門(mén)診、急診消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159822012）《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T5112016）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及本院《醫(yī)院感染管理章程》。1.2適用范圍全院門(mén)診、急診區(qū)域，含預(yù)檢分診、候診、診室、搶救、留觀、輸液、注射、采樣、掛號(hào)收費(fèi)、藥房、放射、超聲、功能檢查、衛(wèi)生間、污物暫存、電梯、走廊、辦公輔助用房及臨時(shí)擴(kuò)展區(qū)域。1.3目標(biāo)指標(biāo)（1）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；（2）手衛(wèi)生依從性≥95%，正確率≥98%；（3）消毒后物品表面ATP檢測(cè)≤30RLU；（4）空氣培養(yǎng)Ⅲ類(lèi)環(huán)境≤4CFU/皿（5min，直徑9cm平皿）；（5）醫(yī)院感染暴發(fā)事件0起；（6）消毒藥械合法資質(zhì)率100%，年度審核覆蓋率100%。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任網(wǎng)格（1）決策層：醫(yī)院感染管理委員會(huì)——每季度聽(tīng)取門(mén)診急診消毒隔離專(zhuān)項(xiàng)匯報(bào)，審批年度預(yù)算、應(yīng)急預(yù)案；（2）監(jiān)管層：醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感科”）——日常督導(dǎo)、采樣、培訓(xùn)、考核、發(fā)布預(yù)警；（3）執(zhí)行層：①門(mén)診部主任、急診科主任為科室第一責(zé)任人；②護(hù)士長(zhǎng)為現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人；③區(qū)域感控護(hù)士（每80張椅位/搶救床配1名專(zhuān)職）負(fù)責(zé)臺(tái)賬、劑量配置、設(shè)備點(diǎn)檢；④保潔主管負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒路徑編排、工具色標(biāo)管理；⑤醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、信息、設(shè)備、安保多部門(mén)協(xié)同。2.2崗位資質(zhì)（1）感控護(hù)士須持《醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)合格證》且年度考核≥90分；（2）保潔員須完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒上崗培訓(xùn)》≥6學(xué)時(shí)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；（3）消毒供應(yīng)中心下送人員須持《壓力容器操作證》《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)人員證》。第三章區(qū)域分級(jí)與通道設(shè)置3.1風(fēng)險(xiǎn)分區(qū)（1）紅色區(qū)（污染）：隔離診室、搶救復(fù)蘇、創(chuàng)傷處置、嘔吐腹瀉、發(fā)熱門(mén)診、核酸陽(yáng)性待轉(zhuǎn)；（2）黃色區(qū)（潛在污染）：預(yù)檢分診、候診、一般診室、輸液、注射、放射拍片；（3）綠色區(qū)（清潔）：行政辦公、值班室、清潔庫(kù)房、無(wú)菌物品間、生活區(qū)。3.2三通道兩緩沖（1）患者通道：?jiǎn)瘟飨?，入口設(shè)紅外測(cè)溫+健康碼閘機(jī)，出口獨(dú)立；（2）醫(yī)護(hù)通道：與患者通道物理隔斷，設(shè)男女更鞋、更衣、手衛(wèi)間；（3）污物通道：專(zhuān)用電梯，外壁貼“醫(yī)療廢物”警示，不與潔凈物品、食物共載；（4）緩沖區(qū)：紅區(qū)與黃區(qū)之間設(shè)1.2m寬緩沖帶，地面貼藍(lán)色警示線，配手消、隔離衣、防水圍裙、護(hù)目鏡、N95；（5）二次緩沖：紅區(qū)內(nèi)部設(shè)“一脫間”“二脫間”，墻面裝整面鏡子，地面貼“腳型”定位，確保脫卸不交叉。第四章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防4.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防清單（1）手衛(wèi)生：接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、暴露體液后；（2）PPE：①普通診查：一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作衣褲、一次性PE手套；②有血液體液噴濺風(fēng)險(xiǎn)：加護(hù)目鏡、防滲透隔離衣；③氣管插管、吸痰、心肺復(fù)蘇：N95、面屏、防水隔離衣、雙層手套；（3）呼吸衛(wèi)生：咳嗽禮儀、3m間隔候診、分時(shí)段叫號(hào)；（4）安全注射：一人一針一管一拋棄，靜脈用藥集中配置；（5）器械處理：立即潤(rùn)濕、封閉轉(zhuǎn)運(yùn)、機(jī)械清洗、消毒滅菌、追溯掃碼。4.2額外預(yù)防（1）空氣隔離：麻疹、水痘、結(jié)核、新冠疑似/確診，負(fù)壓診室（換氣≥12次/h），醫(yī)護(hù)N95+防水隔離衣+面屏；（2）飛沫隔離：流感、百日咳、腺病毒、A組鏈球菌，床間距≥1m，N95，關(guān)閉空調(diào)回風(fēng)；（3）接觸隔離：多重耐藥菌（MRSA、CRE、CRAB、VRE）、諾如、手足口，手套+隔離衣，專(zhuān)用聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)，每日3次環(huán)境消毒。第五章手衛(wèi)生實(shí)施流程5.1設(shè)施配置（1）每2張?jiān)\臺(tái)配1個(gè)感應(yīng)式水龍頭+0.3%～0.5%氯己定洗手液；（2）每1張床配1瓶含醇速干手消（75%乙醇+1.45%甘油），固定支架；（3）醫(yī)護(hù)通道入口、電梯口、收費(fèi)口、藥房口、衛(wèi)生間口、患者入口“六口”必設(shè)；（4）張貼“六步洗手法”圖示，二維碼掃碼觀看30秒教學(xué)視頻。5.2五步操作（1）濕：流動(dòng)水淋濕雙手；（2）?。?ml洗手液；（3）揉：掌心指縫手背拇指指尖手腕，≥15秒；（4）沖：流動(dòng)水徹底沖凈；（5）干：一次性擦手紙，關(guān)閉水龍頭用紙張隔墊。5.3監(jiān)測(cè)與反饋（1）院感科每月隨機(jī)暗訪100個(gè)時(shí)機(jī)，記錄“指征行為時(shí)長(zhǎng)正確率”；（2）數(shù)據(jù)當(dāng)日上傳“感控實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”，紅燈預(yù)警＜90%；（3）科室48小時(shí)內(nèi)提交整改報(bào)告，連續(xù)兩次紅燈扣績(jī)效2%。第六章環(huán)境清潔與消毒6.1清潔單元?jiǎng)澐郑?）“一房一桌一巾”：每個(gè)診室、輸液椅、搶救床單元獨(dú)立配置1套清潔工具；（2）色標(biāo)管理：紅色—污染/衛(wèi)生間，黃色—潛在污染，綠色—清潔區(qū)，藍(lán)色—ICU；（3）工具編號(hào)：地巾、抹布、拖把頭激光刻碼，與房間二維碼綁定，掃碼后生成電子工單。6.2清潔頻次（1）紅色區(qū)：每班次2次，遇體液噴濺隨時(shí)消毒；（2）黃色區(qū)：每日至少1次，高頻接觸表面（門(mén)把手、叫號(hào)器、血壓計(jì)按鈕、電梯按鍵）每4小時(shí)1次；（3）綠色區(qū)：每日1次；（4）終末消毒：患者轉(zhuǎn)出、死亡、隔離解除后30分鐘內(nèi)完成。6.3清潔劑與消毒劑（1）常規(guī)表面：0.1%有效氯消毒液（1000mg/L），作用10分鐘；（2）血液體液污染：先吸濕布去可見(jiàn)污染→0.5%有效氯（5000mg/L）作用30分鐘→清水擦拭；（3）精密電子設(shè)備：75%乙醇+季銨鹽消毒濕巾，表面濕潤(rùn)即可；（4）地面：含氯消毒+清水“雙拖法”，即“Z”字形倒退拖洗，每拖10m2更換1次拖把頭；（5）空氣：無(wú)人密閉房間可用3%過(guò)氧化氫噴霧（10ml/m3），作用90分鐘，噴霧粒徑≤20μm；（6）終末消毒后采樣：ATP+熒光標(biāo)記，合格方可啟用。第七章診療器械消毒滅菌7.1分類(lèi)處理（1）高度危險(xiǎn)：手術(shù)器械、穿刺針、植入物—滅菌；（2）中度危險(xiǎn)：支氣管鏡、喉鏡、口腔器械—高水平消毒；（3）低度危險(xiǎn)：聽(tīng)診器、袖帶、監(jiān)護(hù)儀外殼—中水平消毒。7.2門(mén)急診專(zhuān)用流程（1）“即消即用”清單：壓舌板、耳鏡、額鏡、鼻鏡、口腔探針—一次性；（2）復(fù)用器械：使用后立即噴灑多酶保濕泡沫→雙層密封袋→專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)箱→消毒供應(yīng)中心；（3）急救車(chē)器械：每日8:00、20:00兩次核查，過(guò)期包（7天）重新滅菌；（4）喉鏡葉片：拆下→2%戊二醛浸泡≥20分鐘→無(wú)菌水沖3遍→干燥柜70℃30分鐘→獨(dú)立包裝；（5）電子支氣管鏡：手工+全自動(dòng)清洗消毒機(jī)，消毒槽2%戊二醛≥20分鐘，終末漂洗水細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/100ml；（6）追溯系統(tǒng)：掃碼記錄“使用回收清洗消毒滅菌發(fā)放使用”閉環(huán)，保存≥3年。第八章醫(yī)療廢物與污水管理8.1分類(lèi)收集（1）損傷性廢物：專(zhuān)用銳器盒，3/4滿封口，稱(chēng)重登記；（2）感染性廢物：黃色包裝袋，鵝頸結(jié)封口，貼二維碼標(biāo)簽，含產(chǎn)生科室、時(shí)間、責(zé)任人；（3）化學(xué)性、藥物性、病理性分別用紅色、白色、灰色包裝；（4）新冠相關(guān)：雙層黃色袋，增加“高危險(xiǎn)”紅色標(biāo)識(shí)，表面噴灑0.2%含氯消毒。8.2暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)（1）門(mén)診污物間≤24小時(shí)，急診≤12小時(shí)；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)封閉、防滲漏、易清洗，每日500mg/L含氯擦拭；（3）稱(chēng)重記錄上傳“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”，誤差±0.1kg；（4）交接雙簽字，電子聯(lián)單保存≥5年。8.3污水處置（1）門(mén)診急診污水進(jìn)入預(yù)消毒池，自動(dòng)投加次氯酸鈉，總余氯6.5–10mg/L，接觸≥1.5小時(shí)；（2）每日兩次檢測(cè)pH、余氯，數(shù)據(jù)接入市生態(tài)環(huán)境局在線平臺(tái)；（3）糞大腸菌群數(shù)≤500MPN/L，每月第三方檢測(cè)并出具CMA報(bào)告。第九章通風(fēng)與空氣管理9.1機(jī)械通風(fēng)（1）急診搶救室：全新風(fēng)，換氣15次/h，送風(fēng)≥0.25m/s，排風(fēng)下排上送，形成定向氣流；（2）普通診室：上送上回，換氣6次/h，回風(fēng)口設(shè)F7+紫外線復(fù)合濾網(wǎng)；（3）空調(diào)機(jī)組：每月清洗濾網(wǎng)，每季度消毒表冷器，記錄照片+二維碼。9.2自然通風(fēng)（1）每日8:00–8:30、14:00–14:30、20:00–20:30開(kāi)窗，每次≥30分鐘；（2）冬季室溫≥18℃，風(fēng)速≤0.3m/s，必要時(shí)啟用空氣消毒機(jī)。9.3負(fù)壓維護(hù)（1）負(fù)壓診室壓差5Pa～10Pa，每日8點(diǎn)、20點(diǎn)兩次記錄；（2）壓差低于3Pa立即啟動(dòng)“三級(jí)響應(yīng)”：①現(xiàn)場(chǎng)報(bào)修；②轉(zhuǎn)移患者；③張貼“暫停使用”。第十章職業(yè)暴露與應(yīng)急處置10.1暴露分級(jí)（1）一級(jí)：完整皮膚接觸；（2）二級(jí)：皮膚破損、黏膜噴濺；（3）三級(jí)：針刺、刀割、深部損傷。10.2現(xiàn)場(chǎng)處置（1）一擠：近心端向遠(yuǎn)心端擠壓≥3次；（2）二沖：流動(dòng)水+皂液5分鐘；（3）三消：75%乙醇或0.5%碘伏；（4）四報(bào)：30分鐘內(nèi)填寫(xiě)“職業(yè)暴露報(bào)告卡”，院感科、保健科雙簽字；（5）五評(píng)：院感科2小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，HIV、HBV、HCV、梅毒基線采血；（6）六追：1、3、6個(gè)月復(fù)查，結(jié)果錄入“職業(yè)暴露追蹤系統(tǒng)”。10.3應(yīng)急預(yù)案（1）發(fā)現(xiàn)疑似院感暴發(fā)（3例同源）→30分鐘內(nèi)電話報(bào)告→2小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)采樣→24小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告；（2）啟動(dòng)“紅橙黃藍(lán)”四級(jí)響應(yīng)：紅色≥10例，封閉病區(qū)；橙色5–9例，暫停擇期手術(shù)；黃色2–4例，加強(qiáng)消毒；藍(lán)色1例，密切監(jiān)測(cè)；（3）物資儲(chǔ)備：N95≥3000只、防護(hù)服≥1000套、含氯消毒片≥50kg、3%過(guò)氧化氫≥200L，每月核查，臨期6個(gè)月提前輪換。第十一章培訓(xùn)與考核11.1年度培訓(xùn)矩陣（1）新員工：入職8小時(shí)內(nèi)完成“消毒隔離基礎(chǔ)”線上2學(xué)時(shí)+線下4學(xué)時(shí)；（2）在職醫(yī)護(hù)：每季度一次“情景模擬”+“桌面推演”，≥90分合格；（3）保潔員：每月一次現(xiàn)場(chǎng)示范，采用“熒光標(biāo)記黑光燈”考核，清除率≥80%；（4）外包維保：空調(diào)、污水、電梯、護(hù)工每年集中培訓(xùn)1次，簽到+考試，不合格停崗。11.2考核方式（1）理論：手機(jī)APP隨機(jī)題庫(kù)，≥90分；（2）技能：穿脫隔離衣≤120秒且零污染；（3）現(xiàn)場(chǎng)：ATP+熒光雙隨機(jī)，合格率≥95%；（4）績(jī)效：考核成績(jī)與科室績(jī)效10%掛鉤，個(gè)人年度評(píng)優(yōu)“一票否決”。第十二章監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)12.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）手衛(wèi)生依從率、正確率；（2）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)；（3）空氣培養(yǎng)合格率；（4）醫(yī)療廢物稱(chēng)重誤差率；（5）職業(yè)暴露發(fā)生率；（6）院感發(fā)病率；（7）患者滿意度（消毒異味投訴率）。12.2數(shù)據(jù)來(lái)源（1）感控實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)；（2）LIS、HIS、EMR自動(dòng)抓??；（3）黑光燈+ATP筆藍(lán)牙上傳；（4）患者掃碼問(wèn)卷。12.3PDCA循環(huán)（1）Plan：每月初設(shè)定目標(biāo)值；（2）Do：執(zhí)行措施；（3）Check：月末數(shù)據(jù)對(duì)比；（4）Act：召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)措施，進(jìn)入下一循環(huán)。第十三章信息化支撐13.1二維碼系統(tǒng)（1）每個(gè)診室、設(shè)備、清潔工具、醫(yī)療廢物袋均設(shè)唯一二維碼；（2）掃碼觸發(fā)工單：清潔消毒采樣審核歸檔；（3）后臺(tái)生成熱力圖，自動(dòng)提示高頻遺漏區(qū)域。13.2物聯(lián)網(wǎng)傳感器（1）手消液支架內(nèi)置液位+使用次數(shù)傳感器，液位≤10%短信提醒；（2）壓差傳感器實(shí)時(shí)上傳，異常推送企業(yè)微信；（3）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，累計(jì)壽命≥8000小時(shí)自動(dòng)報(bào)警。