2026年乳腺超聲篩查服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[醫(yī)療機構(gòu)注冊地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]乙方（服務(wù)接受方）：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]（若乙方為機構(gòu)客戶，則填寫：機構(gòu)名稱：[機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[機構(gòu)注冊地址]聯(lián)系人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]聯(lián)系電話：[機構(gòu)聯(lián)系電話]）根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)醫(yī)療管理條例的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方提供的乳腺超聲篩查服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供乳腺超聲篩查服務(wù)。1.2本協(xié)議項下的服務(wù)內(nèi)容為常規(guī)乳腺超聲檢查，用于篩查目的，旨在初步評估乙方乳腺健康狀況。1.3檢查將依據(jù)國家及行業(yè)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程進行，使用甲方配備的符合標(biāo)準(zhǔn)的超聲診斷設(shè)備，由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師進行檢查和初步影像解讀。1.4本協(xié)議約定的服務(wù)為篩查性質(zhì)，檢查結(jié)果主要用于初步判斷或作為后續(xù)診斷的參考。如發(fā)現(xiàn)可疑異常情況，甲方將告知乙方，并建議乙方咨詢?？漆t(yī)師或進行進一步檢查，相關(guān)費用及責(zé)任另行協(xié)商或按甲方相關(guān)規(guī)定處理。第二條服務(wù)費用與支付2.1甲方為乙方提供本協(xié)議約定的乳腺超聲篩查服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。2.2本費用包含檢查費、操作醫(yī)師勞務(wù)費等。如產(chǎn)生其他費用（如報告打印費、影像存儲或傳輸費等），將另行通知乙方并按甲方規(guī)定處理。2.3乙方應(yīng)于檢查開始前向甲方支付全額服務(wù)費用。2.4支付方式：乙方可以選擇以下方式支付服務(wù)費用：（選擇并填寫：□現(xiàn)金□銀行卡□醫(yī)?？ā跎虡I(yè)保險結(jié)算）2.5甲方將根據(jù)乙方選擇的支付方式及國家、地方相關(guān)醫(yī)保和商業(yè)保險政策進行結(jié)算。如適用，乙方需按要求提供必要的社會保險憑證及身份證明文件。醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險報銷部分，甲方將按規(guī)定流程結(jié)算，多退少補款項將按甲方規(guī)定方式退還乙方或用于抵扣未來服務(wù)費用。第三條預(yù)約與就診流程3.1乙方可通過以下方式預(yù)約本次乳腺超聲篩查服務(wù)：（選擇并填寫：□電話預(yù)約□甲方官方網(wǎng)站/APP預(yù)約□現(xiàn)場預(yù)約）3.2乙方應(yīng)至少提前[數(shù)字]天進行預(yù)約。甲方將根據(jù)預(yù)約情況安排檢查時間。3.3乙方應(yīng)按預(yù)約時間準(zhǔn)時到達甲方指定地點（[具體檢查科室或地點]）進行檢查。3.4乙方檢查前應(yīng)遵守甲方告知的準(zhǔn)備要求，如：[根據(jù)實際情況填寫，例如：檢查前[數(shù)字]小時禁食禁水/穿著方便暴露檢查部位的上衣等]。3.5如需變更預(yù)約時間或取消檢查，乙方應(yīng)至少提前[數(shù)字]天以書面或甲方認(rèn)可的方式通知甲方。若乙方無正當(dāng)理由未按時檢查且未提前通知，甲方有權(quán)不予退還已支付的服務(wù)費用。第四條知情同意4.1甲方已向乙方充分告知以下事項：(1)乳腺超聲篩查是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，但存在一定的局限性，如對某些微小病灶（尤其是致密型乳腺）的顯示能力有限，可能存在假陽性或假陰性結(jié)果的可能性。(2)檢查過程通常是無痛的，但可能因壓迫乳房而引起短暫不適。(3)檢查所需時間約為[數(shù)字]分鐘至[數(shù)字]分鐘。(4)檢查結(jié)果由醫(yī)師進行初步解讀，最終診斷需結(jié)合臨床及其他檢查信息。(5)檢查過程中可能存在因操作或設(shè)備原因?qū)е虏贿m或輕微損傷的可能性，甲方將采取必要的預(yù)防措施。(6)如檢查中發(fā)現(xiàn)可疑異常，甲方可能建議進行進一步檢查（如乳腺鉬靶、穿刺活檢等），這些檢查及治療將另行產(chǎn)生費用并簽署相應(yīng)協(xié)議。4.2乙方確認(rèn)已充分理解上述告知內(nèi)容，自愿同意接受甲方提供的乳腺超聲篩查服務(wù)，并保證所提供的個人健康信息及相關(guān)資料真實、準(zhǔn)確。第五條信息隱私與保密5.1甲乙雙方承諾對在履行本協(xié)議過程中獲知的乙方的個人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、健康狀況、檢查結(jié)果等）及甲方的商業(yè)秘密嚴(yán)格保密。5.2甲方將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)個人信息保護和醫(yī)療健康信息保密的法律法規(guī)，僅將獲取的乙方信息用于本協(xié)議約定的乳腺超聲篩查服務(wù)及相關(guān)必要的醫(yī)療管理、科研（如已獲得乙方明確書面同意）等用途，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方（包括乙方的親屬、單位等，除非法律另有規(guī)定或獲得乙方明確授權(quán)）披露。5.3乙方的檢查結(jié)果等醫(yī)療信息將存儲在甲方的電子病歷系統(tǒng)或以其他方式保管，甲方負(fù)責(zé)采取技術(shù)和管理措施保障信息安全。第六條檢查結(jié)果與報告6.1甲方將在檢查完成后[數(shù)字]個工作日內(nèi)完成影像后處理和報告書寫。6.2檢查報告將以[選擇并填寫：□紙質(zhì)版□電子版]形式提供給乙方。6.3甲方將通過[選擇并填寫：□交付乙方自取□郵寄至乙方聯(lián)系地址□發(fā)送至乙方指定郵箱/手機APP]的方式提供報告。6.4乙方有權(quán)獲得檢查報告，并有權(quán)要求甲方指派醫(yī)師進行報告解讀，解讀費用另行約定（如有）。第七條責(zé)任承擔(dān)與風(fēng)險分擔(dān)7.1甲方保證其作為醫(yī)療機構(gòu)具備合法資質(zhì)，從事乳腺超聲篩查服務(wù)的人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。甲方將按照診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，合理注意義務(wù)，因甲方及其醫(yī)務(wù)人員的過錯（如違反操作規(guī)程、疏忽大意、使用不合格設(shè)備等）造成乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.2乙方應(yīng)積極配合檢查，如因乙方不配合檢查、提供虛假健康信息或存在檢查禁忌癥而未被告知等原因，導(dǎo)致檢查結(jié)果誤判或引發(fā)不良后果的，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任或相應(yīng)減輕責(zé)任。7.3乙方理解并確認(rèn)，任何醫(yī)學(xué)檢查（包括超聲篩查）都不能保證百分之百發(fā)現(xiàn)所有病變，也不能完全排除所有風(fēng)險。對于檢查結(jié)果及后續(xù)可能的診斷、治療過程，存在醫(yī)學(xué)上難以預(yù)見和避免的風(fēng)險。7.4雙方同意，因醫(yī)學(xué)診斷本身的局限性和不確定性、醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素導(dǎo)致的結(jié)果或情況，甲方在已盡到合理注意和告知義務(wù)的前提下，不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.5發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議期限與終止8.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立，有效期至乙方完成本次乳腺超聲篩查服務(wù)并甲方將最終報告交付（或發(fā)送）乙方之日止。8.2除本協(xié)議另有約定外，任何一方不得單方面無故終止本協(xié)議。如需提前終止，應(yīng)提前[數(shù)字]天書面通知對方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任（如有）。第九條不可抗力9.1若因地震、臺風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、動亂、政府行為、法律政策重大調(diào)整等不可預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或履行困難的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。9.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[數(shù)字]日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明文件，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。第十條其他條款10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2本協(xié)議的任何修改、變更，均須以書面形式作出，并經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字（或蓋章）后方能生效。10.3本協(xié)議一式[數(shù)字]份，甲方執(zhí)[數(shù)字]份，乙方執(zhí)[數(shù)字]份，具有同等法律效力。10.4雙方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并完全理解本協(xié)議所有條款，并自愿簽署以資信