導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672024）《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2023版）》《經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）管理規(guī)范》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》及本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。1.2適用范圍本院導(dǎo)管室（含DSA室、心導(dǎo)管室、神經(jīng)介入室、外周血管介入室、急診導(dǎo)管間）所有工作人員、患者、保潔員、設(shè)備維護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生及臨時(shí)進(jìn)入人員。1.3管理目標(biāo)導(dǎo)管室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率≤0.3‰，導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率≤0.1‰，手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率≤0.2%，年度零暴發(fā)事件。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)管理架構(gòu)2.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)：院長任主任委員，每季度聽取導(dǎo)管室感染監(jiān)測(cè)匯報(bào)，對(duì)暴發(fā)事件啟動(dòng)問責(zé)。2.1.2導(dǎo)管室感染管理小組：由導(dǎo)管室主任、護(hù)士長、院感專職人員、技師長、麻醉組長、保潔主管6人組成，每月25日例會(huì)，形成《導(dǎo)管室院感月報(bào)》。2.1.3崗位責(zé)任人：每臺(tái)手術(shù)確定“感控三責(zé)任人”——主刀醫(yī)師（第一責(zé)任人）、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士，手術(shù)安全核查表“感染防控”欄需三人聯(lián)簽。2.2職責(zé)清單（節(jié)選）主刀醫(yī)師：術(shù)前0.5–1h內(nèi)完成抗菌藥物預(yù)防給藥，術(shù)中無菌操作第一責(zé)任人，術(shù)后24h內(nèi)填寫《導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。洗手護(hù)士：提前30min啟動(dòng)層流自檢，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)無菌包破損立即啟動(dòng)“無菌物品緊急更換SOP”，5min內(nèi)完成更換并填寫《事件追蹤表》。院感專職人員：每周二、四現(xiàn)場(chǎng)督查，使用“導(dǎo)管室感控移動(dòng)APP”掃碼記錄，發(fā)現(xiàn)問題30min內(nèi)推送責(zé)任人，整改時(shí)限≤24h。第三章建筑布局與流程3.1分區(qū)限制區(qū)（實(shí)際手術(shù)間）、半限制區(qū)（刷手區(qū)、無菌物品間、耗材預(yù)處理間）、非限制區(qū)（更衣、辦公、污物暫存）。三區(qū)之間設(shè)60cm寬物理門禁，刷卡進(jìn)入，權(quán)限每季度由信息科復(fù)核。3.2動(dòng)線患者動(dòng)線：專用對(duì)接電梯→術(shù)前準(zhǔn)備間→導(dǎo)管間→術(shù)后恢復(fù)間→返回病房；污物動(dòng)線：導(dǎo)管間→污物走道→污梯→醫(yī)療廢物暫存間；潔凈物品動(dòng)線：消毒供應(yīng)中心→專用潔梯→無菌物品間→導(dǎo)管間。三條動(dòng)線交叉角度≥45°，每日06:30由保潔主管用熒光標(biāo)記法檢查，發(fā)現(xiàn)交叉立即上報(bào)。3.3環(huán)境指標(biāo)溫度20–24℃，相對(duì)濕度40%–60%，換氣次數(shù)≥15次/h，新風(fēng)量≥3次/h，靜壓差限制區(qū)對(duì)相鄰最低壓差≥5Pa。數(shù)據(jù)接入樓宇自控系統(tǒng)（BAS），超標(biāo)10min內(nèi)短信推送導(dǎo)管室主任及后勤保障部值班工程師。第四章人員管理4.1準(zhǔn)入4.1.1新入職人員須完成《導(dǎo)管室感染防控elearning》20學(xué)時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)模擬4學(xué)時(shí)，考核≥90分方可準(zhǔn)入；進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生須額外簽署《外來人員感控知情書》。4.1.2每年3月、9月組織“無菌技術(shù)操作復(fù)訓(xùn)”，使用3M培養(yǎng)基fingertip法采樣，菌落數(shù)≤5CFU/手，不合格者離崗再培訓(xùn)。4.2健康監(jiān)測(cè)建立“導(dǎo)管室工作人員健康臺(tái)賬”，乙肝、丙肝、梅毒、HIV基線篩查陰性；若發(fā)生血源性暴露，30min內(nèi)到急診醫(yī)學(xué)科啟動(dòng)PEP，院感科2h內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.3行為管控手術(shù)間內(nèi)禁止佩戴手表、戒指、耳釘；長發(fā)須完全包入一次性圓帽；手術(shù)衣須為“加強(qiáng)型”一次性產(chǎn)品，阻菌率≥98%。違反者按《員工行為規(guī)范》扣2分/次，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。第五章無菌技術(shù)操作細(xì)則5.1手衛(wèi)生5.1.1洗手設(shè)施：每個(gè)刷手池配0.1%氯己定+70%乙醇復(fù)合洗手液，感應(yīng)式出液，每次出液量2ml；配70%乙醇皮膚消毒液，按壓一次3ml。5.1.2五步時(shí)刻：進(jìn)入導(dǎo)管間前、接觸患者前、穿刺前、接觸患者后、接觸環(huán)境后。院感巡查使用“手衛(wèi)生依從性AI攝像頭”自動(dòng)識(shí)別，依從率目標(biāo)≥95%。5.2最大無菌屏障置管操作須“三件套”：帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套外加蓋18洞巾；置管人員≥2人，其中1人專責(zé)傳遞無菌物品，禁止跨越無菌區(qū)。5.3穿刺部位消毒5.3.1首選2%氯己定乙醇溶液，消毒半徑≥15cm，以穿刺點(diǎn)為中心，摩擦30s，自然干燥30s；若患者對(duì)氯己定過敏，改用5%碘伏，作用時(shí)間1.5min。5.3.2消毒后若再次觸碰，須重新消毒并記錄原因于《穿刺質(zhì)控單》。第六章導(dǎo)管與耗材管理6.1準(zhǔn)入制度所有血管內(nèi)導(dǎo)管須具備“三證”：醫(yī)療器械注冊(cè)證、衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告、本院耗材準(zhǔn)入批件。新品牌導(dǎo)管引入前須由院感科、采購中心、導(dǎo)管室三方進(jìn)行“感染風(fēng)險(xiǎn)FMEA”評(píng)估，得分≥8分方可試用。6.2儲(chǔ)存一次性無菌導(dǎo)管存放架距地≥20cm，距墻≥5cm，室溫18–22℃，相對(duì)濕度<60%，每月第1個(gè)工作日由庫管員進(jìn)行“有效期滾動(dòng)盤點(diǎn)”，近3個(gè)月到期物品貼黃色警示標(biāo)。6.3使用6.3.1導(dǎo)管打開前雙人核對(duì)失效期、包裝完整性、滅菌指示卡；若發(fā)現(xiàn)濕包、破損，立即拍照上傳“SPD不良事件系統(tǒng)”，30min內(nèi)更換。6.3.2置管時(shí)遵循“最少觸碰”原則，導(dǎo)管芯一旦拔出禁止再次回送；導(dǎo)絲使用后立即放入“銳器盒”，禁止二次使用。第七章消毒與滅菌7.1手術(shù)間終末消毒7.1.1每日最后一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，使用5000mg/L過氧乙酸噴霧消毒機(jī)，噴霧量20ml/m3，密閉60min后開啟層流自凈30min。7.1.2每周三夜間進(jìn)行“紫外線+臭氧”聯(lián)合強(qiáng)化消毒：紫外線輻照強(qiáng)度≥180μW/cm2，臭氧濃度≥40mg/m3，作用120min，由值班護(hù)士記錄累計(jì)劑量。7.2器械滅菌7.2.1首選壓力蒸汽滅菌，脈動(dòng)真空132℃，4min；對(duì)不耐熱器械采用低溫等離子滅菌，過氧化氫濃度≥6mg/L，滅菌周期55min。7.2.2每批次植入物滅菌須放第五類化學(xué)指示卡+生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌），生物培養(yǎng)陰性后方可發(fā)放；緊急情況下使用“3h快速生物閱讀器”，結(jié)果陰性方可使用，并填寫《緊急放行記錄》。第八章監(jiān)測(cè)與報(bào)告8.1目標(biāo)性監(jiān)測(cè)8.1.1CLABSI：由院感專職人員每日通過“院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”抓取檢驗(yàn)科血培養(yǎng)結(jié)果，若術(shù)后48h內(nèi)血培養(yǎng)陽性且為皮膚共生菌，立即調(diào)閱體溫單、抗菌藥物使用記錄，符合CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)即確認(rèn)。8.1.2環(huán)境表面監(jiān)測(cè)：每月隨機(jī)抽取5間導(dǎo)管間，使用RODAC皿（Φ55mm）對(duì)床欄、鉛衣、控制面板進(jìn)行按壓采樣，菌落數(shù)≤5CFU/cm2；若>5CFU，立即啟動(dòng)“強(qiáng)化清潔—復(fù)測(cè)—再評(píng)估”閉環(huán)。8.2暴發(fā)報(bào)告同一手術(shù)間7天內(nèi)出現(xiàn)3例同源感染，即視為疑似暴發(fā)，導(dǎo)管室主任須2h內(nèi)電話報(bào)告院感科，院感科4h內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)，24h內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告，72h內(nèi)提交整改方案。第九章抗菌藥物預(yù)防使用9.1選擇心血管介入：首選頭孢唑啉1–2g（體重≥80kg用2g），術(shù)前30–60min靜滴；對(duì)β內(nèi)酰胺類過敏者改用萬古霉素1g或克林霉素600mg。神經(jīng)介入：若存在MRSA定植史，術(shù)前篩查鼻拭子陽性，改用萬古霉素1g+慶大霉素1.5mg/kg聯(lián)合。9.2追加手術(shù)時(shí)間>3h或失血>1500ml，術(shù)中追加頭孢唑啉1g；萬古霉素半衰期長，無需術(shù)中追加。9.3停藥術(shù)后24h內(nèi)必須停藥，院感科每日08:00通過“抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)”自動(dòng)攔截超24h處方，攔截率100%。第十章職業(yè)暴露與應(yīng)急預(yù)案10.1銳器傷10.1.1現(xiàn)場(chǎng)處理：一擠（傷口近心端擠壓5s）、二沖（流動(dòng)水沖洗5min）、三消毒（0.5%碘伏3min）、四包扎。10.1.2報(bào)告時(shí)限：30min內(nèi)登錄“職業(yè)暴露網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”，填寫《銳器傷登記表》，上傳傷口照片；院感科2h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)啟動(dòng)HIVPEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），72h內(nèi)抽血基線。10.2血源性暴發(fā)若發(fā)生HIV、HBV、HCV疑似職業(yè)感染暴發(fā)（≥2人同源暴露），立即啟動(dòng)《導(dǎo)管室血源性病原體暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》：a)封鎖現(xiàn)場(chǎng)，停止手術(shù)；b)12h內(nèi)完成所有工作人員血樣采集；c)48h內(nèi)由省疾控中心完成基因同源性檢測(cè)；d)7天內(nèi)完成整改報(bào)告并向市衛(wèi)健委上報(bào)。第十一章信息系統(tǒng)支持11.1導(dǎo)管室感控模塊與HIS、LIS、手麻系統(tǒng)、SPD系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)“置管申請(qǐng)—術(shù)中記錄—術(shù)后隨訪—感染監(jiān)測(cè)”閉環(huán)。11.2功能亮點(diǎn)11.2.1置管掃碼：導(dǎo)管包裝條碼與患者腕帶綁定，自動(dòng)記錄型號(hào)、批號(hào)、失效期，一旦感染可秒級(jí)追溯。11.2.2AI預(yù)警：若患者術(shù)后3天體溫>38℃且白細(xì)胞>12×10?/L，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提示“疑似CLABSI”，并推送主管醫(yī)師、院感專職人員。11.3數(shù)據(jù)安全所有數(shù)據(jù)采用“三級(jí)等?！奔用埽贫藗浞荼Ａ?5年，滿足《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》可追溯要求。第十二章培訓(xùn)與考核12.1年度培訓(xùn)計(jì)劃全年52學(xué)時(shí)，其中理論28學(xué)時(shí)、操作16學(xué)時(shí)、應(yīng)急演練8學(xué)時(shí)；培訓(xùn)形式包括線上微課、情景模擬、桌面推演。12.2考核方式12.2.1理論：使用“感控知識(shí)庫”隨機(jī)組卷50題，≥90分合格；12.2.2操作：采用“高仿真SimMan置管模型”，在15min內(nèi)完成“最大無菌屏障+穿刺消毒+導(dǎo)管固定”，由3名考官使用《OSCE評(píng)分表》打分，≥85分合格；12.2.3考核結(jié)果與職稱晉升、績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤，不合格者離崗培訓(xùn)1周，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%。第十三章質(zhì)量改進(jìn)13.1PDCA項(xiàng)目2023年“降低CLABSI發(fā)生率”PDCA項(xiàng)目：Plan——目標(biāo)從0.8‰降至0.3‰；Do——實(shí)施“置管車標(biāo)準(zhǔn)化”：將38項(xiàng)無菌物品定位擺放，使用3D打印模具固定；Check——三個(gè)月后CLABSI發(fā)生率降至0.35‰；Act——將置管車標(biāo)準(zhǔn)寫入新版SOP，并申報(bào)省級(jí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例大賽獲二等獎(jiǎng)。13.2品管圈導(dǎo)管室“零感染圈”2024年主題“提高手衛(wèi)生依從性”，通過“AI攝像頭+即時(shí)語音提醒”干預(yù)，依從率由88%提升至96%，節(jié)省抗菌藥物費(fèi)用12.3萬元/年。第十四章獎(jiǎng)懲與問責(zé)14.1獎(jiǎng)勵(lì)年度無CLABSI且監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)完整，授予“零感染先進(jìn)團(tuán)隊(duì)”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)科室5萬元，其中30%用于個(gè)人績(jī)效。14.2處罰14.2.1未按SOP執(zhí)行造成感染，扣發(fā)直接責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效50%，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)；14.2.2瞞報(bào)、遲報(bào)感染事件，按《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究辦法》給予記過以上處分，情節(jié)嚴(yán)重者移交紀(jì)檢監(jiān)察室