城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險入院知情同意書尊敬的患者及家屬：感謝您選擇我院接受醫(yī)療服務(wù)。為保障您的合法權(quán)益，確保醫(yī)療行為在合法、合規(guī)、安全、透明的原則下進行，現(xiàn)就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┫嚓P(guān)政策、入院流程、費用結(jié)算、醫(yī)療風(fēng)險、隱私保護、患者權(quán)利與義務(wù)等事項，向您做全面、詳細、通俗的說明。請您在充分理解并自愿的前提下，簽署本知情同意書。若您為未成年人、無民事行為能力人或限制民事行為能力人，由法定監(jiān)護人或授權(quán)代理人閱讀并簽署；若患者本人具備完全民事行為能力，須由患者本人簽署。簽署即視為您已閱讀、理解并同意本知情同意書的全部內(nèi)容。第一章居民醫(yī)保政策與適用范圍1.1參保身份確認(rèn)1.1.1您已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保地經(jīng)辦機構(gòu)為________醫(yī)保中心，個人編號為________________，參保狀態(tài)為“正常繳費”。1.1.2入院時須主動出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、有效身份證件。若因未帶卡、卡面信息錯誤、電子憑證無法掃碼等原因?qū)е挛茨軐崟r聯(lián)網(wǎng)，您需簽署《延遲刷卡申請》，并在出院前完成補刷；否則本次住院費用將無法納入醫(yī)保結(jié)算，須全額自費。1.1.3新生兒、退役士兵、刑滿釋放人員等特殊人群在待遇等待期內(nèi)，僅可報銷政策范圍內(nèi)住院費用的一半，請您提前知曉并準(zhǔn)備自負資金。1.2待遇年度與封頂線1.2.1醫(yī)保待遇年度為自然年度（1月1日至12月31日），跨年度住院以出院日期所在年度為準(zhǔn)。1.2.2基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度封頂線為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入的6倍，大病保險在此基礎(chǔ)上再提高50%，超出部分由商業(yè)補充保險或自費解決。1.2.3連續(xù)參保繳費每滿5年，大病保險報銷比例提高2%，最高提高10%，中斷繳費即重新計算。1.3報銷范圍與負面清單1.3.1政策范圍：住院期間發(fā)生的甲類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施費用全額納入；乙類先自付10%—30%不等；丙類及負面清單項目（如美容整形、不孕不育、工傷、第三方責(zé)任、戒毒、戒煙、疫苗、營養(yǎng)滋補、院外購藥等）醫(yī)保基金不予支付。1.3.2耗材限價：單次住院體內(nèi)植入性耗材實行最高支付限價，超出限價部分自費；非植入性耗材單價超過500元需填寫《高值耗材使用確認(rèn)表》。1.3.3藥品超說明書使用須填寫《藥品超說明書使用備案表》，未經(jīng)備案或備案未通過的，醫(yī)保拒付。第二章入院流程與身份核驗2.1門（急）診醫(yī)生評估確需住院，開具《住院通知單》，您持通知單、醫(yī)?？ā⑸矸葑C至住院處辦理登記。2.2住院處通過醫(yī)保信息平臺進行“人、證、卡”三重比對，比對通過后方可按醫(yī)保登記；比對失敗須至參保地醫(yī)保中心更正信息后再入院。2.3入院24小時內(nèi)完成醫(yī)保登記視為“及時入院”，超過24小時但仍在出院前補登的，視為“延遲登記”，不影響報銷比例；出院后補登的，視為“逾期登記”，醫(yī)?；鹁芨?。2.4外傷患者須填寫《外傷傷情承諾書》，如實說明受傷時間、地點、原因。若存在第三方責(zé)任，須先由責(zé)任方賠付；無法確認(rèn)責(zé)任方的，醫(yī)?？上刃兄Ц叮Ａ糇穬敊?quán)。2.5生育住院須額外提供《生育服務(wù)登記卡》，未登記者按普通住院報銷，降低20%比例。第三章費用構(gòu)成與結(jié)算規(guī)則3.1費用項目分類3.1.1起付線：年度內(nèi)首次住院按醫(yī)院等級收取，一級200元、二級500元、三級900元，二次及以上住院遞減50%。3.1.2報銷比例：政策范圍內(nèi)費用，一級醫(yī)院85%、二級75%、三級65%；大病保險段在基本醫(yī)保支付后，個人自付合規(guī)費用累計超過1.2萬元部分，再報銷60%—75%，不設(shè)封頂線。3.1.3自費項目：凡屬負面清單、超標(biāo)準(zhǔn)床位、特需服務(wù)、院外專家會診、特需護理、VIP病房、電視費、陪護床、伙食費、生活用品等，由患者全額承擔(dān)。3.1.4部分支付項目：乙類藥品、特殊檢查（如PET-CT）、特殊治療（如伽馬刀）先按比例自付，剩余部分再按住院比例報銷。3.2押金與每日清單3.2.1入院時預(yù)繳押金，金額由主管醫(yī)師根據(jù)病種、病情、治療方式測算，押金不足時護士站會提前一日發(fā)出《續(xù)費通知單》，未及時補繳可能導(dǎo)致停藥、延遲手術(shù)。3.2.2每日16:00后推送前一日費用清單至床旁平板，您可實時查詢；對項目或價格有異議，須在24小時內(nèi)提出，逾期視為默認(rèn)。3.2.3出院前一日，醫(yī)保辦進行預(yù)審，生成《醫(yī)保結(jié)算預(yù)覽單》，列明可報金額、自費金額、起付線、先行自付、比例自付、大病保險段，您確認(rèn)無誤后簽字，方可辦理次日出院。3.3多險種銜接3.3.1若您同時參加醫(yī)療救助、民政兜底、工會互助、商業(yè)健康險，出院結(jié)算順序為：基本醫(yī)?！蟛”ｋU→醫(yī)療救助→工會或慈善互助→商業(yè)保險→個人自費。3.3.2醫(yī)院提供“一站式”結(jié)算，您只需支付最后剩余部分；若商業(yè)保險需回參保地手工報銷，醫(yī)院提供分割單與發(fā)票復(fù)印件，并加蓋醫(yī)保專用章。第四章醫(yī)療風(fēng)險與知情選擇4.1診療方案告知4.1.1主管醫(yī)師將在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，并向您說明初步診斷、擬行檢查、治療原則、預(yù)計住院天數(shù)、預(yù)計總費用區(qū)間。4.1.2對需輸血、手術(shù)、麻醉、介入、化療、放療、高價靶向治療、臨床試驗、超說明書用藥、限制級抗生素使用等，須單獨簽署專項知情同意書，并拍照存檔。4.1.3您有權(quán)在任何時候拒絕或要求更改診療方案，但須簽署《拒絕或放棄醫(yī)療聲明》，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險及額外費用；若因此延長住院，醫(yī)保對延長部分按普通比例報銷，不提高標(biāo)準(zhǔn)。4.2手術(shù)分級與權(quán)限4.2.1手術(shù)按風(fēng)險程度分為四級，一級、二級由主治醫(yī)師以上人員主刀；三級、四級須副主任醫(yī)師以上人員主刀，并術(shù)前上報醫(yī)療質(zhì)量與安全辦公室備案。4.2.2術(shù)中如需更換術(shù)式、擴大范圍、改變麻醉方式、使用自費耗材，主刀醫(yī)師將口頭告知家屬，并在《術(shù)中情況告知書》上雙簽字，術(shù)后24小時內(nèi)補錄電子病歷。4.2.3術(shù)中快速病理結(jié)果惡性，需當(dāng)場決定擴大手術(shù)或淋巴結(jié)清掃，您授權(quán)主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)前簽署的《術(shù)中決策委托書》執(zhí)行，不再二次簽字。4.3并發(fā)癥與意外處理4.3.1常見并發(fā)癥如術(shù)后出血、感染、吻合口瘺、麻醉意外、藥物過敏、血栓、心腦血管事件等，發(fā)生率雖已控制在行業(yè)低水平，但仍無法完全避免。4.3.2一旦出現(xiàn)重大并發(fā)癥，醫(yī)院立即啟動多學(xué)科會診（MDT），必要時轉(zhuǎn)入ICU；費用先由醫(yī)保按普通住院比例支付，超出封頂線部分進入大病保險，剩余自費。4.3.3若因并發(fā)癥需二次手術(shù)，醫(yī)院將減免手術(shù)費中的麻醉、手術(shù)操作費，但耗材、藥品、護理、床位仍需正常計費，醫(yī)保按連續(xù)住院一次起付線處理。第五章隱私保護與數(shù)據(jù)使用5.1個人信息范圍5.1.1包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保編號、聯(lián)系方式、家屬信息、病史、檢查檢驗結(jié)果、影像資料、基因數(shù)據(jù)、生物標(biāo)本、經(jīng)濟狀況、保險類型。5.1.2醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)、影像歸檔系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、移動護理終端采集、存儲、傳輸、使用上述信息，所有數(shù)據(jù)采用國密算法加密，服務(wù)器位于院內(nèi)機房，異地容災(zāi)備份。5.2數(shù)據(jù)共享與保密5.2.1除法律法規(guī)規(guī)定或您書面同意外，醫(yī)院不向任何商業(yè)機構(gòu)、保險公司、雇主、媒體披露您的病情。5.2.2教學(xué)、科研如需使用您的影像或病理切片，將做去標(biāo)識化處理，確保無法反向識別；若需可識別數(shù)據(jù)，須另行簽署《科研數(shù)據(jù)使用同意書》。5.2.3公安機關(guān)、檢察院、法院因辦案調(diào)取病歷，須出具《調(diào)取證據(jù)通知書》，經(jīng)醫(yī)院法務(wù)部審核后方可提供，且記錄調(diào)閱日志。5.3電子信息查詢權(quán)5.3.1您可通過“健康云”App、院內(nèi)自助機、微信小程序?qū)崟r查詢檢驗檢查報告、費用明細、醫(yī)囑、護理記錄，查詢?nèi)罩九c您的數(shù)字證書綁定，防止泄露。5.3.2若發(fā)現(xiàn)信息錯誤，可在線提交《數(shù)據(jù)更正申請》，醫(yī)院在2個工作日內(nèi)完成核實并回復(fù)；確屬錄入錯誤，免費更正并補打報告。第六章患者權(quán)利與義務(wù)6.1權(quán)利6.1.1獲得及時、安全、有效、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；6.1.2了解病情、診斷、治療、費用、預(yù)后的權(quán)利；6.1.3選擇或拒絕診療方案、參與臨床決策的權(quán)利；6.1.4要求隱私保護、人格尊嚴(yán)、宗教信仰受尊重的權(quán)利；6.1.5投訴、舉報、申請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法訴訟的權(quán)利；6.1.6獲得醫(yī)療文書復(fù)印、病歷封存、尸檢或解剖委托的權(quán)利。6.2義務(wù)6.2.1如實陳述病史、用藥史、過敏史、家族遺傳史，不隱瞞與診療相關(guān)的信息；6.2.2遵守醫(yī)院規(guī)章制度，維護醫(yī)療秩序，愛護公共財物；6.2.3按時足額繳納醫(yī)療費用，配合醫(yī)保身份核驗；6.2.4不得冒用、偽造、轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證，不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛開發(fā)票；6.2.5出院后按醫(yī)囑復(fù)診、隨訪、用藥，配合健康管理；6.2.6若發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金被欺詐、套取，有義務(wù)向醫(yī)保部門舉報。第七章特殊情況處理7.1跨區(qū)就醫(yī)7.1.1因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)院，須由我院醫(yī)保辦通過異地就醫(yī)平臺辦理“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案”，有效期3個月；未備案的，報銷比例降低20%。7.1.2急診、搶救可先住院后備案，須在入院5個工作日內(nèi)補辦，逾期視為自行轉(zhuǎn)診，降低比例。7.2日間手術(shù)、日間化療7.2.1符合日間病房目錄的病種，24小時內(nèi)完成入院、手術(shù)或化療、出院，按一次住院結(jié)算，起付線減半，報銷比例不變。7.2.2若因并發(fā)癥需延期留觀，超過24小時但不超過48小時，仍按日間病房結(jié)算；超過48小時轉(zhuǎn)為普通住院，起付線按普通住院標(biāo)準(zhǔn)收取，不再減半。7.3中斷繳費與補繳7.3.1若您入院時處于中斷繳費狀態(tài)，醫(yī)院暫按全自費登記，您可在出院前完成補繳并激活待遇，出院結(jié)算時重新按醫(yī)保結(jié)算；出院后補繳的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。7.3.2補繳到賬時間以稅務(wù)系統(tǒng)回傳為準(zhǔn)，節(jié)假日順延，請您提前安排。7.4疫情、自然災(zāi)害等突發(fā)公衛(wèi)事件7.4.1醫(yī)院按政府指令啟動應(yīng)急醫(yī)保政策，確診或疑似傳染病患者的住院費用，由醫(yī)保與財政全額分擔(dān)，您無需支付起付線與比例自付部分。7.4.2若因封控、隔離無法及時辦理出院，延長期內(nèi)床位費、護理費由財政承擔(dān)，治療費仍按醫(yī)保政策結(jié)算。第八章糾紛解決與法律責(zé)任8.1協(xié)商與調(diào)解8.1.1您若對醫(yī)療行為、收費項目、醫(yī)保結(jié)算有異議，可先行與科室醫(yī)患溝通員協(xié)商，協(xié)商不成可向醫(yī)院投訴管理辦公室提出書面投訴，醫(yī)院在5個工作日內(nèi)書面答復(fù)。8.1.2對答復(fù)仍不滿意，可向?qū)俚蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解，調(diào)解免費，期限30日；調(diào)解成功，雙方簽署《調(diào)解協(xié)議書》，可申請司法確認(rèn)，具有強制執(zhí)行力。8.2鑒定與訴訟8.2.1若調(diào)解失敗，您可向?qū)俚蒯t(yī)學(xué)會申請醫(yī)療損害鑒定，鑒定費用先由申請人墊付，最終按責(zé)任比例分擔(dān)。8.2.2對鑒定結(jié)論不服，可在收到結(jié)論15日內(nèi)向上一級醫(yī)學(xué)會申請再次鑒定，再次鑒定為終局結(jié)論。8.2.3您亦可直接向人民法院提起民事訴訟，訴訟時效為3年，自您知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)益受損之日起計算。8.3醫(yī)保違規(guī)責(zé)任8.3.1若您冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)、虛構(gòu)診療、倒賣藥品，醫(yī)保行政部門將責(zé)令退回基金損失，并處2—5倍罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。8.3.2醫(yī)院若違規(guī)收費、分解住院、過度醫(yī)療，醫(yī)保中心將拒付違規(guī)費用，并處違約金；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)協(xié)議。第九章簽署與生效9.1本知情同意書共____頁，包含文字、表格、二維碼，您已逐頁閱讀，醫(yī)護人員已就重點條款進行口頭解釋，您對全部內(nèi)容理解且無異議。9.2簽署方式：患者本人簽字：____________日期：____年__月__日時:__監(jiān)護人/代理人簽字：________與患者關(guān)系：________日期：____年__月__日時:__主診醫(yī)師簽字：_______