第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)院感染控制應(yīng)急預(yù)案一、總則1、適用范圍本預(yù)案針對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染控制事件，涵蓋突發(fā)性傳染病暴發(fā)、耐藥菌傳播、醫(yī)療器械污染等可能引發(fā)院內(nèi)感染的風(fēng)險場景。適用范圍包括但不限于門診部、住院部、手術(shù)室、檢驗科等核心科室，以及消毒供應(yīng)中心、保潔服務(wù)等支持性部門。以某三甲醫(yī)院2021年數(shù)據(jù)為例，全年記錄院內(nèi)感染事件12起，其中6起與手衛(wèi)生依從性不足直接相關(guān)，凸顯了本預(yù)案的必要性。預(yù)案旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化流程，將感染傳播指數(shù)控制在1以下，確?；颊甙踩?、響應(yīng)分級根據(jù)感染事件的發(fā)展態(tài)勢，設(shè)定三級響應(yīng)機制。一級響應(yīng)適用于群體性感染事件，如麻疹或埃博拉疑似病例，此時單日新增感染人數(shù)超過10例，或出現(xiàn)3例以上同源感染，需立即啟動全市級應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。二級響應(yīng)適用于局部暴發(fā)，比如某科室48小時內(nèi)感染人數(shù)超過3%，或耐藥菌（如NDM1大腸桿菌）傳播至2個以上科室，此時需隔離病區(qū)并暫停高風(fēng)險診療活動。三級響應(yīng)針對散發(fā)病例，如單例萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌感染，僅需加強科室內(nèi)部管控。分級原則以感染指數(shù)和R0值（傳染數(shù)）為量化依據(jù)，當(dāng)R0超過1.5時，自動觸發(fā)上一級響應(yīng)。某醫(yī)院在2022年通過動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌傳播的R0值突破1.2后，提前48小時完成隔離病房準(zhǔn)備，避免了疫情蔓延。二、應(yīng)急組織機構(gòu)及職責(zé)1、組織形式及構(gòu)成單位成立醫(yī)院感染控制應(yīng)急指揮部，由院長擔(dān)任總指揮，分管副院長擔(dān)任副總指揮，下設(shè)醫(yī)務(wù)部、護理部、感控科、院感專家組、后勤保障組、宣傳聯(lián)絡(luò)組。感控科為常設(shè)執(zhí)行單位，負責(zé)日常監(jiān)測與預(yù)警。以某次耐藥菌暴發(fā)為例，指揮部通過扁平化管理，能在2小時內(nèi)集結(jié)包括臨床科室主任、微生物實驗室主任在內(nèi)的核心成員，形成“日管控、周研判、月復(fù)盤”的響應(yīng)閉環(huán)。2、工作小組構(gòu)成及職責(zé)（1）院感專家組構(gòu)成：由感染病學(xué)、微生物學(xué)、臨床藥學(xué)專家組成，定期更新成員名單。職責(zé)：制定隔離方案時需考慮生物安全柜使用率低于30%的科室，通過藥敏試驗數(shù)據(jù)指導(dǎo)抗感染策略，某次VRE感染中，通過基因測序鎖定傳播鏈，縮短了處置時間72小時。（2）臨床處置組構(gòu)成：各科室主任、護士長及感控專員。職責(zé)：接到二級響應(yīng)時，需在30分鐘內(nèi)完成接觸者追蹤，如ICU需暫停非必要會診。某科室通過動態(tài)調(diào)整陪護人員比例，使陪護感染率從1.2%降至0.3%。（3）檢測監(jiān)測組構(gòu)成：檢驗科、消毒供應(yīng)中心骨干。職責(zé)：建立痰液、血液樣本24小時檢測通道，對采樣人員采取“三重防護”，某次MRSA篩查中，通過實時熒光定量PCR技術(shù)將樣本處理周期從6小時壓縮至3小時。（4）后勤保障組構(gòu)成：設(shè)備科、藥劑科、信息科。職責(zé)：儲備至少3個月用量的防護物資，信息系統(tǒng)需具備病例自動預(yù)警功能。某次防護服短缺時，通過動態(tài)調(diào)配使臨床需求滿足率維持在95%以上。（5）宣傳聯(lián)絡(luò)組構(gòu)成：醫(yī)務(wù)部、院辦、各科室聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：制定分眾傳播計劃，對員工實施分層培訓(xùn)。某次政策宣講中，通過H5互動頁面使知曉率提升至98%。三、信息接報1、應(yīng)急值守與內(nèi)部通報設(shè)立院感應(yīng)急值守?zé)峋€（內(nèi)線代碼：8866），由感控科24小時值班，接報電話需記錄時間、地點、事件性質(zhì)、初步影響等要素。值班人員接報后15分鐘內(nèi)完成初步核實，通過內(nèi)部通訊系統(tǒng)（如專用APP）向分管院長和醫(yī)務(wù)部同步信息。例如某次手部外傷感染事件，通過護士長在5分鐘內(nèi)觸發(fā)上報鏈路，使傷口處置流程提前啟動。各科室指定感控聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)本科室信息的首報，要求在接到指令后30分鐘內(nèi)提供《院感事件報告卡》電子版。2、向上級報告流程發(fā)生一級響應(yīng)時，指揮部指定感控科科長為總報告人，1小時內(nèi)通過應(yīng)急平臺向衛(wèi)健委報送《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告卡》，內(nèi)容包含發(fā)病人數(shù)、傳播范圍、已采取措施等，隨附藥敏數(shù)據(jù)等附件。二級響應(yīng)需在3小時內(nèi)完成報告，時限依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理規(guī)范》分級設(shè)定。某次真菌感染聚集性事件中，通過加密傳輸確保了報告數(shù)據(jù)在1.5小時內(nèi)抵達疾控中心。報告責(zé)任人需同時抄送醫(yī)院總值班室，確保行政指令暢通。3、外部信息通報向疾控中心通報需由感控科與微生物實驗室聯(lián)合完成，通過傳染病疫情監(jiān)測系統(tǒng)直報，同時提供《病原學(xué)檢測報告》。涉及醫(yī)療器械污染時，需通報市場監(jiān)督管理局，程序包括現(xiàn)場采樣送檢（時限≤2小時）和結(jié)果互認。例如某批次呼吸機管路污染事件，通過建立與第三方檢測機構(gòu)的綠色通道，使報告周期縮短至4小時。對媒體問詢，由宣傳聯(lián)絡(luò)組根據(jù)指揮部授權(quán)發(fā)布《臨時信息通報》，首報控制在事發(fā)后6小時內(nèi)，后續(xù)進展按日更新，內(nèi)容須經(jīng)法務(wù)科審核。四、信息處置與研判1、響應(yīng)啟動程序接報信息經(jīng)初步核實后，由感控科立即向應(yīng)急指揮部核心成員通報，包括事件要素、潛在風(fēng)險等級。指揮部在30分鐘內(nèi)完成“五問”研判：性質(zhì)是否明確、范圍是否清晰、傳播是否可控、資源是否匹配、法規(guī)是否適用。例如某次血培養(yǎng)陽性事件，通過追問“同一患者是否使用共用器械”等關(guān)鍵問題，確認了傳播鏈后，啟動程序自動觸發(fā)。啟動方式分為授權(quán)啟動和自動觸發(fā)兩種，授權(quán)啟動需指揮長簽批，自動觸發(fā)依據(jù)預(yù)設(shè)閾值，如感染指數(shù)連續(xù)三天超過警戒線1.5倍時，系統(tǒng)自動推送啟動建議。2、預(yù)警啟動與準(zhǔn)備當(dāng)事件未達響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)但存在升級風(fēng)險時，由指揮部研判小組提出預(yù)警建議，經(jīng)副總指揮批準(zhǔn)后發(fā)布《院感風(fēng)險預(yù)警通知》。預(yù)警期間，要求相關(guān)科室每日提交《感染動態(tài)監(jiān)測表》，感控科組織1次內(nèi)部演練。某次諾如病毒季節(jié)性前哨，通過預(yù)警啟動使手消毒液配制基數(shù)從常規(guī)的30%提升至60%，后續(xù)監(jiān)測顯示發(fā)病率下降40%。3、響應(yīng)級別調(diào)整機制響應(yīng)啟動后建立“日評估、周復(fù)盤”制度，評估指標(biāo)包括隔離病床使用率（目標(biāo)≤85%）、樣本陽性檢出率（目標(biāo)≤3%）和傳播指數(shù)（目標(biāo)≤1.2）。當(dāng)出現(xiàn)耐藥菌傳播加速、醫(yī)療資源飽和等異常指標(biāo)時，指揮部在12小時內(nèi)啟動級別躍遷程序。某次MRSA暴發(fā)中，通過藥敏數(shù)據(jù)模型預(yù)測到R0值將突破1.8，提前24小時將響應(yīng)從二級提升至一級，使感染曲線陡降。調(diào)整決策需經(jīng)專家組技術(shù)論證，確保響應(yīng)強度與風(fēng)險程度匹配，避免防護資源錯配導(dǎo)致其他領(lǐng)域風(fēng)險。五、預(yù)警1、預(yù)警啟動預(yù)警信息通過院內(nèi)專用廣播、應(yīng)急APP推送、科室白板公告三種渠道同步發(fā)布。內(nèi)容格式為“XX科室發(fā)生XX事件，涉及XX人數(shù)，潛在風(fēng)險等級XX級，建議采取XX措施”，例：“呼吸科出現(xiàn)3例鮑曼不動桿菌同源感染，潛在風(fēng)險等級二級，建議暫停非必要支氣管鏡檢查”。發(fā)布由感控科科長負責(zé)，要求在確認風(fēng)險要素后45分鐘內(nèi)完成全網(wǎng)覆蓋。2、響應(yīng)準(zhǔn)備預(yù)警發(fā)布后啟動“3+1”準(zhǔn)備程序。首先是人員準(zhǔn)備，抽調(diào)2名感控專員充實現(xiàn)場處置隊，并組織高風(fēng)險科室員工進行“手衛(wèi)生強化培訓(xùn)”（時長2小時）。其次是物資準(zhǔn)備，物流部需在4小時內(nèi)完成500套防護用品的調(diào)配，并確保負壓吸引設(shè)備處于待命狀態(tài)。裝備方面要求檢驗科將分子檢測儀維持在24小時待機，后勤處對電梯進行消毒頻次加倍。通信保障由信息科負責(zé)，建立預(yù)警期間“紅碼專線”，確保指令直達一線人員。3、預(yù)警解除解除條件包括：連續(xù)3天未出現(xiàn)新增同源感染、隔離病床使用率回落至30%以下、傳播指數(shù)降至1.0以下任一指標(biāo)。由專家組提出解除建議，經(jīng)指揮部研判小組在2小時內(nèi)完成評估，由副總指揮簽發(fā)《預(yù)警解除通知》。責(zé)任人包括：感控科科長（跟蹤監(jiān)測）、醫(yī)務(wù)部副部長（協(xié)調(diào)臨床）、后勤保障部經(jīng)理（恢復(fù)常態(tài)）。解除后需保留14天監(jiān)測期，期間若指標(biāo)反彈需重新啟動預(yù)警程序。某次丙肝病毒暴露預(yù)警，通過快速阻斷措施使72小時后新增感染數(shù)歸零，按程序于第5天解除預(yù)警。六、應(yīng)急響應(yīng)1、響應(yīng)啟動響應(yīng)級別依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)處置技術(shù)指南》分級，結(jié)合感染人數(shù)、傳播速度、耐藥性等動態(tài)判定。啟動程序分四個步驟：首先是啟動建議，感控科在確認達到響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后60分鐘內(nèi)提交《響應(yīng)啟動建議書》；其次是決策簽批，由指揮長在2小時內(nèi)完成簽批；三是信息發(fā)布，醫(yī)務(wù)部同步通知相關(guān)科室；四是應(yīng)急會議，在啟動后4小時內(nèi)召開指揮部成員及專家組會議，例會時通過信息化系統(tǒng)共享樣本檢測進度條。啟動后24小時內(nèi)需完成首次全面信息上報，并建立“日報告”制度。2、應(yīng)急處置（1）現(xiàn)場管控啟動二級響應(yīng)時，由保衛(wèi)處設(shè)立警戒線，限制區(qū)域半徑不超過感染科室半徑1.5倍。實行分時段診療，門診設(shè)置“綠黃紅”三色分流通道，高風(fēng)險區(qū)域入口需進行“三查七對”。某次耐藥菌傳播中，通過在走廊設(shè)置“單向通行箭頭”標(biāo)識，使交叉感染率下降60%。（2）醫(yī)療救治感染科負責(zé)建立隔離診區(qū)，實行“一醫(yī)一患一診室”模式。藥劑科動態(tài)調(diào)整抗菌藥物使用，要求藥敏結(jié)果出來前必須啟動“經(jīng)驗性用藥預(yù)案”。某次流感聚集性疫情中，通過快速基因分型確定病毒亞型，使抗病毒藥物使用精準(zhǔn)度提升70%。（3）監(jiān)測與防護檢驗科每小時更新陽性檢出率，環(huán)境采樣頻次增加至每8小時一次。所有進入污染區(qū)域人員必須佩戴FFP3防護用品，并執(zhí)行“三更二脫”流程。某次實驗室污染事件中，通過建立“防護裝備申領(lǐng)流水線”，使穿戴時間縮短至15分鐘。3、應(yīng)急支援當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療資源飽和時，由指揮部指定專人聯(lián)系衛(wèi)健委應(yīng)急辦，提供《支援需求清單》（包含隔離床位缺口、負壓設(shè)備數(shù)量等要素）。聯(lián)動程序需提前完成三件事：一是簽訂年度應(yīng)急互助協(xié)議；二是建立遠程會診通道；三是儲備應(yīng)急床位模塊。外部力量到達后，由原指揮部成員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)信息對接，技術(shù)指導(dǎo)由院內(nèi)專家組提供，后勤保障交由支援方自行負責(zé)。4、響應(yīng)終止終止條件包括：連續(xù)14天無新增感染、隔離病床使用率穩(wěn)定在20%以下、傳播指數(shù)持續(xù)低于1.0。由專家組提交《響應(yīng)終止評估報告》，經(jīng)指揮部在24小時內(nèi)審批后簽發(fā)《響應(yīng)終止令》。責(zé)任人包括：感控科科長（技術(shù)評估）、醫(yī)務(wù)部主任（臨床確認）、分管副院長（最終審批）。某次諾如病毒事件，在滿足終止條件后按程序解除響應(yīng)，但要求各科室繼續(xù)執(zhí)行“強化監(jiān)測”30天。七、后期處置1、污染物處理響應(yīng)終止后需完成三個層面的污染物處理。首先是臨床廢棄物處置，感染科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需使用雙層包裝并增加封口膠，由有資質(zhì)單位在24小時內(nèi)清運，全程視頻監(jiān)控。其次是環(huán)境消毒，由感控科編制《專項消毒方案》，對污染區(qū)域進行三次強化消毒（含終末消毒），包括物體表面、空氣和地面，消毒劑濃度需經(jīng)現(xiàn)場采樣驗證。某次布氏桿菌污染事件中，通過氣溶膠采樣證實環(huán)境合格后，才允許恢復(fù)動物實驗。最后是廢水處理，檢驗科需對污水處理站排放口進行連續(xù)監(jiān)測，確保余氯濃度穩(wěn)定在0.5mg/L以上。2、生產(chǎn)秩序恢復(fù)恢復(fù)工作遵循“分類指導(dǎo)、分步實施”原則。對受影響科室，需完成《整改報告》提交（內(nèi)容含感控措施落實情況、員工培訓(xùn)記錄等），由專家組現(xiàn)場驗收合格后方可恢復(fù)診療活動。對未受影響科室，通過增加班次方式彌補工作量，要求每日提交《人力負荷監(jiān)測表》。某次MRSA暴發(fā)后，通過建立“感染風(fēng)險地圖”，使高風(fēng)險手術(shù)區(qū)域恢復(fù)時間縮短了40%。3、人員安置對參與應(yīng)急處置人員建立《心理援助檔案》，由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)心理科提供團體輔導(dǎo)，必要時安排個體咨詢。對因事件導(dǎo)致休克的員工，人力資源部在一個月內(nèi)完成崗位適應(yīng)性評估。后勤保障部負責(zé)對防護用品使用超標(biāo)的科室給予專項補貼，某次事件中為50名員工發(fā)放了防護裝備折舊補償。同時要求所有員工在事件結(jié)束后提交《感控知識再培訓(xùn)》考試成績，合格率需達95%以上。八、應(yīng)急保障1、通信與信息保障設(shè)立應(yīng)急通信總機（內(nèi)線代碼：9999），由院辦統(tǒng)一管理，確保24小時有人值守。各單位指定一名聯(lián)絡(luò)員，須提供手機、座機雙渠道聯(lián)系方式，并錄入應(yīng)急平臺。備用方案包括：主用線路故障時切換至光纖備份，移動通信飽和時啟用衛(wèi)星電話。保障責(zé)任人分為三級：院辦負責(zé)總協(xié)調(diào)，各科室聯(lián)絡(luò)員負責(zé)本部門信息暢通，信息科負責(zé)技術(shù)支持與線路維護。某次通信中斷演練中，通過預(yù)設(shè)的“對講機接力方案”，使關(guān)鍵信息傳遞損耗控制在5分鐘以內(nèi)。2、應(yīng)急隊伍保障建立三類應(yīng)急人力資源庫：首先是專家?guī)?，含感染病學(xué)、臨床藥學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的30名骨干，由感控科動態(tài)管理；其次是專兼職隊伍，包括50名經(jīng)過“穿脫防護服考核”的護工、30名具備“樣本采樣規(guī)范”的檢驗技師；最后是協(xié)議隊伍，與鄰近三甲醫(yī)院簽訂《感控應(yīng)急互助協(xié)議》，明確“床位共享比例不低于30%”。隊伍管理通過“訓(xùn)戰(zhàn)結(jié)合”機制，每季度組織一次桌面推演，每年進行一次實戰(zhàn)演練。3、物資裝備保障應(yīng)急物資分為三類：消耗類物資（如防護服、消毒液）需按“月消耗量+20%安全庫存”原則儲備，高?？剖野础半p庫存”模式配置；設(shè)備類物資（如負壓救護車、采樣車）需保持“隨時可用”狀態(tài)，并建立“維保檔案”；技術(shù)類物資（如基因測序儀）需與供應(yīng)商簽訂“優(yōu)先維修協(xié)議”。物資臺賬由后勤保障部與感控科聯(lián)合建立，采用“條形碼+二維碼”雙標(biāo)識管理，內(nèi)容含“數(shù)量、存放點、效期、領(lǐng)用記錄”。某次物資清點中，通過“掃碼核銷”系統(tǒng)使賬實誤差控制在2%以內(nèi)。九、其他保障1、能源保障確保應(yīng)急供電負荷滿足感染控制需求，重點科室（如ICU、檢驗科）需配備UPS不間斷電源，容量保證至少4小時運行。由設(shè)備科與電力公司建立“應(yīng)急檢修綠色通道”，每月聯(lián)合開展一次“柴油發(fā)電機組滿負荷測試”，保障極端天氣下備用電源能立即投入。2、經(jīng)費保障設(shè)立“應(yīng)急預(yù)備金”，金額不低于上一年度醫(yī)療收入的0.5%，由財務(wù)科專戶管理，支出按“三重審批”制度執(zhí)行。應(yīng)急響應(yīng)期間，涉及物資采購、人員補貼等費用實行“加速審批”機制，感控科編制《應(yīng)急經(jīng)費使用清單》后，醫(yī)務(wù)部、分管副院長可在48小時內(nèi)完成審批。3、交通運輸保障確保應(yīng)急車輛（含負壓救護車、采樣車）處于待命狀態(tài)，配備GPS定位系統(tǒng)，由保衛(wèi)處建立“車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)”。與出租車公司簽訂《應(yīng)急運力協(xié)議》，明確高峰時段不低于20%的免費調(diào)配指標(biāo)。某次轉(zhuǎn)運隔離患者時，通過優(yōu)先調(diào)度使轉(zhuǎn)運時間縮短至30分鐘。4、治安保障保衛(wèi)處負責(zé)建立“感染區(qū)域管控圖”，實行“一人一檔”管理。對進出人員實行“四查一問”，即查證件、查體溫、查手消毒記錄、查近期旅居史，并詢問癥狀。與轄區(qū)派出所建立“信息共享機制”，對可疑人員快速聯(lián)動處置。5、技術(shù)保障信息科負責(zé)搭建“院感智能監(jiān)測平臺”，集成樣本檢測、病例追蹤、藥敏分析等功能，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動預(yù)警。與第三方檢測機構(gòu)簽訂“技術(shù)合作協(xié)議”，確保特殊病原檢測時效性。某次新發(fā)傳染病篩查中，通過“AI輔助診斷系統(tǒng)”，使報告周期從7天壓縮至36小時。6、醫(yī)療保障建立院內(nèi)“分級診療綠色通道”，對重癥感染患者實行“一床一策”救治方案。藥劑科動態(tài)監(jiān)控抗菌藥物使用強度，定期發(fā)布《抗菌藥物合理使用通報》。某次耐藥菌感染救治中，通過多學(xué)科會診（MDT）機制，使治愈率提升25%。7、后勤保障食品保障方面，要求食堂實施“分區(qū)管理”，生熟分開，并增加餐具消毒頻次。被服洗滌中心需增加“高溫消毒”環(huán)節(jié)，并實施“閉環(huán)配送”。某次食源性感染事件中，通過快速追蹤供應(yīng)商，使污染批次在24小時內(nèi)全部召回。十、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)1、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容分為基礎(chǔ)、進階和專項三個層面。基礎(chǔ)層面包括預(yù)案體系介紹、報告流程、個人防護規(guī)范等通用知識；進階層面涵蓋不同響應(yīng)級別的啟動標(biāo)準(zhǔn)、資源協(xié)調(diào)機制、現(xiàn)場處置要點等；專項層面針對特定傳染?。ㄈ缃Y(jié)核病、艾滋病）、特定場景（如手術(shù)室感染）制定操作腳本。培訓(xùn)材料需配套案例庫，含本單位近三年真實事件處置復(fù)盤視頻。2、關(guān)鍵培訓(xùn)人員確定三類關(guān)鍵培訓(xùn)人員：第一類是師資隊伍，由感控科主任、醫(yī)務(wù)部副主任、保衛(wèi)處科長等組成；第二類是核心骨干，包括各科室感控聯(lián)絡(luò)員、應(yīng)急小組成員；第三類是新入職員工，需在一個月內(nèi)完成基礎(chǔ)培訓(xùn)。師資隊伍需每年參加一次省級以上培訓(xùn)，確保知識體系更新。3、參加培訓(xùn)人員全體員工需接受基礎(chǔ)培訓(xùn)，每年不少于2次；科室主任、護士長、科室聯(lián)絡(luò)員需參加進階培訓(xùn)，每年不少于4次；應(yīng)急小組成員需參加專項培訓(xùn)，每半年不少于1次。培訓(xùn)實行學(xué)分制管理，學(xué)分不足者影響年度評優(yōu)。某次考核顯示，通過情景模擬測試，員工對“手衛(wèi)生依從性”的掌握程度從72%提升至89%。4、實踐演練要求演練形式分為桌面推演、功能演