多重耐藥菌感染控制督查記錄范文督查基本信息督查時間：2024年X月X日督查范圍：全院臨床科室（含重癥醫(yī)學科、新生兒科、呼吸內科等重點科室）、消毒供應中心、檢驗科參與人員：醫(yī)院感染管理科主任XXX、護理部主任XXX、檢驗科微生物組組長XXX、臨床科室感控護士代表督查內容及現(xiàn)場情況本次督查圍繞多重耐藥菌（MDRO）感染防控的組織管理、臨床執(zhí)行、消毒隔離、人員防護、監(jiān)測報告等核心環(huán)節(jié)展開，具體情況如下：一、組織管理與制度落實各臨床科室均已成立MDRO防控工作小組，核心制度（如《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度》）基本覆蓋隔離管理、消毒規(guī)范、監(jiān)測流程等內容。但神經外科ICU的防控預案未結合科室特點更新，對“碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）”等高風險菌株的應急處置流程描述籠統(tǒng)，缺乏針對性措施。二、臨床科室感染防控執(zhí)行（一）患者管理與診療規(guī)范隔離標識：多數科室按要求懸掛“接觸隔離”標識（藍色三角牌），但消化內科3床MDRO感染患者隔離標識脫落，同病房2床為普通患者，存在交叉感染隱患。診療順序：骨科、兒科等科室能做到“MDRO感染患者優(yōu)先診療”，但呼吸內科門診未設置獨立診療區(qū)域，MDRO篩查陽性患者與普通患者混診。器械專用：重癥醫(yī)學科對MDRO感染患者的血壓計、輸液泵執(zhí)行“專人專用、一用一消毒”，但普通外科某病房復用聽診器未及時消毒，直接用于下一位患者。（二）消毒隔離措施環(huán)境清潔：病房物表（床欄、床頭柜）清潔頻率符合“每日2次”要求，但心血管內科病房物表清潔記錄缺失3天，無法追溯消毒時間；檢驗科微生物室生物安全柜內殘留標本未及時清理，存在污染風險。消毒劑使用：多數科室使用500mg/L含氯消毒劑（或等效消毒產品），但新生兒科某治療車消毒劑濃度未監(jiān)測，試紙過期未更換，無法保證消毒效果。醫(yī)療廢物：感染性廢物雙層包裝、標識率達90%，但急診科對MDRO感染患者產生的生活垃圾未按“感染性廢物”處理，與普通垃圾混放。三、人員培訓與防護執(zhí)行培訓覆蓋：2024年上半年MDRO防控培訓覆蓋率為85%，但新入職的5名護士（近1個月入職）未接受專項培訓，對“手衛(wèi)生時機”“防護用品穿脫流程”掌握不足。防護依從性：醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率為72%（現(xiàn)場觀察20人次，14人次規(guī)范），神經外科某醫(yī)生未戴手套接觸MDRO感染患者傷口，操作后未及時手消毒；ICU護士口罩佩戴不規(guī)范（鼻夾未貼合面部）。四、監(jiān)測與報告管理微生物監(jiān)測：檢驗科對MDRO標本的檢測時限（≤24小時）符合要求，但內分泌科某患者的痰標本送檢延遲（采集后4小時才送檢），影響結果準確性；科室對“MDRO感染/定植患者”的床旁警示未同步更新（如患者轉科后，原科室警示標識未撤除）。感染報告：院感系統(tǒng)中MDRO感染病例報告及時率為88%，但泌尿外科1例CRE感染病例漏報（病程記錄已診斷，但未錄入院感系統(tǒng)），遲報3天。主要問題與整改建議問題類型具體表現(xiàn)整改要求與時限-------------------------------------------------------------------------------------------------------隔離管理不到位消化內科隔離標識缺失、呼吸內科門診混診、急診科醫(yī)療廢物分類錯誤3個工作日內完善標識，設置專用診療區(qū)；24小時內整改廢物分類消毒措施落實差心血管內科記錄缺失、新生兒科濃度未監(jiān)測、普通外科器械消毒不及時每日核查清潔記錄；啟用新試紙并每日監(jiān)測；消毒后貼標識核查人員防護意識不足新入職護士培訓缺失、手衛(wèi)生依從性低、防護操作不規(guī)范3日內組織專項培訓（含考核）；開展“手衛(wèi)生督導周”；重訓防護流程監(jiān)測報告不及時內分泌科標本送檢延遲、泌尿外科病例漏報設置“送檢專員”確保2小時內送檢；每周核查院感系統(tǒng)報告后續(xù)跟進與要求復查時間：5個工作日后（2024年X月X日）開展“回頭看”，重點核查整改落實情況。長效管理：各科室每月開展MDRO防控自查，感控科每季度組織全院督查；將MDRO防控納入科室績效考核（占比≥5%），對整改不力的科室予以通報批評?？偨Y本次督查反映出部分科室對MDRO感染防控的細節(jié)管理存在薄弱環(huán)節(jié)，需以“問題為導向”強化整改。各科室應提高風險意