《老年病科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、老年患者生理特點(diǎn)及對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的影響（一）藥代動(dòng)力學(xué)改變1.吸收老年患者胃腸道蠕動(dòng)減慢、胃酸分泌減少、胃腸道血流量降低等因素，會(huì)影響口服抗菌藥物的吸收。例如，弱酸性藥物在胃內(nèi)解離度增加，吸收可能減少；而親脂性藥物的吸收速率可能減慢。此外，老年人胃腸黏膜萎縮，藥物與吸收部位的接觸面積減少，也會(huì)使藥物吸收量降低。2.分布隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者體內(nèi)脂肪組織增加，而肌肉和水分含量減少。親脂性抗菌藥物如氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等在脂肪組織中分布增多，表觀分布容積增大，血藥濃度相對(duì)降低；而水溶性抗菌藥物如氨基糖苷類(lèi)、β內(nèi)酰胺類(lèi)等在細(xì)胞外液的分布容積減小，血藥濃度相對(duì)升高。同時(shí)，老年人血漿蛋白含量降低，藥物與血漿蛋白結(jié)合率下降，游離型藥物增多，增強(qiáng)了藥物的作用，但也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.代謝肝臟是藥物代謝的主要器官。老年患者肝血流量減少、肝細(xì)胞數(shù)量減少、肝藥酶活性降低，導(dǎo)致藥物代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)。例如，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶系代謝的抗菌藥物如紅霉素、氯霉素等，在老年患者體內(nèi)代謝速率減慢，血藥濃度升高，容易引起不良反應(yīng)。4.排泄腎臟是藥物排泄的重要器官。老年患者腎實(shí)質(zhì)減少、腎血流量降低、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物如氨基糖苷類(lèi)、β內(nèi)酰胺類(lèi)等排泄減慢，血藥濃度升高，藥物在體內(nèi)蓄積，增加了腎毒性和耳毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。（二）藥效動(dòng)力學(xué)改變老年患者的免疫功能減退，對(duì)感染的反應(yīng)能力下降，炎癥表現(xiàn)往往不典型。同時(shí)，老年人各器官功能衰退，對(duì)藥物的耐受性降低，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。例如，老年患者使用氨基糖苷類(lèi)藥物時(shí)，更容易出現(xiàn)聽(tīng)力減退和腎功能損害；使用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的幾率相對(duì)較高。二、老年病科常見(jiàn)感染類(lèi)型及病原菌（一）呼吸系統(tǒng)感染1.社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）等。老年人由于呼吸道黏膜和纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，咳嗽反射減弱，加上基礎(chǔ)疾病較多，容易發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎病原菌較為復(fù)雜，主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等。長(zhǎng)期住院、使用機(jī)械通氣等因素增加了老年患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。（二）泌尿系統(tǒng)感染病原菌以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次為變形桿菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬等。老年男性因前列腺增生導(dǎo)致尿路梗阻，老年女性因雌激素水平下降、尿道黏膜萎縮等因素，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。（三）皮膚軟組織感染常見(jiàn)病原菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬等。老年人皮膚屏障功能減退，血液循環(huán)較差，加上一些基礎(chǔ)疾病如糖尿病等，容易發(fā)生皮膚軟組織感染，如癤、癰、蜂窩織炎等。（四）腹腔感染病原菌多為腸道革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌等）的混合感染。老年人胃腸道功能紊亂、腸道菌群失調(diào)、免疫力低下等因素，增加了腹腔感染的發(fā)生幾率。三、抗菌藥物的選擇原則（一）根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥在開(kāi)始抗菌治療前，應(yīng)盡可能留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)于有明確病原菌的感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。例如，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌感染，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素，可選用碳青霉烯類(lèi)、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑等。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物。（二）考慮藥物的安全性老年患者對(duì)抗菌藥物的耐受性較差，應(yīng)盡量選擇安全性高、不良反應(yīng)少的藥物。例如，在使用氨基糖苷類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切監(jiān)測(cè)腎功能和聽(tīng)力；對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者，應(yīng)慎用喹諾酮類(lèi)藥物。同時(shí)，應(yīng)避免使用對(duì)肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p害的藥物，如四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)等。（三）結(jié)合患者的生理、病理狀態(tài)選藥對(duì)于肝、腎功能減退的老年患者，應(yīng)根據(jù)肝、腎功能調(diào)整抗菌藥物的劑量和給藥間隔。例如，對(duì)于輕度腎功能減退的患者，使用主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物時(shí)，可適當(dāng)減少劑量；對(duì)于重度腎功能減退的患者，可能需要延長(zhǎng)給藥間隔或選擇經(jīng)其他途徑排泄的藥物。對(duì)于肝功能減退的患者，應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝臟代謝且毒性較大的藥物。（四）注意藥物相互作用老年患者常同時(shí)患有多種疾病，需要使用多種藥物，因此應(yīng)注意抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用。例如，紅霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物可抑制細(xì)胞色素P450酶系，增加華法林、地高辛等藥物的血藥濃度，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、抗菌藥物的給藥方案（一）給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的老年患者，可優(yōu)先考慮口服給藥。口服給藥方便、安全，患者依從性好。但對(duì)于重癥感染或不能口服的患者，應(yīng)采用靜脈給藥。在感染控制后，可根據(jù)病情及時(shí)改為口服給藥，實(shí)施序貫治療。（二）給藥劑量老年患者的抗菌藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。一般來(lái)說(shuō)，老年患者的用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少，避免藥物過(guò)量導(dǎo)致不良反應(yīng)。例如，對(duì)于腎功能減退的老年患者，使用氨基糖苷類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。（三）給藥間隔給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物（如β內(nèi)酰胺類(lèi)），應(yīng)縮短給藥間隔，以維持有效的血藥濃度；對(duì)于濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)），可采用每日一次給藥的方式，以提高藥物的療效。五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）聯(lián)合應(yīng)用的指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，特別是免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如腹腔感染、嚴(yán)重的肺部感染等。3.單一抗菌藥物不能有效控制的耐藥菌感染，如MRSA感染、銅綠假單胞菌感染等。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病等。（二）聯(lián)合用藥的原則聯(lián)合用藥應(yīng)選擇作用機(jī)制不同、抗菌譜互補(bǔ)的藥物，以增強(qiáng)抗菌效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。例如，β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合使用，可產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用；碳青霉烯類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合用于治療嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染。同時(shí)，應(yīng)注意聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。六、抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)在使用抗菌藥物過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征變化，如體溫、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的控制情況和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解藥物對(duì)患者身體的影響。（二）特殊不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.腎毒性對(duì)于使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等具有腎毒性的抗菌藥物的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，定期檢查血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停藥。2.耳毒性使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的聽(tīng)力變化，詢問(wèn)患者是否有耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀。對(duì)于有聽(tīng)力減退家族史的患者，更應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3.肝毒性使用紅霉素、氯霉素、利福平、異煙肼等可能引起肝毒性的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)定期檢查肝功能，觀察患者是否有乏力、食欲不振、黃疸等癥狀。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)使用喹諾酮類(lèi)、亞胺培南西司他丁等藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否有頭痛、頭暈、失眠、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別是對(duì)于有癲癇病史的患者。七、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（一）預(yù)防用藥的指征1.手術(shù)預(yù)防用藥對(duì)于清潔污染手術(shù)、污染手術(shù)等，應(yīng)在手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，以降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。例如，在進(jìn)行胃腸道手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等時(shí)，可在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)靜脈滴注適當(dāng)?shù)目咕幬铩?.特定病原菌感染的預(yù)防對(duì)于某些特定病原菌感染的高危人群，可進(jìn)行預(yù)防性用藥。例如，對(duì)于有流行性腦脊髓膜炎密切接觸史的老年人，可口服磺胺嘧啶進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于HIV感染患者，可使用復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防肺孢子菌肺炎。（二）預(yù)防用藥的原則1.應(yīng)選擇安全性高、抗菌譜合適的藥物，避免使用廣譜抗菌藥物。2.預(yù)防用藥的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。八、抗菌藥物的管理（一）建立抗菌藥物管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的分級(jí)管理、處方權(quán)限、臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)督和管理，定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行評(píng)估和分析。（二）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員