醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范指南護(hù)理文書作為醫(yī)療文書的核心組成，是護(hù)理工作全流程的客觀記錄載體，既承載著病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)的關(guān)鍵信息，也在醫(yī)療糾紛處置、護(hù)理質(zhì)量追溯中發(fā)揮法律憑證作用。規(guī)范書寫護(hù)理文書，是保障護(hù)理安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從文書分類、書寫原則、常見問題應(yīng)對等維度，梳理實(shí)用規(guī)范要點(diǎn)，助力護(hù)理人員構(gòu)建精準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理記錄體系。一、護(hù)理文書核心分類與書寫規(guī)范護(hù)理文書涵蓋體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（含一般患者、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄單等核心類型，各文書因功能定位不同，書寫規(guī)范存在差異化要求：（一）體溫單：數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，邏輯連貫體溫單以時(shí)間軸為核心，需精準(zhǔn)記錄生命體征、出入量、特殊事件（如手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出）等信息。書寫時(shí)需注意：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)值需與實(shí)際測量結(jié)果一致，禁止主觀估算；出入量記錄需與醫(yī)囑、護(hù)理操作（如輸液、導(dǎo)尿、鼻飼）的執(zhí)行量一一對應(yīng)，誤差需標(biāo)注原因（如“患者自行飲水約200ml，未完全計(jì)量”）。符號(hào)規(guī)范：體溫以“●”（腋溫）、“×”（肛溫）、“○”（口溫）標(biāo)注，相鄰數(shù)據(jù)點(diǎn)用藍(lán)線（體溫）、紅線（脈搏）連接；手術(shù)當(dāng)日在40-42℃橫線區(qū)間用紅筆豎寫手術(shù)名稱及時(shí)間，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、死亡等事件需在對應(yīng)時(shí)間欄標(biāo)注。周期延續(xù)性：新入院患者自入院時(shí)開始繪制，轉(zhuǎn)科患者需在原體溫單末端標(biāo)注“轉(zhuǎn)至×科”，新科室承接后延續(xù)時(shí)間軸，確保記錄無斷層。（二）醫(yī)囑單：轉(zhuǎn)抄嚴(yán)謹(jǐn)，核對閉環(huán)醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單，是醫(yī)囑執(zhí)行的核心憑證，書寫與執(zhí)行需遵循“雙人核對、痕跡可溯”原則：轉(zhuǎn)抄規(guī)范：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士需逐項(xiàng)核對（醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間、簽名），無誤后用藍(lán)黑筆轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單，轉(zhuǎn)抄內(nèi)容需與醫(yī)囑本完全一致，禁止簡化或篡改（如“頭孢曲松鈉2givgttqd”不得簡化為“頭孢2g靜滴每日”）。執(zhí)行記錄：臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，需在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘），并簽全名；長期醫(yī)囑每日核對，核對者與執(zhí)行者雙簽名，停藥時(shí)標(biāo)注停藥時(shí)間及原因（如“患者出現(xiàn)皮疹，遵醫(yī)囑停藥，10:30”）。特殊醫(yī)囑處理：輸血、特殊用藥（如化療藥、高濃度電解質(zhì)）醫(yī)囑，需在執(zhí)行單與醫(yī)囑單同步記錄，執(zhí)行前需雙人核對血型、劑量、有效期，記錄核對者姓名。（三）護(hù)理記錄單：客觀敘事，動(dòng)態(tài)追蹤護(hù)理記錄單是病情觀察與護(hù)理措施的“動(dòng)態(tài)日志”，需體現(xiàn)“問題-措施-效果”的邏輯閉環(huán)，書寫要點(diǎn)包括：內(nèi)容客觀性：以“患者主訴”“客觀體征”“操作執(zhí)行”為核心，避免主觀判斷（如“患者訴腹痛，查體：全腹壓痛，無反跳痛，遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注，30分鐘后患者腹痛緩解”，而非“患者腹痛嚴(yán)重，用藥后好多了”）。時(shí)間精準(zhǔn)性：記錄時(shí)間需與事件發(fā)生時(shí)間一致，搶救、突發(fā)病情變化等需精確到分鐘；交接班時(shí)需標(biāo)注“交：患者生命體征平穩(wěn)，留置導(dǎo)尿通暢，本班予口腔護(hù)理2次；接：患者安靜臥床，遵交班繼續(xù)觀察”。重點(diǎn)突出性：危重患者記錄需體現(xiàn)病情變化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如“14:00患者心率由80次/分升至120次/分，呼吸急促，SpO?90%，遵醫(yī)囑予面罩吸氧5L/min，14:10SpO?升至95%”）；一般患者記錄需涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、治療性操作、患者教育等核心內(nèi)容。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單：細(xì)節(jié)把控，安全閉環(huán)手術(shù)護(hù)理記錄單需全程記錄手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)，患者體位、皮膚情況，以及術(shù)中特殊事件，是手術(shù)安全的重要保障：清點(diǎn)規(guī)范：術(shù)前、術(shù)中關(guān)腹（關(guān)腔）前、關(guān)腹（關(guān)腔）后、術(shù)畢需分別清點(diǎn)器械、敷料、縫針數(shù)量，雙人核對并簽名，數(shù)量不符時(shí)需立即查找，記錄查找過程及結(jié)果（如“關(guān)腹前清點(diǎn)紗布少1塊，術(shù)中C臂透視未見殘留，延長切口探查腹腔，未發(fā)現(xiàn)紗布，再次清點(diǎn)數(shù)量正確”）。患者管理：記錄患者入手術(shù)室時(shí)間、麻醉方式、體位擺放（如“截石位，膝部墊軟枕，腘窩無受壓”）、皮膚情況（如“背部皮膚完整，術(shù)中未受壓”），術(shù)中輸血、用藥需與麻醉記錄單核對一致。特殊事件記錄：術(shù)中器械故障、標(biāo)本處理、患者突發(fā)病情變化等需詳細(xì)記錄（如“10:20術(shù)中電刀故障，更換備用電刀，10:25恢復(fù)手術(shù)”）。二、書寫基本原則：構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)記錄體系護(hù)理文書書寫需遵循客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整連貫、規(guī)范用語四大原則，確保記錄既符合醫(yī)療規(guī)范，又具備法律有效性：（一）客觀真實(shí)：拒絕主觀臆斷護(hù)理記錄是“所見、所聞、所做”的客觀呈現(xiàn)，需基于實(shí)際觀察與操作。例如，患者訴“頭痛”，需記錄“患者訴頭部脹痛，VAS評分5分，查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏”，而非“患者頭痛嚴(yán)重，可能是高血壓引起”（后者屬于主觀推斷，無客觀依據(jù)）。（二）及時(shí)準(zhǔn)確：與事件同步記錄護(hù)理操作完成后需立即記錄，避免“補(bǔ)記”導(dǎo)致的時(shí)間偏差。如患者15:00突發(fā)抽搐，需在搶救結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成記錄，記錄時(shí)間標(biāo)注為“15:00-15:10患者突發(fā)抽搐……”，而非事后回憶補(bǔ)記為“今日下午患者抽搐”。數(shù)據(jù)記錄需精準(zhǔn)，如血壓130/85mmHg不得寫成“血壓正?！?，尿量200ml不得簡化為“尿量可”。（三）完整連貫：體現(xiàn)護(hù)理邏輯護(hù)理記錄需形成“問題-措施-效果”的閉環(huán)，例如：問題：“患者術(shù)后第1日，訴切口疼痛，VAS評分6分”；措施：“遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”；效果：“30分鐘后患者訴疼痛緩解，VAS評分3分”。同時(shí)，交接班記錄需體現(xiàn)病情延續(xù)性，避免“斷檔”（如夜班護(hù)士需記錄“患者夜間睡眠可，未訴不適，晨測體溫36.5℃，血壓120/75mmHg”，而非“患者情況良好”）。（四）規(guī)范用語：術(shù)語準(zhǔn)確，表述簡潔醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范：使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“呼吸困難”“腸鳴音亢進(jìn)”，避免口語化表達(dá)（如“喘不上氣”“肚子咕嚕咕嚕響”）；縮寫合規(guī)：僅使用行業(yè)通用縮寫（如“ivgtt”“bid”），禁止自創(chuàng)縮寫（如“自免肝”需寫為“自身免疫性肝炎”）；簽名清晰：護(hù)理人員簽名需與執(zhí)業(yè)證姓名一致，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士需標(biāo)注身份（如“李××（實(shí)習(xí)）”“王××（進(jìn)修）”）。三、常見問題與規(guī)避策略臨床實(shí)踐中，護(hù)理文書書寫易出現(xiàn)字跡潦草、記錄延遲、主觀臆斷、數(shù)據(jù)矛盾等問題，需針對性優(yōu)化：（一）字跡潦草：從“可辨認(rèn)”到“清晰規(guī)范”部分護(hù)理人員書寫潦草，導(dǎo)致記錄難以辨認(rèn)。解決策略：推行電子護(hù)理文書：有條件的醫(yī)院優(yōu)先采用電子系統(tǒng)，由護(hù)士錄入后自動(dòng)生成規(guī)范文書，避免手寫潦草；手寫規(guī)范培訓(xùn)：針對手寫文書的科室，開展“護(hù)理文書書寫字體規(guī)范”培訓(xùn)，要求字跡清晰、無涂改（如需修改，需用雙橫線劃去原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間及原因，簽名確認(rèn)，禁止涂擦、刮描）。（二）記錄延遲：從“補(bǔ)記”到“實(shí)時(shí)記錄”搶救后補(bǔ)記、交接班后補(bǔ)寫是常見問題，易導(dǎo)致時(shí)間線混亂。規(guī)避方法：建立“事件-記錄”提醒機(jī)制：在護(hù)理工作站設(shè)置“未完成記錄”提醒，術(shù)后、搶救、特殊用藥等操作完成后，系統(tǒng)自動(dòng)彈出記錄窗口，督促護(hù)士及時(shí)記錄；優(yōu)化排班與分工：繁忙時(shí)段增派輔助護(hù)士，協(xié)助完成記錄，確保責(zé)任護(hù)士有時(shí)間同步書寫文書。（三）主觀臆斷：從“經(jīng)驗(yàn)推斷”到“客觀描述”部分護(hù)士習(xí)慣用主觀判斷代替客觀記錄，如“患者病情穩(wěn)定”（無具體指標(biāo)）、“傷口恢復(fù)好”（無紅腫、滲液等描述）。改進(jìn)措施：案例教學(xué)：收集典型錯(cuò)誤記錄案例（如“患者腹痛，考慮腸梗阻”），分析主觀推斷的風(fēng)險(xiǎn)（無影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，易引發(fā)糾紛），強(qiáng)化“只記錄事實(shí)，不做診斷”的意識(shí)；模板優(yōu)化：設(shè)計(jì)護(hù)理記錄模板，明確“癥狀+體征+措施+效果”的必填項(xiàng)，引導(dǎo)護(hù)士按模板規(guī)范記錄。（四）數(shù)據(jù)矛盾：從“邏輯混亂”到“閉環(huán)驗(yàn)證”體溫單與護(hù)理記錄單生命體征矛盾、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間沖突等問題，需通過“雙人核對+系統(tǒng)校驗(yàn)”解決：醫(yī)囑執(zhí)行雙人核對：長期醫(yī)囑每日由責(zé)任護(hù)士與辦公護(hù)士雙人核對，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行前、后雙人核對，確保醫(yī)囑內(nèi)容與執(zhí)行記錄一致；信息化校驗(yàn)：電子護(hù)理文書系統(tǒng)設(shè)置邏輯校驗(yàn)規(guī)則（如體溫單體溫超過40℃時(shí)，護(hù)理記錄單需有高熱相關(guān)處理記錄；輸液量與出入量記錄需自動(dòng)核對），發(fā)現(xiàn)矛盾時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提醒修正。四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范的護(hù)理文書需依托三級(jí)審核、定期質(zhì)控、培訓(xùn)考核、信息化輔助的管理體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)提升：（一）三級(jí)審核制度：層層把關(guān)一級(jí)審核：責(zé)任護(hù)士自查，確保記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；二級(jí)審核：護(hù)士長每日抽查文書，重點(diǎn)審核危重患者、手術(shù)患者記錄，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)日反饋整改；三級(jí)審核：護(hù)理部每周質(zhì)控，按月匯總問題（如“記錄延遲占比”“主觀描述發(fā)生率”），召開質(zhì)量分析會(huì)，提出改進(jìn)措施。（二）定期質(zhì)控與反饋制定《護(hù)理文書質(zhì)控評分表》，從“完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性”4個(gè)維度量化評分（如“數(shù)據(jù)矛盾”扣5分，“主觀臆斷”扣3分）；每月發(fā)布《護(hù)理文書質(zhì)量月報(bào)》，公示各科室得分、典型問題及優(yōu)秀案例，激勵(lì)科室間良性競爭。（三）培訓(xùn)與考核：能力提升新護(hù)士崗前培訓(xùn)：將護(hù)理文書書寫規(guī)范納入必修課程，通過“理論講解+案例分析+模擬書寫”考核，確保入職即掌握規(guī)范；在職護(hù)士繼續(xù)教育：每半年開展“護(hù)理文書常見問題與規(guī)避”專題培訓(xùn)，結(jié)合最新法規(guī)（如《病歷書寫基本規(guī)范》）更新知識(shí)體系；情景模擬考核：設(shè)置“搶救記錄書寫”“手術(shù)護(hù)理記錄”等情景，考核護(hù)士在壓力下的文書書寫能力，強(qiáng)化應(yīng)急記錄規(guī)范。（四）信息化輔助：效率與質(zhì)量雙提升電子護(hù)理文書系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)“醫(yī)囑-執(zhí)行-記錄”一體化，自動(dòng)抓取生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵數(shù)據(jù)），減少手工錄入誤差；智能提醒功能：系統(tǒng)根據(jù)患者病情（如術(shù)后患者）自動(dòng)生成“待記錄事項(xiàng)”提醒，避免遺漏關(guān)鍵內(nèi)容；區(qū)塊鏈存證：對電子護(hù)理文書進(jìn)行區(qū)塊鏈存證，確保記錄不可篡改，提升法律有效性