸泡10h→無(wú)菌水沖洗3遍→獨(dú)立包裝低溫等離子滅菌→生物監(jiān)測(cè)（枯草芽孢）每周一次，陰性方可使用。4.5織物4.5.1分類收集患兒衣物、床單、包被置橘紅色水溶性袋，鵝頸結(jié)扎，袋外貼“新生兒”標(biāo)簽；感染織物用雙層袋。4.5.2洗滌路徑新生兒專用洗衣機(jī)，80℃10min+含氯消毒洗滌劑（有效氯200mg/L）主洗30min→烘干90℃30min→折疊區(qū)與污染區(qū)物理隔斷，正壓通風(fēng)。第五章隔離措施5.1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A.接觸隔離：多重耐藥菌（MRSA、CRE、VRE、CRAB）定植/感染；B.空氣隔離：開(kāi)放性肺結(jié)核、水痘；C.飛沫隔離：百日咳、流感、RSV。5.2隔離病室設(shè)置單間面積≥12m2，獨(dú)立衛(wèi)浴、感應(yīng)龍頭、專用治療車、專用聽(tīng)診器（標(biāo)識(shí)紅色），門口掛“接觸隔離”藍(lán)色牌，配速干手消毒劑、一次性隔離衣、手套、鞋套。5.3人員進(jìn)出流程①手衛(wèi)生→②戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子→③穿隔離衣→④戴手套→⑤入室；出室流程：①脫手套→②手衛(wèi)生→③脫隔離衣→④手衛(wèi)生→⑤摘帽子、口罩→⑥手衛(wèi)生。每一步均在鏡子前自檢，感控護(hù)士隨機(jī)錄像抽查，違規(guī)一次扣績(jī)效200元。5.4共用設(shè)備管理體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓袖帶專床專用，用75%乙醇擦拭或含氯1000mg/L浸泡30min；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵非一次性外殼用2000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min后再用清水擦拭。第六章母乳與配奶消毒6.1接收母乳庫(kù)工作人員戴一次性PE手套，將母乳按采集日期“左進(jìn)右出”放入4℃專用冰箱，溫度每2h自動(dòng)記錄，允許波動(dòng)2℃。6.2巴氏消毒62.5℃恒溫水浴30min，后速冷至4℃，30min內(nèi)使用；每批次留樣50ml20℃保存48h，出現(xiàn)腹瀉病例立即送檢。6.3配方奶使用75℃熱水沖調(diào)，冷卻至40℃不超過(guò)30min；未用完奶液≥2h丟棄；配奶室每日終末紫外線照射60min，每周一次空氣培養(yǎng)≤4CFU/皿。第七章醫(yī)療廢物與污水7.1分類損傷性廢物置銳器盒，3/4滿封口；感染性廢物黃色袋；藥物性廢物置紅色袋；放射性廢物按《放射性廢物管理?xiàng)l例》單獨(dú)收集。7.2稱重使用藍(lán)牙電子秤，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”，產(chǎn)廢科室、運(yùn)送人、暫存間接收人三方掃碼確認(rèn)，杜絕人工簽字遺漏。7.3污水新生兒室專用污水管道經(jīng)預(yù)消毒池（次氯酸鈉，有效氯40mg/L，接觸1.5h）后排入醫(yī)院污水處理站，總余氯6.5mg/L，每日由第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)取樣，糞大腸菌群≤500MPN/L。第八章監(jiān)測(cè)與反饋8.1環(huán)境監(jiān)測(cè)每月第一周周一進(jìn)行，采樣點(diǎn)：暖箱內(nèi)壁、治療臺(tái)面、門把手、母乳冰箱把手、空氣（5點(diǎn)布皿法），超標(biāo)（>5CFU/cm2或>4CFU/皿）立即啟動(dòng)“回溯整改復(fù)測(cè)”流程，48h內(nèi)復(fù)測(cè)合格。8.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）進(jìn)行前瞻監(jiān)測(cè)，感控護(hù)士每日查房收集數(shù)據(jù)，每周二向科主任匯報(bào)，感染率>1‰啟動(dòng)PDCA改進(jìn)。8.3信息系統(tǒng)使用“院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”，對(duì)接LIS、HIS、手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)，自動(dòng)生成圖表，紅色預(yù)警彈窗，科主任手機(jī)端查看，整改措施需在24h內(nèi)上傳照片及文字說(shuō)明，否則系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)分管院長(zhǎng)。第九章培訓(xùn)與考核9.1崗前培訓(xùn)新入職人員（含保潔、保安）須完成8學(xué)時(shí)理論與4學(xué)時(shí)操作，考核≥90分方可上崗；不合格補(bǔ)考一次，仍不合格調(diào)離崗位。9.2在職培訓(xùn)每季度一次“情景模擬+OSCE”考核：隨機(jī)抽取“疑似腹瀉暴發(fā)”場(chǎng)景，團(tuán)隊(duì)需在30min內(nèi)完成報(bào)告、采樣、隔離、終末消毒、信息上報(bào)，評(píng)分≥85分視為合格。9.3培訓(xùn)檔案使用“醫(yī)教培訓(xùn)管理系統(tǒng)”，自動(dòng)記錄學(xué)時(shí)、成績(jī)、簽到照片，數(shù)據(jù)保存≥3年，隨時(shí)接受衛(wèi)生監(jiān)督所檢查。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1疑似院感暴發(fā)①臨床醫(yī)生立即上報(bào)科主任、感控科→②30min內(nèi)院感科到場(chǎng)核實(shí)→③2h內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)采樣（患兒、環(huán)境、手、母乳、設(shè)備）→④4h內(nèi)召開(kāi)MDT（感染、新生兒、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤）→⑤24h內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告，48h內(nèi)完成處置。10.2消毒失敗環(huán)境復(fù)測(cè)仍超標(biāo)→啟動(dòng)“強(qiáng)化消毒”：a.更換消毒因子（過(guò)氧化氫霧化+紫外線）；b.封閉病室24h；c.對(duì)保潔員、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行再培訓(xùn)；d.院感科向院長(zhǎng)提交書(shū)面說(shuō)明。10.3職業(yè)暴露①立即擠壓→②流動(dòng)水沖洗5min→③75%乙醇/碘伏消毒→④30min內(nèi)到感染性疾病科評(píng)估→⑤2h內(nèi)抽血基線→⑥24h內(nèi)預(yù)防用藥（根據(jù)病原學(xué)）→⑦3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，結(jié)果錄入“職業(yè)暴露追蹤表”。第十一章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)11.1質(zhì)量指標(biāo)每月統(tǒng)計(jì)10項(xiàng)核心指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率、環(huán)境合格率、消毒劑量合格率、醫(yī)療廢物分類正確率、銳器盒更換及時(shí)率、母乳留樣合格率、無(wú)菌物品合格率、職業(yè)暴露例次、感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率。11.2品管圈科室成立“守護(hù)圈”，主題“降低新生兒暖箱表面菌落數(shù)”，使用PDCA循環(huán)，2023年7—12月將合格率從92.3%提升至99.1%，獲醫(yī)院品管圈大賽一等獎(jiǎng)。11.3外部審核每年接受省衛(wèi)健委“醫(yī)院感染專項(xiàng)督查”，2023年得分97.8分（全省第一），督查反饋“消毒隔離制度執(zhí)行嚴(yán)謹(jǐn)，記錄完整，可推廣”。第十二章記錄與歸檔12.1記錄清單《新生兒消毒記錄單》《暖箱終末消毒核查表》《母乳巴氏消毒記錄》《環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)報(bào)告》《職業(yè)暴露登記表》《醫(yī)療廢物交接單》共6類，統(tǒng)一使用“感控電子記錄系統(tǒng)”，不可隨意修改，任何更