醫(yī)院戒煙服務(wù)員工記錄表標(biāo)準(zhǔn)格式一、背景與目的醫(yī)院戒煙服務(wù)作為煙草依賴干預(yù)的核心環(huán)節(jié)，需通過標(biāo)準(zhǔn)化記錄工具規(guī)范服務(wù)流程、追蹤干預(yù)效果。本記錄表旨在幫助戒煙服務(wù)人員（如戒煙咨詢師、護(hù)士、醫(yī)師）系統(tǒng)記錄服務(wù)過程，為個(gè)體化戒煙干預(yù)、效果評估、質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支撐，同時(shí)滿足醫(yī)療質(zhì)量管理、科研統(tǒng)計(jì)及患者健康檔案管理的需求。二、記錄表結(jié)構(gòu)與填寫說明（一）基本信息區(qū)項(xiàng)目填寫說明-----------------------------------------------------------------------------------------服務(wù)日期填寫服務(wù)發(fā)生的具體日期（如2024-0X-0X）服務(wù)地點(diǎn)標(biāo)注服務(wù)場景（如戒煙門診、住院部、線上咨詢室、社區(qū)健康站等）員工姓名/工號提供服務(wù)的員工姓名及工號，便于責(zé)任追溯與績效統(tǒng)計(jì)（二）服務(wù)對象信息需精準(zhǔn)采集吸煙相關(guān)核心信息，為干預(yù)方案制定提供依據(jù)：基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話（脫敏處理，如僅保留后4位）、就診科室/住院病區(qū)；吸煙行為：煙齡（年）、每日吸煙量（支）、吸煙類型（卷煙/電子煙/混合）、首次吸煙年齡；戒煙相關(guān)：戒煙意愿程度（高/中/低，可結(jié)合“階段變化模型”評估：無意圖/意圖/準(zhǔn)備/行動(dòng)/維持）、既往戒煙次數(shù)及失敗原因。（三）服務(wù)內(nèi)容記錄需詳細(xì)描述服務(wù)過程，體現(xiàn)干預(yù)的專業(yè)性與針對性：1.服務(wù)類型：勾選或填寫（如“戒煙咨詢”“行為干預(yù)”“隨訪指導(dǎo)”“藥物干預(yù)評估”等）；2.服務(wù)時(shí)長：記錄實(shí)際服務(wù)分鐘數(shù)（如30分鐘）；3.服務(wù)方式：面對面/電話/視頻/線下資料發(fā)放等；4.核心溝通內(nèi)容：健康危害溝通（如“講解吸煙對肺部/心血管的近期/遠(yuǎn)期影響”）；戒煙方法指導(dǎo)（如“演示尼古丁貼片使用方法”“介紹戒煙熱線400-XXX-XXXX”）；心理支持（如“疏導(dǎo)戒煙焦慮情緒，強(qiáng)化戒煙動(dòng)機(jī)”）；其他（如“解答家屬疑問，指導(dǎo)家庭支持策略”）。（四）干預(yù)措施實(shí)施記錄為服務(wù)對象提供的具體支持，體現(xiàn)“多維度干預(yù)”理念：戒煙資源提供：如發(fā)放《戒煙自助手冊》、推薦戒煙藥物（如伐尼克蘭、尼古丁替代制劑，需標(biāo)注“遵醫(yī)囑”）、提供線上戒煙小程序二維碼；行為干預(yù)技術(shù)：采用的干預(yù)方法（如5A法：詢問、建議、評估、協(xié)助、安排隨訪；5R法：相關(guān)性、危險(xiǎn)性、益處、障礙、重復(fù)）；轉(zhuǎn)介服務(wù)：若轉(zhuǎn)介至心理科（應(yīng)對戒煙焦慮）、呼吸科（評估肺部損傷）等，需記錄轉(zhuǎn)介科室、對接人員及時(shí)間。（五）效果評估與跟進(jìn)區(qū)分即時(shí)效果與長期跟進(jìn)，體現(xiàn)服務(wù)的連續(xù)性：1.即時(shí)反饋：知識掌握度（如“能復(fù)述2種戒煙方法”“理解吸煙與冠心病的關(guān)聯(lián)”）；態(tài)度/行為意向（如“表示1周內(nèi)嘗試減少5支/日”“愿意加入戒煙小組”）；2.短期效果（下次隨訪前）：吸煙量變化（如“從20支/日減至15支/日”“完全停止吸煙（持續(xù)3天）”）；不良反應(yīng)/困難（如“使用貼片后皮膚瘙癢”“出現(xiàn)戒斷煩躁情緒”）；3.長期跟進(jìn)計(jì)劃：下次隨訪日期（如2024-0X-0X）；隨訪方式（電話/門診復(fù)診/線上問卷）；重點(diǎn)跟進(jìn)方向（如“評估藥物依從性”“強(qiáng)化心理支持”）。（六）員工簽名與備注員工簽名：服務(wù)結(jié)束后簽字確認(rèn)，確保責(zé)任可追溯；備注欄：記錄特殊情況（如“服務(wù)對象臨時(shí)中斷咨詢，約定次日電話續(xù)談”“家屬陪同，對戒煙方法存疑需后續(xù)答疑”）。三、填寫要求與管理規(guī)范1.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)需真實(shí)反映服務(wù)過程，時(shí)間、內(nèi)容、效果描述避免模糊表述（如“大概講了危害”改為“講解吸煙致COPD的病理機(jī)制及3個(gè)臨床案例”）；2.完整性：必填項(xiàng)（如服務(wù)對象基本信息、核心干預(yù)內(nèi)容）不得空缺，特殊情況需注明“無”或“未涉及”；3.規(guī)范性：采用醫(yī)學(xué)/心理學(xué)專業(yè)術(shù)語（如“戒斷癥狀”“動(dòng)機(jī)訪談”），字跡清晰（電子記錄需格式統(tǒng)一）；四、填寫示例（節(jié)選）項(xiàng)目填寫內(nèi)容---------------------------------------------------------------------------------------服務(wù)日期2024-09-10服務(wù)地點(diǎn)戒煙門診員工姓名/工號李四/002服務(wù)對象王五，男，52歲，煙齡25年，每日15支，戒煙意愿（中）服務(wù)類型戒煙咨詢+行為干預(yù)服務(wù)時(shí)長45分鐘核心溝通內(nèi)容1.講解吸煙與肺癌、心梗的關(guān)聯(lián)（結(jié)合影像學(xué)報(bào)告解讀）；2.演示“延遲吸煙法”操作；3.制定“每周減3支”計(jì)劃干預(yù)措施1.發(fā)放《戒煙行動(dòng)手冊》；2.采用5A法干預(yù)；3.推薦“戒煙幫”APP即時(shí)反饋掌握延遲吸煙法，愿意嘗試周減計(jì)劃下次隨訪2024-09-17，電話隨訪，評估減煙效果員工簽名李四備注家屬在場，主動(dòng)參與制定監(jiān)督計(jì)劃五、記錄表的價(jià)值與應(yīng)用本記錄表通過結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的記錄方式，實(shí)現(xiàn)三大核心價(jià)值：1.服務(wù)優(yōu)化：員工可通過回顧記錄，總結(jié)干預(yù)優(yōu)勢與不足（如“某類戒煙方法接受度低，需調(diào)整話術(shù)”）；2.質(zhì)量管控：管理者可通過抽查記錄，評估服務(wù)規(guī)范性（如“5A法執(zhí)行完整性”“轉(zhuǎn)介流程合規(guī)性”）；3.科研支撐：匿名化的記錄數(shù)據(jù)可用于分析“戒煙干預(yù)效果影響因素”“不同煙齡人群干預(yù)