《老年綜合評估臨床實(shí)踐指南(2025版)》一、引言隨著全球人口老齡化的加劇，老年人群體的健康問題日益受到關(guān)注。老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）作為一種多維度、跨學(xué)科的評估方法，旨在全面了解老年人的健康狀況、功能狀態(tài)、社會心理等方面，為制定個(gè)性化的治療和照護(hù)計(jì)劃提供依據(jù)。《老年綜合評估臨床實(shí)踐指南（2025版）》在2020版的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生開展老年綜合評估工作。二、老年綜合評估的定義與目的老年綜合評估是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理師等）對老年人進(jìn)行全面的評估，涵蓋醫(yī)學(xué)、功能、心理、社會等多個(gè)領(lǐng)域。其目的在于：1.全面了解老年人的健康狀況，包括疾病診斷、共病情況、功能儲備等。2.識別老年人潛在的健康問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，如跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知障礙等。3.制定個(gè)性化的治療和照護(hù)計(jì)劃，以提高老年人的生活質(zhì)量、延緩功能衰退、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.評估老年人的預(yù)后，為醫(yī)療決策提供參考。三、老年綜合評估的適用人群1.年齡≥65歲的老年人，尤其是存在以下情況者：患有多種慢性疾病，病情復(fù)雜，需要綜合管理。出現(xiàn)功能下降，如日常生活活動(dòng)能力減退、行走困難等。存在認(rèn)知障礙、精神心理問題。有跌倒、營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)因素。即將接受重大手術(shù)或侵入性檢查。2.雖然年齡<65歲，但存在明顯的功能減退或健康問題，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估和管理的患者。四、老年綜合評估的內(nèi)容與方法（一）醫(yī)學(xué)評估1.病史采集一般信息：包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等?，F(xiàn)病史：詳細(xì)詢問當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等。既往史：了解既往的疾病史、手術(shù)史、輸血史等。家族史：詢問家族中是否有遺傳性疾病、慢性疾病等。用藥史：記錄目前使用的所有藥物，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等，注意藥物的不良反應(yīng)和藥物相互作用。2.體格檢查全面的體格檢查，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、頭頸部、胸部、腹部、四肢等檢查。重點(diǎn)關(guān)注與老年人常見疾病相關(guān)的體征，如心血管系統(tǒng)的心臟雜音、肺部的啰音、神經(jīng)系統(tǒng)的肌力、肌張力等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（包括肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等）。根據(jù)患者的具體情況，選擇進(jìn)行其他檢查，如凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。4.影像學(xué)檢查胸部X線、心電圖是常用的檢查項(xiàng)目。根據(jù)病情需要，可進(jìn)行超聲檢查（如腹部超聲、心臟超聲）、CT、MRI等檢查。（二）功能評估1.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評估使用Barthel指數(shù)或Katz指數(shù)進(jìn)行評估。Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。Katz指數(shù)主要評估基本的日常生活活動(dòng)，如洗澡、穿衣、如廁等6項(xiàng)內(nèi)容，分為獨(dú)立、部分依賴和完全依賴三個(gè)等級。2.工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）評估采用Lawton工具性日常生活活動(dòng)能力量表，評估內(nèi)容包括使用電話、購物、做飯、做家務(wù)等8項(xiàng)內(nèi)容，得分范圍為08分，得分越低表示工具性日常生活活動(dòng)能力越差。3.mobility功能評估采用TimedUpandGo（TUG）測試，讓患者從椅子上站起，行走3米，轉(zhuǎn)身返回坐下，記錄所需時(shí)間。一般來說，TUG時(shí)間超過12秒提示mobility功能可能存在問題。也可使用Berg平衡量表評估患者的平衡能力，該量表包括14項(xiàng)內(nèi)容，總分56分，得分越低表示平衡能力越差。（三）心理評估1.認(rèn)知功能評估簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）是常用的篩查工具，評估內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言能力等，總分30分，得分低于24分提示可能存在認(rèn)知障礙。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對輕度認(rèn)知障礙的篩查更為敏感，評估內(nèi)容包括注意力、執(zhí)行功能、語言、記憶等8個(gè)方面，總分30分，得分低于26分提示可能存在認(rèn)知障礙。2.情緒評估使用老年抑郁量表（GDS）評估老年人的抑郁情緒，該量表有15項(xiàng)和30項(xiàng)兩個(gè)版本，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）可同時(shí)評估焦慮和抑郁情緒，每個(gè)維度有7個(gè)項(xiàng)目，得分范圍為021分，得分越高表示焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。（四）社會評估1.社會支持評估采用社會支持評定量表，評估內(nèi)容包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度三個(gè)方面，總分1266分，得分越高表示社會支持越好。2.居住環(huán)境評估了解老年人的居住環(huán)境，包括住房條件、周邊設(shè)施、是否存在安全隱患等。評估內(nèi)容可包括樓梯、衛(wèi)生間、照明等方面的情況。（五）營養(yǎng)評估1.主觀全面評定法（SGA）由醫(yī)生通過詢問患者的飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀等情況進(jìn)行綜合評估，分為A（營養(yǎng)良好）、B（可疑或中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三個(gè)等級。2.微型營養(yǎng)評定法（MNA）包括簡易版（MNASF）和完整版（MNA）。MNASF有6個(gè)問題，得分范圍為014分，得分≥12分表示營養(yǎng)良好，811分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7分表示營養(yǎng)不良。MNA完整版評估內(nèi)容更全面，包括飲食、體重、身體活動(dòng)等多個(gè)方面，總分30分，根據(jù)得分判斷營養(yǎng)狀況。五、老年綜合評估的流程1.預(yù)約與準(zhǔn)備患者或家屬通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)約老年綜合評估服務(wù)。評估團(tuán)隊(duì)提前了解患者的基本信息，準(zhǔn)備評估所需的工具和表格。2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估患者到評估中心后，首先由護(hù)士進(jìn)行基本信息采集和生命體征測量。醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，根據(jù)需要安排實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查?？祻?fù)治療師進(jìn)行功能評估，心理師進(jìn)行心理評估，營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，社會工作者進(jìn)行社會評估。各學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在評估過程中保持溝通和協(xié)作，及時(shí)交流評估結(jié)果。3.評估結(jié)果匯總與分析評估結(jié)束后，各學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同討論評估結(jié)果，對患者的健康狀況進(jìn)行全面分析?？偨Y(jié)患者存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化的治療和照護(hù)計(jì)劃。4.反饋與溝通向患者及其家屬反饋評估結(jié)果和治療建議，解釋評估結(jié)果的意義和治療計(jì)劃的目的。聽取患者及其家屬的意見和需求，進(jìn)行充分的溝通和交流。5.隨訪與調(diào)整定期對患者進(jìn)行隨訪，了解治療和照護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況和效果。根據(jù)患者的病情變化和評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療和照護(hù)計(jì)劃。六、老年綜合評估的質(zhì)量控制1.人員培訓(xùn)對參與老年綜合評估的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，包括評估方法、評估工具的使用、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的培訓(xùn)。定期組織考核，確保評估人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識和技能。2.評估工具的標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一使用經(jīng)過驗(yàn)證的評估工具，確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。定期對評估工具進(jìn)行更新和維護(hù)，以適應(yīng)臨床實(shí)踐的需要。3.質(zhì)量監(jiān)督與評估建立質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對老年綜合評估的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。分析評估過程中存在的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施，提高評估質(zhì)量。七、老年綜合評估的臨床應(yīng)用1.疾病管理對于患有多種慢性疾病的老年人，老年綜合評估可以幫助醫(yī)生全面了解患者的病情，制定綜合的治療方案，提高治療效果。例如，對于合并高血壓、糖尿病、冠心病的老年人，通過評估患者的功能狀態(tài)、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況等，調(diào)整藥物治療方案，同時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等綜合干預(yù)。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估在老年人進(jìn)行重大手術(shù)前，老年綜合評估可以評估患者的手術(shù)耐受性和風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)決策提供參考。對于存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以采取術(shù)前優(yōu)化治療、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作等措施，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在接收老年人入住時(shí)，進(jìn)行老年綜合評估可以了解老年人的健康狀況和照護(hù)需求，為制定個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃提供依據(jù)。根據(jù)評估結(jié)果，將老年人分為不同的照護(hù)等級，提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。4.居家照護(hù)指導(dǎo)對于居家養(yǎng)老的老年人，老年綜合評估可以為家屬提供居家照護(hù)指導(dǎo)，包括日常生活護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等方面的建議。幫