致患者及家屬：本知情同意書旨在向您清晰說(shuō)明擬實(shí)施的外科手術(shù)相關(guān)信息，幫助您充分了解手術(shù)的必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及雙方權(quán)利義務(wù)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并與醫(yī)師充分溝通后，慎重做出決定。一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號(hào)：__________床號(hào)：__________科室：__________聯(lián)系電話：__________（非必填，按需填寫）二、診斷與手術(shù)相關(guān)信息1.現(xiàn)病史/初步診斷：__________（如“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”“右股骨骨折”等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫）。2.擬施手術(shù)名稱：__________（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”“右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”等）。3.手術(shù)方式：□開放手術(shù)□微創(chuàng)手術(shù)（腔鏡/內(nèi)鏡等）□其他（需注明）__________。4.手術(shù)部位：__________（明確左/右、具體解剖位置，如“右上腹（膽囊區(qū)）”“右大腿中段（股骨）”等）。5.擬施麻醉方式：__________（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”“局部麻醉”等）。三、手術(shù)目的本次手術(shù)旨在通過醫(yī)學(xué)手段解決您的健康問題，具體包括（根據(jù)病情調(diào)整）：切除病變組織（如腫瘤、結(jié)石等），消除病灶；修復(fù)損傷/畸形的組織器官（如骨折復(fù)位、器官修補(bǔ)等）；改善生理功能（如解除梗阻、重建通路等）；明確診斷（如術(shù)中冰凍病理檢查等）。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥手術(shù)是具有創(chuàng)傷性的醫(yī)療行為，即使醫(yī)師盡到合理診療義務(wù)，仍可能因個(gè)體差異、病情復(fù)雜性等因素出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)（非全部列舉，僅供參考）：（一）麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)麻醉藥物過敏、中毒，呼吸/循環(huán)抑制，蘇醒延遲，甚至心跳驟停、死亡（罕見但存在可能性）；氣管插管相關(guān)損傷（如牙齒損傷、喉頭水腫、聲音嘶啞等）；椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致穿刺部位疼痛、腦脊液漏、神經(jīng)損傷（肢體麻木、無(wú)力等）。（二）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中出血：因病變組織血供豐富、血管變異等，可能需輸血（輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)見《輸血知情同意書》）；周圍組織器官損傷：如鄰近的血管、神經(jīng)、臟器（如膽囊手術(shù)可能損傷膽管、腸管；骨科手術(shù)可能損傷血管神經(jīng)等），需中轉(zhuǎn)開腹/擴(kuò)大手術(shù)范圍，或術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙；突發(fā)意外：如心律失常、心腦血管意外（如心梗、腦梗）、休克等，可能需終止手術(shù)并搶救；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜（如腫瘤侵犯范圍超出預(yù)期、解剖結(jié)構(gòu)變異），需更改手術(shù)方案或分期手術(shù)。（三）術(shù)后并發(fā)癥切口并發(fā)癥：出血、滲血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂開，可能需二次縫合或長(zhǎng)期換藥；感染：切口感染、腹腔/關(guān)節(jié)腔等深部感染，肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，需延長(zhǎng)住院、抗感染治療；器官功能障礙：如肺不張、呼吸衰竭，腎功能不全，腸粘連、腸梗阻（腹部手術(shù)常見），肢體活動(dòng)障礙（骨科手術(shù)）等；深靜脈血栓/肺栓塞：長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致，嚴(yán)重時(shí)危及生命；其他：如術(shù)后疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，以及病情復(fù)發(fā)、需二次手術(shù)的可能。五、患者及家屬的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利充分了解病情、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如有），并自主決定是否接受手術(shù)；要求醫(yī)師詳細(xì)解答疑問，獲得與病情相關(guān)的醫(yī)療信息；對(duì)手術(shù)方案提出修改意見或選擇其他治療方式（需在醫(yī)師指導(dǎo)下評(píng)估可行性）。（二）義務(wù)如實(shí)告知既往病史（如過敏史、慢性病、手術(shù)史等）、目前用藥情況，確保醫(yī)師全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；配合完成術(shù)前檢查、準(zhǔn)備（如禁食禁水、備皮、停藥等），遵守醫(yī)囑；術(shù)后配合觀察、治療及康復(fù)訓(xùn)練，如實(shí)反饋身體感受（如疼痛、發(fā)熱、異常癥狀等）；承擔(dān)手術(shù)及相關(guān)治療的費(fèi)用（具體以醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)）。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的說(shuō)明與診療義務(wù)醫(yī)師已向您（及家屬）詳細(xì)說(shuō)明病情、手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，解答了您的疑問；手術(shù)將由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施，術(shù)中將盡最大努力避免并發(fā)癥，若出現(xiàn)意外情況，將及時(shí)采取搶救措施；術(shù)后將密切觀察病情變化，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。七、其他事項(xiàng)1.替代治療方案：如您的病情存在其他治療選擇（如保守治療、介入治療等），醫(yī)師已向您說(shuō)明其優(yōu)缺點(diǎn)：__________（由醫(yī)師根據(jù)病情填寫，如“保守治療可能延誤病情，介入治療創(chuàng)傷小但適用范圍有限”等）。2.臨床試驗(yàn)相關(guān)：本次手術(shù)□是/□否涉及臨床試驗(yàn)，如涉及將另行簽署《臨床試驗(yàn)知情同意書》。3.隱私保護(hù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依法保護(hù)您的個(gè)人信息及醫(yī)療記錄，非經(jīng)您同意或法律規(guī)定，不向第三方披露。八、知情確認(rèn)與簽字我（患者/家屬）已詳細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師也已當(dāng)面解釋并解答了我的疑問。我自愿決定接受本次手術(shù)，并理解手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能的不良后果，愿意配合診療并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆炞郑篲_________日期：__________家屬/授權(quán)委托人簽字（患者無(wú)行為能力時(shí)需填寫）：__________與患者關(guān)系：__________日期：_