心臟淀粉樣變性化療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，男性，56歲，住院號(hào)20250801001，因“活動(dòng)后氣短3個(gè)月，雙下肢水腫1個(gè)月，加重3天”于2025年8月1日入院。職業(yè)為退休教師，文化程度大專(zhuān)，醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保，入院時(shí)由家屬陪同，對(duì)疾病認(rèn)知程度中等，存在一定焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，初始表現(xiàn)為爬3層樓梯后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息5-10分鐘可緩解，未予重視；1個(gè)月前上述癥狀加重，日常行走200米即出現(xiàn)氣短，同時(shí)伴雙下肢對(duì)稱(chēng)性水腫，按壓時(shí)出現(xiàn)2秒回彈，伴乏力、食欲下降（每日進(jìn)食量較前減少約1/3），遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查BNP（腦鈉肽）1800pg/ml，心臟超聲提示“左室壁增厚（15mm），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）42%”，給予“呋塞米20mg口服，每日1次”治療后，水腫稍減輕，但氣短癥狀無(wú)明顯改善。3天前患者受涼后癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)平臥位不能耐受、夜間陣發(fā)性呼吸困難（每晚發(fā)作2-3次，需坐起30分鐘后緩解），雙下肢水腫蔓延至大腿根部，尿量減少至每日800ml左右，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“心功能不全原因待查”收入心內(nèi)科。（三）既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史及家族史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦80mg口服，每日1次”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物及接觸性過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10支，5年前戒煙；偶爾飲酒（每月1-2次，每次飲用啤酒約500ml），無(wú)酗酒史；無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；規(guī)律作息，無(wú)熬夜習(xí)慣。家族史：父親有高血壓病史（65歲確診），母親體??；無(wú)兄弟姐妹，子女均體?。环裾J(rèn)家族性遺傳病、腫瘤病史及類(lèi)似心臟疾病史。（四）入院評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min狀態(tài)下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等（體重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2）；全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，雙下肢皮膚張力增高，呈凹陷性水腫（大腿根部至足踝部），按壓3秒回彈；鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈充盈，未見(jiàn)明顯怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。專(zhuān)科評(píng)估：肺部：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音（范圍約3cm×3cm），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外1.0cm，搏動(dòng)范圍約2.0cm×2.0cm；心率92次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及舒張期雜音；無(wú)心包摩擦音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下2cm可觸及（質(zhì)軟，邊緣光滑，無(wú)壓痛），脾未觸及；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。功能狀態(tài)評(píng)估：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；日常生活能力評(píng)分（ADL）65分（部分依賴(lài)，如穿衣、洗漱需協(xié)助，如廁可獨(dú)立完成）。（五）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）62%，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L（均在正常范圍）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L（正常參考值5-40U/L，輕度升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62U/L（正常參考值8-40U/L，輕度升高），血肌酐（Cr）135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L，輕度升高），血尿素氮（BUN）9.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L，輕度升高），血鉀（K?）3.8mmol/L，血鈉（Na?）132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L，輕度降低），血氯（Cl?）98mmol/L，白蛋白（ALB）32g/L（正常參考值35-50g/L，輕度降低）。心肌標(biāo)志物：肌酸激酶（CK）180U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L，臨界值），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.18ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml，升高），BNP3200pg/ml（正常參考值0-100pg/ml，顯著升高）。免疫相關(guān)檢查：免疫固定電泳提示“單克隆λ輕鏈陽(yáng)性”；血清蛋白電泳：白蛋白58%，α?球蛋白4%，α?球蛋白12%，β球蛋白15%，γ球蛋白11%（γ球蛋白輕度降低）。影像學(xué)檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率95次/分），肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波普遍低平（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯），無(wú)病理性Q波及心律失常。心臟超聲：左室壁彌漫性增厚（室間隔厚度16mm，左室后壁厚度15mm，正常參考值8-11mm），室壁回聲呈“毛玻璃樣”改變；左室舒張末期內(nèi)徑45mm，左室收縮末期內(nèi)徑32mm；EF值38%（正常參考值＞50%，降低）；E/A比值0.8（正常參考值＞1.2，提示左室舒張功能減退）；少量心包積液（深度約5mm，位于左室后壁后方）；各瓣膜形態(tài)正常，二尖瓣少量反流。胸部CT：雙肺下葉輕度淤血，未見(jiàn)明顯炎癥及胸腔積液；縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；心臟增大（心胸比0.56，正常參考值＜0.5）。病理檢查：骨髓穿刺提示“漿細(xì)胞比例8%（正常參考值0.6%-3.5%，升高）”；骨髓活檢：剛果紅染色陽(yáng)性，可見(jiàn)紅色淀粉樣物質(zhì)沉積（偏光顯微鏡下呈蘋(píng)果綠色雙折射），符合“淀粉樣變性”病理改變。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）心輸出量減少與心肌淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致心肌收縮力下降、EF值降低（38%）有關(guān)依據(jù)：患者心率92-95次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速），心音低鈍，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，BNP3200pg/ml，心臟超聲提示EF值38%，伴活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難（NYHA心功能Ⅲ級(jí)）。（二）體液過(guò)多與心功能不全導(dǎo)致水鈉潴留、腎小球?yàn)V過(guò)率降低（Cr135μmol/L）有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫（蔓延至大腿根部），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下2cm可觸及，血鈉132mmol/L（輕度低鈉血癥），尿量減少至每日800ml，胸部CT提示雙肺下葉淤血。（三）氣體交換受損與肺淤血、肺泡通氣功能下降有關(guān)依據(jù)：患者口唇輕度發(fā)紺，呼吸22次/分（增快），SpO?93%（吸氧2L/min狀態(tài)下），雙肺底可聞及濕性啰音，伴平臥位不能耐受、夜間陣發(fā)性呼吸困難。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降（每日進(jìn)食量減少1/3）、心功能不全導(dǎo)致胃腸道淤血、白蛋白降低（32g/L）有關(guān)依據(jù)：患者主訴食欲差，進(jìn)食量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白32g/L（輕度降低）；入院評(píng)估見(jiàn)精神萎靡，ADL評(píng)分65分（部分依賴(lài)）。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定（確診罕見(jiàn)?。?、化療副作用擔(dān)憂、生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)頻繁詢(xún)問(wèn)“這個(gè)病能不能治好”“化療會(huì)不會(huì)很痛苦”，家屬反映患者夜間入睡困難，偶爾出現(xiàn)情緒煩躁；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分68分（中度焦慮）。（六）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與化療藥物（如硼替佐米）抑制骨髓造血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能降低有關(guān)依據(jù)：患者擬行VD方案（硼替佐米+地塞米松）化療，該方案可能導(dǎo)致白細(xì)胞減少；患者目前免疫力中等，住院期間存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢重度水腫、皮膚張力增高、長(zhǎng)期臥床（活動(dòng)受限）有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢水腫（大腿根部至足踝部），皮膚張力高，按壓3秒回彈；日?；顒?dòng)需協(xié)助，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，局部皮膚受壓概率增加。（八）知識(shí)缺乏與對(duì)心臟淀粉樣變性疾病認(rèn)知不足、不了解化療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)詢(xún)問(wèn)“淀粉樣變性是什么病”“化療需要做幾次”，對(duì)利尿劑服用時(shí)間、飲食禁忌等自我護(hù)理知識(shí)掌握欠缺。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至第1周期化療結(jié)束，約21天）心輸出量相關(guān)：心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg，BNP較入院時(shí)下降20%（降至＜2560pg/ml），未發(fā)生急性左心衰竭、惡性心律失常。體液管理相關(guān)：3天內(nèi)雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下（按壓1-2秒回彈），尿量維持在1500-2000ml/d，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，肝肋下觸及范圍縮小至1cm以?xún)?nèi)。氣體交換相關(guān)：SpO?維持在95%以上（吸氧濃度≤3L/min），呼吸頻率降至16-20次/分，雙肺底濕性啰音消失，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作次數(shù)＜1次/周。營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)：每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前80%以上，白蛋白升至33g/L以上，體重維持在64-65kg，無(wú)體重進(jìn)一步下降。心理護(hù)理相關(guān)：SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常），患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)溝通病情，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以?xún)?nèi)，無(wú)情緒煩躁。感染預(yù)防相關(guān)：化療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在≥3×10?/L，病室環(huán)境清潔，患者及家屬掌握感染預(yù)防要點(diǎn)，未發(fā)生呼吸道、泌尿道等部位感染。皮膚護(hù)理相關(guān)：雙下肢皮膚無(wú)發(fā)紅、破損、滲液，未發(fā)生壓瘡或皮膚感染。知識(shí)宣教相關(guān)：患者及家屬能復(fù)述心臟淀粉樣變性病因、化療方案（VD方案藥物及周期），掌握利尿劑服用時(shí)間、低鹽飲食要求（＜3g/d）及異常癥狀（如氣短加重、水腫加?。┑膽?yīng)對(duì)措施。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（整個(gè)6周期化療期間，約126天）心功能維持：EF值穩(wěn)定在38%-45%，BNP維持在＜2000pg/ml，NYHA心功能分級(jí)改善至Ⅱ級(jí)，可耐受日?；顒?dòng)（如行走500米無(wú)氣短）。體液平衡：無(wú)重度水腫復(fù)發(fā)，尿量持續(xù)維持在1500-2500ml/d，無(wú)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定在65-67kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）評(píng)分＜3分（無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分維持在50分以下，患者能以積極心態(tài)配合化療，家屬支持系統(tǒng)完善。安全管理：化療期間無(wú)嚴(yán)重感染（如敗血癥）、壓瘡、藥物不良反應(yīng)（如嚴(yán)重低血壓、出血）等并發(fā)癥。自我管理：患者出院后能規(guī)律服藥、定期復(fù)查（如每2周查血常規(guī)、每月查心臟超聲），出現(xiàn)異常癥狀能及時(shí)就診。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）誘導(dǎo)化療期護(hù)理（第1-2周期，2025年8月3日-9月13日）1.心輸出量監(jiān)測(cè)與維護(hù)生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SpO?），每4小時(shí)記錄1次；每日早晚各測(cè)量1次心率、血壓（非監(jiān)護(hù)時(shí)段），觀察心率變化趨勢(shì)，若心率＞100次/分或＜60次/分、血壓＞145/95mmHg或＜110/70mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第1周期化療第5天，患者心率升至105次/分，伴輕度心悸，遵醫(yī)囑給予“美托洛爾緩釋片12.5mg口服，每日1次”，3天后心率降至88次/分，心悸緩解。心功能評(píng)估：每周復(fù)查1次BNP、cTnI，每2周復(fù)查1次心臟超聲；每日觀察患者氣短、胸悶癥狀變化，記錄活動(dòng)耐量（如能行走的距離、爬樓梯層數(shù)）。第1周期結(jié)束時(shí)，患者BNP降至2400pg/ml，EF值維持38%，可獨(dú)立行走300米無(wú)氣短（NYHA心功能改善至Ⅱ-Ⅲ級(jí)）。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“呋塞米40mg靜脈注射，每12小時(shí)1次”“螺內(nèi)酯20mg口服，每日1次”（利尿劑）、“貝那普利5mg口服，每日1次”（ACEI類(lèi)藥物，改善心肌重構(gòu)），觀察藥物療效及副作用。用藥期間每日監(jiān)測(cè)血鉀（避免低鉀血癥），第1周期第8天，患者血鉀降至3.4mmol/L，遵醫(yī)囑加用“氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次”，2天后血鉀升至3.7mmol/L；同時(shí)觀察貝那普利所致干咳、低血壓等副作用，患者未出現(xiàn)干咳，血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg。2.體液管理出入量記錄：使用專(zhuān)用護(hù)理記錄單，精確記錄每24小時(shí)出入量（入量包括飲水、輸液、飲食含水量，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量），若尿量＜1000ml/d或＞2500ml/d，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第1周期第3天，患者尿量?jī)H900ml/d，遵醫(yī)囑將呋塞米劑量增至60mg靜脈注射，每12小時(shí)1次，次日尿量升至1600ml/d。體重與水腫監(jiān)測(cè)：每日早餐前（空腹、穿同規(guī)格衣物）測(cè)量體重，記錄變化；每日觀察雙下肢水腫范圍、按壓回彈時(shí)間，使用軟尺測(cè)量膝下10cm處腿圍（左右側(cè)對(duì)比）。入院時(shí)患者雙下肢膝下10cm腿圍左側(cè)42cm、右側(cè)41cm，第1周期結(jié)束時(shí)降至左側(cè)38cm、右側(cè)37cm，水腫范圍縮小至膝關(guān)節(jié)以下。飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，制定低鹽飲食計(jì)劃（每日鹽攝入量＜3g），避免腌制食品（如咸菜、臘肉）、加工食品（如罐頭、香腸）；指導(dǎo)患者每日飲水控制在1500ml左右（根據(jù)尿量調(diào)整），避免一次性大量飲水。責(zé)任護(hù)士每日查看患者飲食情況，發(fā)現(xiàn)患者因口味清淡食欲差，建議家屬制作清蒸魚(yú)、冬瓜湯等低鹽易消化食物，患者進(jìn)食量逐漸恢復(fù)。3.氣體交換改善氧療護(hù)理：根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，SpO?＜93%時(shí)給予2-3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，SpO?＞95%時(shí)可暫停吸氧（避免氧中毒）；每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，防止鼻腔黏膜干燥出血?；颊呷朐呵?天需持續(xù)吸氧，第4天后可間斷吸氧（夜間吸氧，白天暫停），SpO?維持在95%-98%。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位（床頭抬高30°-45°），減輕肺部淤血；夜間睡眠時(shí)可抬高床頭15°-20°，減少夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。第1周期第2天，患者夜間仍發(fā)作1次呼吸困難，遵醫(yī)囑將床頭抬高至30°，后續(xù)未再發(fā)作。呼吸道護(hù)理：每日協(xié)助患者翻身、拍背（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)有效咳嗽咳痰（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次）；若痰液黏稠，給予生理鹽水霧化吸入（每日2次，每次15分鐘），促進(jìn)痰液排出?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)痰液潴留，雙肺底濕性啰音于第10天消失。4.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周使用NRS2002量表評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)評(píng)分為3分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），第1周期結(jié)束時(shí)降至2分（無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）；每日評(píng)估患者食欲（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，0-10分，0分為無(wú)食欲，10分為食欲正常），入院時(shí)評(píng)分為3分，第1周后升至6分。飲食干預(yù)：根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，給予高蛋白（每日1.2-1.5g/kg，約78-98g/d，如雞蛋、牛奶、瘦肉）、高熱量（每日25-30kcal/kg，約1625-1950kcal/d）飲食；若進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）500ml口服，每日1次”（第1周期第5-10天），補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第1周期結(jié)束時(shí)，患者白蛋白升至33.5g/L，體重維持在64.5kg。化療相關(guān)胃腸道反應(yīng)護(hù)理：第1周期化療第1天（使用硼替佐米后），患者出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予“昂丹司瓊8mg靜脈注射，每日1次”，同時(shí)指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6餐），避免油膩、辛辣食物，惡心癥狀2天后緩解；化療期間未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。5.心理護(hù)理溝通與宣教：入院后第1天，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行1對(duì)1溝通，使用通俗語(yǔ)言講解心臟淀粉樣變性的病因（漿細(xì)胞異常分泌輕鏈，沉積于心?。?、化療方案（VD方案，每21天1周期，共6周期，硼替佐米可抑制漿細(xì)胞活性），展示同類(lèi)患者治療成功案例（隱去隱私信息），減輕患者對(duì)疾病的恐懼；每周與患者溝通2次，了解其心理狀態(tài)，解答疑問(wèn)（如“化療會(huì)不會(huì)掉頭發(fā)”，告知硼替佐米脫發(fā)發(fā)生率低）。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助記錄出入量、督促服藥），給予情感支持；組織家屬參加“心臟淀粉樣變性患者家屬座談會(huì)”，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)家屬信心。心理干預(yù)：患者入院時(shí)SAS評(píng)分68分，遵醫(yī)囑請(qǐng)心理科會(huì)診，給予“放松訓(xùn)練”指導(dǎo)（每日睡前聽(tīng)舒緩音樂(lè)15分鐘，配合深呼吸練習(xí)），第2周后SAS評(píng)分降至48分（正常范圍），夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，情緒穩(wěn)定。6.感染預(yù)防病室管理：保持病室清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物體表面（每日2次）；限制探視人員（每次不超過(guò)2人，探視時(shí)間＜30分鐘），避免感冒、發(fā)熱人員探視。血常規(guī)監(jiān)測(cè)：化療期間每3天復(fù)查1次血常規(guī)，第1周期第14天，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.8×10?/L，遵醫(yī)囑給予“重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次”，連續(xù)3天，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至5.2×10?/L，未發(fā)生感染。個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤洗手（使用七步洗手法，飯前便后、接觸公共物品后必洗），保持口腔清潔（每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷），避免搔抓皮膚（尤其水腫部位）；每周修剪指甲1次，防止指甲過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致皮膚破損。7.皮膚護(hù)理水腫部位護(hù)理：雙下肢水腫部位避免受壓，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免過(guò)緊襪子；每日用溫水擦拭雙下肢（水溫38-40℃，避免過(guò)熱），保持皮膚清潔干燥；使用“軟枕抬高雙下肢”（抬高15°-20°，高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，每日2-3次，每次30分鐘。壓瘡預(yù)防：患者活動(dòng)受限，使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至30-40mmHg），每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位；每日檢查皮膚情況（尤其骶尾部、足跟等受壓部位），觀察有無(wú)發(fā)紅、破損，第1-2周期化療期間未發(fā)生壓瘡。8.知識(shí)宣教疾病與化療知識(shí)：制作“心臟淀粉樣變性化療護(hù)理手冊(cè)”，發(fā)放給患者及家屬，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、化療藥物副作用及應(yīng)對(duì)措施（如硼替佐米可能引起周?chē)窠?jīng)病變，若出現(xiàn)手腳麻木需及時(shí)告知醫(yī)生）；每周組織1次“健康講座”，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士講解化療期間注意事項(xiàng)，采用提問(wèn)互動(dòng)形式鞏固知識(shí)（如“出現(xiàn)什么情況需要及時(shí)就診”，患者能答出“氣短加重、水腫加劇、發(fā)熱”）。用藥指導(dǎo)：制作“服藥時(shí)間表”，標(biāo)注藥物名稱(chēng)、劑量、服用時(shí)間（如呋塞米8:00、20:00靜脈注射，螺內(nèi)酯8:00口服），指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別藥物，避免漏服、錯(cuò)服；告知藥物副作用（如利尿劑可能導(dǎo)致低鉀，需多吃香蕉、橙子等含鉀食物）。出院準(zhǔn)備：第1周期化療結(jié)束（8月24日）患者出院前，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①居家護(hù)理（繼續(xù)低鹽飲食，每日測(cè)量體重、尿量，記錄變化）；②復(fù)查計(jì)劃（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、生化，2周復(fù)查BNP、心臟超聲）；③緊急情況處理（如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、高熱，立即撥打急救電話）。（二）鞏固化療期護(hù)理（第3-6周期，2025年9月14日-12月19日）1.心功能持續(xù)維護(hù)藥物調(diào)整護(hù)理：第3周期化療開(kāi)始時(shí)，患者BNP降至1900pg/ml，EF值升至40%，遵醫(yī)囑將貝那普利劑量增至10mg口服，每日1次，密切觀察血壓變化（避免低血壓），患者血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg，未出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀；利尿劑逐漸減量（呋塞米改為20mg口服，每日2次），尿量維持在1800-2000ml/d?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)心功能改善情況，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)患者從“室內(nèi)散步（每日10-15分鐘）”開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到“室外散步（每日20-30分鐘，分2次進(jìn)行）”，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬樓梯）；第4周期后，患者可獨(dú)立行走500米無(wú)氣短，NYHA心功能分級(jí)穩(wěn)定在Ⅱ級(jí)。2.營(yíng)養(yǎng)與心理持續(xù)支持營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化：第3周期后，患者食欲恢復(fù)正常（視覺(jué)模擬評(píng)分8分），停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，繼續(xù)給予高蛋白、高熱量飲食；定期監(jiān)測(cè)白蛋白（每2周1次），維持在35-36g/L，體重升至66kg，NRS2002評(píng)分＜3分。心理狀態(tài)鞏固：患者對(duì)治療信心增強(qiáng)，主動(dòng)參與“心臟淀粉樣變性患者互助小組”，分享治療經(jīng)驗(yàn)；SAS評(píng)分維持在40-45分，無(wú)焦慮復(fù)發(fā)；家屬對(duì)護(hù)理的滿意度（采用滿意度調(diào)查表）達(dá)98%。3.長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防感染預(yù)防強(qiáng)化：第4周期化療第12天，患者出現(xiàn)輕度咽痛（體溫37.8℃），血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×10?/L，立即給予“生理鹽水漱口，每日4次”“口服頭孢呋辛酯0.25g，每日2次”（遵醫(yī)囑），3天后咽痛緩解，體溫恢復(fù)正常；后續(xù)化療期間加強(qiáng)口腔護(hù)理（使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次），未再發(fā)生感染。周?chē)窠?jīng)病變監(jiān)測(cè)：第5周期化療后，患者出現(xiàn)輕度手腳麻木（雙側(cè)手指、腳趾），遵醫(yī)囑給予“甲鈷胺0.5mg口服，每日3次”，指導(dǎo)患者避免接觸過(guò)冷、過(guò)熱物品（防止?fàn)C傷、凍傷），麻木癥狀逐漸減輕，未影響日常生活。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)心功能管理及時(shí)有效：早期識(shí)別患者心輸出量減少的高危因素（EF值38%、BNP顯著升高），通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)調(diào)整利尿劑及ACEI類(lèi)藥物劑量，未發(fā)生急性左心衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥；第6周期化療結(jié)束時(shí)，患者EF值升至42%，BNP降至1500pg/ml，心功能明顯改善。體液管理精細(xì)化：采用“出入量精確記錄+每日體重監(jiān)測(cè)+腿圍測(cè)量”的綜合管理方式，及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量，有效控制水腫，患者住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥），水腫復(fù)發(fā)率為0。感染預(yù)防措施到位：化療期間嚴(yán)格執(zhí)行病室管理、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)，及時(shí)處理白細(xì)胞減少（給予粒細(xì)胞集落刺激因子），整個(gè)化療周期僅發(fā)生1次輕度上呼吸道感染，經(jīng)治療后快速緩解，無(wú)嚴(yán)重感染（如敗血癥）發(fā)生。心理護(hù)理與知識(shí)宣教結(jié)合：通過(guò)“個(gè)性化溝通+家屬支持+互助小組”的心理干預(yù)模式，配合圖文并茂的宣教手冊(cè)，患者焦慮情緒明顯緩解，疾病認(rèn)知率（能復(fù)述疾病病因、化療方案）達(dá)95%，自我護(hù)理能力顯著提升。（二）護(hù)理過(guò)程不足營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整滯后：第1周期化療初期，患者因食欲下降導(dǎo)致進(jìn)食量不足，雖及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，但未提前與營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（如化療前即評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)），導(dǎo)致患者入院后第1