醫(yī)院檢驗(yàn)科日常工作規(guī)范手冊(cè)一、前言醫(yī)院檢驗(yàn)科作為疾病診斷、治療監(jiān)測(cè)及健康管理的核心技術(shù)部門(mén)，工作質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)療決策準(zhǔn)確性與患者安全。為規(guī)范檢驗(yàn)流程、保障結(jié)果可靠、提升服務(wù)效能，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與本院實(shí)際，制定本手冊(cè)，為科室日常運(yùn)營(yíng)提供操作指引與質(zhì)量保障依據(jù)。二、崗位設(shè)置與職責(zé)（一）科主任職責(zé)統(tǒng)籌科室管理，制定發(fā)展規(guī)劃與質(zhì)量目標(biāo)；審核檢驗(yàn)流程優(yōu)化方案，監(jiān)督質(zhì)量體系運(yùn)行；協(xié)調(diào)科室與臨床、行政部門(mén)的溝通，處理重大技術(shù)或管理問(wèn)題；組織人員培訓(xùn)與考核，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)與科研工作。（二）技術(shù)主管職責(zé)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范制定與更新，指導(dǎo)SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）編寫(xiě)；監(jiān)督儀器設(shè)備校準(zhǔn)、維護(hù)及性能驗(yàn)證；牽頭室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，分析數(shù)據(jù)并制定改進(jìn)措施；參與疑難檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)核與臨床溝通。（三）檢驗(yàn)技師職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行SOP開(kāi)展檢驗(yàn)操作，確保標(biāo)本處理、檢測(cè)流程合規(guī)；做好儀器日常維護(hù)與記錄，及時(shí)報(bào)告設(shè)備異常；審核個(gè)人檢驗(yàn)結(jié)果，參與室內(nèi)質(zhì)控并處理失控情況；協(xié)助標(biāo)本采集培訓(xùn)，解答臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目咨詢。（四）文員/護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息核對(duì)與錄入，標(biāo)本接收、編號(hào)及狀態(tài)標(biāo)識(shí)；管理檢驗(yàn)報(bào)告打印、分發(fā)與歸檔，維護(hù)LIS（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）數(shù)據(jù)安全；協(xié)助標(biāo)本采集（如靜脈采血），執(zhí)行生物安全相關(guān)操作（如醫(yī)療廢物處置）。三、標(biāo)本管理規(guī)范（一）標(biāo)本采集1.患者準(zhǔn)備：告知檢驗(yàn)項(xiàng)目注意事項(xiàng)（如空腹、停藥要求），確認(rèn)姓名、性別等信息與申請(qǐng)單一致；特殊項(xiàng)目（如血?dú)夥治觯┬栌涗洸杉瘯r(shí)間、體位。2.采集操作：遵循無(wú)菌原則，選擇合適容器（抗凝/非抗凝管、培養(yǎng)瓶等），標(biāo)注患者信息與采集時(shí)間；血、尿、便等標(biāo)本采集量需滿足檢測(cè)要求，避免溶血、污染或標(biāo)本不足。（二）標(biāo)本接收與核對(duì)1.檢查標(biāo)本外觀（有無(wú)溶血、凝固、泄漏）、采集時(shí)間、容器標(biāo)識(shí)與申請(qǐng)單的一致性，記錄標(biāo)本狀態(tài)（如“合格”“溶血”“量不足”）。2.不合格標(biāo)本及時(shí)與臨床溝通，說(shuō)明拒收原因（如標(biāo)本污染），建議重新采集；無(wú)法重新采集的，在報(bào)告中注明標(biāo)本狀態(tài)對(duì)結(jié)果的影響。（三）標(biāo)本處理與保存1.血清/血漿標(biāo)本離心前需靜置（如生化標(biāo)本靜置30分鐘），離心參數(shù)符合儀器要求；微生物標(biāo)本需立即接種或冷藏，避免雜菌滋生。2.需保存的標(biāo)本（如病理標(biāo)本、特殊檢驗(yàn)標(biāo)本）按要求放置于專用冰箱/冰柜，標(biāo)注保存期限與責(zé)任人，定期清理過(guò)期標(biāo)本。（四）標(biāo)本處置檢測(cè)完畢的標(biāo)本，按生物安全要求消毒后移交醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；需銷毀的標(biāo)本（如核酸檢測(cè)后標(biāo)本）經(jīng)高壓滅菌處理，做好處置記錄。四、檢驗(yàn)操作規(guī)范（一）分析前質(zhì)量控制1.審核檢驗(yàn)申請(qǐng)合理性，對(duì)不明確項(xiàng)目與臨床溝通確認(rèn)；指導(dǎo)臨床正確采集標(biāo)本（如采集時(shí)間、容器選擇）。2.確保儀器處于校準(zhǔn)有效期內(nèi)，試劑批號(hào)、效期核對(duì)無(wú)誤，室內(nèi)質(zhì)控品復(fù)溶、保存符合要求。（二）分析中操作要求1.嚴(yán)格執(zhí)行SOP，操作儀器前確認(rèn)參數(shù)設(shè)置（如檢測(cè)項(xiàng)目、稀釋倍數(shù)），定期維護(hù)儀器（如清洗管路、更換濾芯）。2.試劑管理：按說(shuō)明書(shū)儲(chǔ)存（如2-8℃、-20℃），記錄開(kāi)啟時(shí)間與剩余量，避免過(guò)期/變質(zhì)試劑使用；不同批號(hào)試劑需進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證。3.手工操作（如涂片鏡檢、手工計(jì)數(shù)）需雙人復(fù)核，記錄操作環(huán)境（溫度、濕度）與操作人員信息。（三）分析后結(jié)果管理1.結(jié)果審核：檢驗(yàn)技師審核個(gè)人結(jié)果，技術(shù)主管復(fù)核疑難/異常結(jié)果（如超出參考范圍、與臨床不符的結(jié)果），必要時(shí)與臨床溝通或重新檢測(cè)。2.報(bào)告發(fā)放：檢驗(yàn)報(bào)告需包含患者信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍、檢測(cè)時(shí)間及報(bào)告時(shí)間，電子版與紙質(zhì)版信息一致；危急值結(jié)果需電話通知臨床并記錄（通知時(shí)間、接收人）。3.異常結(jié)果處理：對(duì)重復(fù)性差或與臨床不符的結(jié)果，分析原因（如標(biāo)本問(wèn)題、儀器故障），采取重新檢測(cè)、更換試劑或儀器等措施，記錄處理過(guò)程。五、質(zhì)量控制管理（一）室內(nèi)質(zhì)量控制1.每檢測(cè)批次（或每日）開(kāi)展質(zhì)控，使用高、中、低濃度質(zhì)控品，繪制質(zhì)控圖（如Levey-Jennings圖），監(jiān)控檢測(cè)系統(tǒng)精密度。2.質(zhì)控失控時(shí)，立即停止檢測(cè)，分析原因（如試劑失效、儀器漂移），采取糾正措施（如重新校準(zhǔn)、更換試劑），驗(yàn)證合格后方可繼續(xù)檢測(cè)，記錄失控處理過(guò)程。（二）室間質(zhì)量評(píng)價(jià)1.按時(shí)參加國(guó)家/省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，接收質(zhì)評(píng)標(biāo)本后按常規(guī)流程檢測(cè)，避免特殊處理。2.對(duì)質(zhì)評(píng)結(jié)果不合格的項(xiàng)目，分析誤差來(lái)源（如方法學(xué)差異、操作失誤），制定整改方案并實(shí)施，跟蹤整改效果。六、設(shè)備管理規(guī)范（一）儀器校準(zhǔn)與驗(yàn)證1.新儀器安裝或維修后，進(jìn)行性能驗(yàn)證（如精密度、準(zhǔn)確度、線性范圍），驗(yàn)證合格后方可投入使用；定期（如每月、每季度）校準(zhǔn)，記錄校準(zhǔn)數(shù)據(jù)與結(jié)果。2.使用校準(zhǔn)品或參考物質(zhì)進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)品來(lái)源需可靠（如國(guó)家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)），保存條件符合要求。（二）日常維護(hù)與保養(yǎng)1.操作人員按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行日常維護(hù)（如清潔、潤(rùn)滑、更換耗材），記錄維護(hù)時(shí)間與內(nèi)容；每周/月進(jìn)行全面保養(yǎng)，檢查儀器部件（如光源、探測(cè)器）性能。2.儀器故障時(shí)，立即停止使用，報(bào)告技術(shù)主管，聯(lián)系廠家/工程師維修，記錄故障現(xiàn)象、維修過(guò)程與恢復(fù)時(shí)間；維修后需重新驗(yàn)證性能。（三）設(shè)備檔案管理建立儀器設(shè)備檔案，包含購(gòu)置合同、說(shuō)明書(shū)、校準(zhǔn)記錄、維護(hù)記錄、維修報(bào)告等，檔案由專人保管，便于追溯設(shè)備歷史狀態(tài)。七、安全與防護(hù)規(guī)范（一）生物安全1.標(biāo)本處理在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，操作后消毒臺(tái)面與儀器；醫(yī)療廢物分類存放（感染性、損傷性廢物），使用專用包裝物，日產(chǎn)日清。2.職業(yè)暴露處理：發(fā)生針刺傷、標(biāo)本濺入眼/口等情況，立即按流程處理（如擠出傷口血液、沖洗眼睛），報(bào)告科室并就醫(yī)，記錄暴露源與處理過(guò)程。（二）化學(xué)安全1.試劑儲(chǔ)存：易燃、易爆、有毒試劑單獨(dú)存放，設(shè)置通風(fēng)柜與防爆燈，張貼警示標(biāo)識(shí)；強(qiáng)酸強(qiáng)堿分類存放，使用防腐蝕容器。2.試劑使用：佩戴防護(hù)裝備（手套、護(hù)目鏡），避免直接接觸；廢液按成分分類收集，交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理，記錄廢液處理量與時(shí)間。（三）個(gè)人防護(hù)工作人員需穿戴工作服、帽子、口罩（必要時(shí)戴護(hù)目鏡、面罩），操作后洗手；進(jìn)入污染區(qū)（如微生物實(shí)驗(yàn)室）需穿隔離衣，離開(kāi)時(shí)脫卸并消毒。八、文檔管理規(guī)范（一）記錄類型與要求1.檢驗(yàn)記錄：包含標(biāo)本信息、檢測(cè)方法、儀器參數(shù)、結(jié)果、操作人員等，記錄需及時(shí)、準(zhǔn)確、可追溯，禁止隨意涂改（如需修改，需劃改并簽名）。2.質(zhì)控記錄：室內(nèi)質(zhì)控圖、質(zhì)評(píng)結(jié)果、失控處理記錄；設(shè)備記錄：校準(zhǔn)、維護(hù)、維修記錄；試劑記錄：批號(hào)、效期、使用量、剩余量。（二）記錄保存與查閱1.紙質(zhì)記錄存放于專用檔案柜，電子記錄備份至服務(wù)器，保存期限符合法規(guī)要求（如檢驗(yàn)報(bào)告保存15年，質(zhì)控記錄保存5年）。2.查閱記錄需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，做好借閱登記，避免記錄損壞或丟失。九、應(yīng)急處理流程（一）標(biāo)本溢灑處理1.立即停止操作，佩戴手套、口罩，用吸水紙覆蓋溢灑標(biāo)本，倒上含氯消毒劑（如5000mg/L），作用30分鐘后清理，消毒污染區(qū)域與儀器。2.記錄溢灑情況（時(shí)間、地點(diǎn)、標(biāo)本類型），評(píng)估是否發(fā)生職業(yè)暴露，必要時(shí)報(bào)告院感科。（二）儀器故障應(yīng)急1.小型故障（如打印機(jī)卡紙）：操作人員按說(shuō)明書(shū)排除；重大故障（如儀器死機(jī)、檢測(cè)中斷）：?jiǎn)?dòng)備用儀器（如備用生化儀），同時(shí)聯(lián)系維修，記錄故障對(duì)檢驗(yàn)工作的影響。2.無(wú)備用儀器時(shí)，與臨床溝通，說(shuō)明情況并建議必要時(shí)重新采集標(biāo)本，優(yōu)先處理危急值標(biāo)本。（三）生物安全事件處理發(fā)生標(biāo)本泄漏、培養(yǎng)物污染等事件，立即隔離污染區(qū)域，按生物安全規(guī)程消毒；若涉及傳