左側(cè)股骨頸骨折（GardenⅢ型）臨床病例分析報(bào)告一、病例摘要患者張某某，女性，65歲，因“摔倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。既往高血壓病史5年，規(guī)律服藥控制良好。入院后經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為左側(cè)股骨頸骨折（GardenⅢ型），結(jié)合患者年齡、骨折類型及身體狀況，選擇左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后隨訪1年，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，無假體相關(guān)并發(fā)癥。二、臨床資料（一）主訴與現(xiàn)病史患者3小時(shí)前在家中行走時(shí)滑倒，左髖部著地后劇痛，無法站立、行走，左下肢活動(dòng)明顯受限，無昏迷、胸腹痛等伴隨癥狀，家屬急送我院。急診X線提示“左股骨頸骨折”，遂收入骨科。（二）既往史高血壓病史5年，口服氨氯地平片，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史，無手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。（三）體格檢查生命體征平穩(wěn)，左髖部輕度腫脹，腹股溝中點(diǎn)壓痛顯著，大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽性；左下肢呈屈曲、內(nèi)收、外旋畸形（外旋約45°），較對(duì)側(cè)短縮約2cm；髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚感覺、末梢血運(yùn)良好。（四）輔助檢查1.X線：左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片示股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線累及頭下區(qū)，骨折端輕度移位，股骨頭與髖臼對(duì)應(yīng)關(guān)系尚可，符合GardenⅢ型（部分移位型）。2.CT三維重建：清晰顯示骨折線走行、骨折端旋轉(zhuǎn)/成角移位，排除髖臼骨折及股骨粗隆間骨折。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。三、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷左側(cè)股骨頸骨折（GardenⅢ型）（二）鑒別診斷1.股骨粗隆間骨折：多為老年低能量損傷，骨折位于大、小粗隆之間，X線可見粗隆間骨皮質(zhì)斷裂，下肢外旋畸形更顯著（可達(dá)90°）。本病例骨折線位于股骨頸，外旋角度約45°，結(jié)合影像學(xué)可鑒別。2.髖臼骨折：多由高能量損傷（如車禍、墜落）引起，常合并髖關(guān)節(jié)脫位，X線/CT可見髖臼骨質(zhì)不連續(xù)。本病例受傷機(jī)制為低能量摔倒，無脫位表現(xiàn)，影像學(xué)未提示髖臼損傷，可排除。3.髖關(guān)節(jié)滑膜炎：多有感染、創(chuàng)傷或風(fēng)濕免疫病史，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無骨折線。本病例有明確外傷史及骨折影像學(xué)表現(xiàn)，可排除。四、治療方案選擇與實(shí)施（一）治療方案選擇依據(jù)患者為老年女性（65歲），骨折類型為頭下型、GardenⅢ型，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：頭下型骨折對(duì)股骨頭血供破壞嚴(yán)重，內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率高達(dá)30%~50%，且需長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)肺炎、血栓、壓瘡等。人工關(guān)節(jié)置換可早期下床活動(dòng)（術(shù)后1~3天），快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者。患者身體狀況可耐受手術(shù)，無明顯禁忌證。綜合評(píng)估后，選擇左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)（雙極股骨頭假體）。（二）手術(shù)過程患者在椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)：1.取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，取出碎裂的股骨頭（術(shù)中見軟骨面破壞）。2.擴(kuò)髓股骨近端，安裝生物型股骨柄假體，試模復(fù)位后安裝雙極股骨頭假體，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好。3.沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。手術(shù)耗時(shí)約90分鐘，術(shù)中出血約300ml，未輸血。五、術(shù)后管理與隨訪（一）術(shù)后管理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，維持循環(huán)穩(wěn)定。2.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛+口服非甾體抗炎藥），緩解術(shù)后疼痛。3.抗凝治療：術(shù)后12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素（持續(xù)14天），預(yù)防深靜脈血栓。4.康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天：股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)（預(yù)防肌肉萎縮、血栓）。術(shù)后第3天：助行器輔助下部分負(fù)重行走（體重的10%~20%），避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后2周：拆線后，逐漸增加負(fù)重，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展等主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。（二）隨訪結(jié)果術(shù)后1個(gè)月：X線示假體位置良好，無松動(dòng)/移位；患者拄單拐行走，髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（HHS）75分（疼痛20分，功能25分，畸形5分，活動(dòng)度25分）。術(shù)后3個(gè)月：假體位置穩(wěn)定，患者棄拐行走，步態(tài)基本正常，HHS評(píng)分88分。術(shù)后1年：髖關(guān)節(jié)無疼痛，可正常行走、上下樓梯，HHS評(píng)分92分，生活自理能力恢復(fù)良好，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。六、討論與分析（一）股骨頸骨折的臨床特點(diǎn)股骨頸骨折多見于老年骨質(zhì)疏松患者，低能量損傷（如摔倒）即可致??；青壯年多由高能量損傷（如車禍、墜落）引起。股骨頭血供特殊（主要依賴旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈），頭下型骨折易破壞血供，導(dǎo)致股骨頭壞死、骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（二）治療方案的合理性分析對(duì)于老年（≥65歲）移位型股骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換是首選方案，原因如下：降低并發(fā)癥：早期下床可減少臥床相關(guān)并發(fā)癥（如肺炎、血栓），文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是置換術(shù)的2~3倍。改善功能：假體置換可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及負(fù)重功能，而內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)（3~6個(gè)月），且需面臨二次手術(shù)（壞死/不愈合）風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期預(yù)后：本病例選擇半髖置換（人工股骨頭置換），兼顧創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)；若患者預(yù)期壽命>10年，全髖置換可獲得更持久的關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用更高。（三）治療關(guān)鍵要點(diǎn)1.手術(shù)時(shí)機(jī)：老年股骨頸骨折應(yīng)盡早手術(shù)（48~72小時(shí)內(nèi)），減少臥床時(shí)間。本病例受傷后3小時(shí)入院，48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，為早期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。2.假體選擇：生物型假體適用于骨質(zhì)條件較好的患者（利于骨長(zhǎng)入，長(zhǎng)期穩(wěn)定性好）；骨水泥型假體適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。本病例患者骨質(zhì)尚可，選擇生物型股骨柄。3.康復(fù)管理：術(shù)后早期康復(fù)是恢復(fù)功能的核心，需指導(dǎo)患者避免髖關(guān)節(jié)脫位（后外側(cè)入路術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)約2%~5%，需避免屈髖>90°、內(nèi)收內(nèi)旋）。（四）預(yù)后相關(guān)因素股骨頸骨折預(yù)后與骨折類型、治療方式、患者年齡及基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)：骨折類型：GardenⅠ/Ⅱ型（無移位/輕度移位）壞死率約10%~20%，Ⅲ/Ⅳ型（部分/完全移位）可達(dá)30%~50%。本病例為Ⅲ型，選擇置換術(shù)避免了壞死風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)機(jī)：延遲手術(shù)（>72小時(shí)）會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后?；A(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病等慢性病需術(shù)前優(yōu)化控制，否則會(huì)延緩康復(fù)。七、結(jié)論本病例為老年女性股骨頸骨折（GardenⅢ型），結(jié)合患者年齡、骨折類型及身體狀況，選擇人工股骨頭置換術(shù)。通過早期手術(shù)、規(guī)范術(shù)后管理及康復(fù)鍛煉，患者術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好