《兒科兒童急性呼吸窘迫綜合征診療臨床實踐指南》兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種直接或間接肺損傷因素引發(fā)的以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的急性彌漫性肺損傷，是兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）常見的危重癥之一。其診療需遵循個體化、多維度的綜合管理策略，以下從診斷、評估、治療及監(jiān)測等方面展開具體實踐要點。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估兒童ARDS的診斷需滿足以下核心條件（參考2015年兒童急性肺損傷共識會議PALICC標(biāo)準(zhǔn)）：1.時間窗：明確誘因后7天內(nèi)出現(xiàn)呼吸功能惡化，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀在7天內(nèi)加重。2.低氧血癥：需除外左心衰竭或容量過負荷導(dǎo)致的低氧，且在氧療或機械通氣條件下，根據(jù)通氣模式分為：非侵入性通氣（NIV）或高流量氧療（HFNC）時，采用改良氧合指數(shù)（mOI）=（平均氣道壓×FiO2×100）/PaO2，輕度：1.3≤mOI<5.0；中度：5.0≤mOI<12.0；重度：mOI≥12.0。有創(chuàng)機械通氣（IMV）時，采用氧合指數(shù)（OI）=（平均氣道壓×FiO2×100）/PaO2，或氧合飽和度指數(shù)（OSI）=（平均氣道壓×FiO2×100）/SpO2，具體分級：輕度（OI48或OSI57）、中度（OI816或OSI712）、重度（OI>16或OSI>12）。3.影像學(xué)：胸部X線或CT顯示雙側(cè)浸潤影，不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋。4.排除心源性肺水腫：需結(jié)合臨床（如無容量過負荷體征）、超聲心動圖（左心室功能正常，肺毛細血管楔壓≤18mmHg或無左房高壓證據(jù)）或生物標(biāo)志物（如B型利鈉肽正常）綜合判斷。二、病因與危險因素識別兒童ARDS的常見病因包括：直接肺損傷：重癥肺炎（細菌性、病毒性如流感/RSV、真菌性）、胃內(nèi)容物誤吸、吸入性損傷（煙霧、毒氣）、肺挫傷、肺移植/肺手術(shù)等。間接肺損傷：膿毒癥（最常見，占兒童ARDS的30%50%）、嚴重創(chuàng)傷（尤其合并顱腦損傷）、重癥胰腺炎、大量輸血（>4單位）、藥物或毒物中毒、溺水等。需通過詳細病史（如誤吸史、感染接觸史）、體格檢查（感染灶尋找）及實驗室檢查（降鈣素原、血培養(yǎng)、病毒檢測、胸部CT）明確具體誘因，為病因治療提供依據(jù)。三、治療策略（一）呼吸支持治療1.氧療與無創(chuàng)呼吸支持：輕度低氧血癥（SpO2≥92%且呼吸窘迫輕）可嘗試鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，目標(biāo)SpO2維持92%95%（發(fā)紺型先心病患兒需個體化調(diào)整）。中重度呼吸窘迫（呼吸頻率>年齡正常上限2倍、三凹征明顯、SpO2<92%）或有高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）時，優(yōu)先考慮高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NIV）。HFNC流量需根據(jù)體重調(diào)整（通常28L/kg，最大不超過40L/min），F(xiàn)iO2逐步滴定至目標(biāo)SpO2；NIV模式首選雙水平正壓通氣（BiPAP），初始壓力設(shè)置：吸氣相正壓（IPAP）812cmH2O，呼氣相正壓（EPAP）46cmH2O，根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)調(diào)整，避免壓力過高導(dǎo)致氣壓傷或胃腸脹氣。無創(chuàng)支持失?。?小時內(nèi)氧合無改善、呼吸性酸中毒加重、意識改變或循環(huán)不穩(wěn)定）需及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。2.有創(chuàng)機械通氣：肺保護性通氣策略：核心為限制潮氣量（Vt）和氣道平臺壓（Pplat）。初始Vt設(shè)置68ml/kg（預(yù)測體重，兒童預(yù)測體重=年齡×2+8kg，<2歲或肥胖兒需結(jié)合實際體重調(diào)整），目標(biāo)Pplat≤28cmH2O（嬰兒≤25cmH2O）。呼吸頻率根據(jù)年齡和PaCO2調(diào)整（嬰幼兒3040次/分，兒童2030次/分），允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）在無嚴重顱內(nèi)高壓時可接受。呼氣末正壓（PEEP）滴定：需根據(jù)氧合、肺順應(yīng)性及循環(huán)狀態(tài)個體化調(diào)整。初始PEEP可設(shè)置58cmH2O，重度ARDS建議采用高PEEP策略（≥10cmH2O），可通過肺復(fù)張手法（如持續(xù)氣道正壓3040cmH2O維持2030秒）聯(lián)合PEEP遞增法優(yōu)化。俯臥位通氣：適用于中重度ARDS（OI>12或PaO2/FiO2<100mmHg），每日持續(xù)1216小時，需注意管路固定、血流動力學(xué)監(jiān)測及壓瘡預(yù)防，嬰兒因頭部支撐難度大需謹慎。高頻振蕩通氣（HFOV）：在常規(guī)機械通氣失敗（OI>15或Pplat>30cmH2O且氧合無改善）時可作為挽救治療，初始參數(shù)：平均氣道壓（MAP）比常規(guī)通氣高23cmH2O，頻率1015Hz（嬰兒1215Hz，兒童1012Hz），振幅（ΔP）以胸部可見明顯振動為準(zhǔn)，目標(biāo)SpO2≥92%。（二）病因治療1.控制感染：膿毒癥相關(guān)ARDS需在識別后1小時內(nèi)啟動經(jīng)驗性廣譜抗生素（覆蓋社區(qū)或院內(nèi)常見病原體，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等），根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)治療，療程通常710天（特殊病原體如結(jié)核、真菌需延長）。2.處理誤吸：胃內(nèi)容物誤吸后立即清理氣道，避免進一步吸入，可短期使用激素（甲潑尼龍12mg/kg·d，35天）減輕炎癥反應(yīng)，合并細菌感染時加用抗生素。3.其他病因：創(chuàng)傷需控制出血、穩(wěn)定循環(huán)；輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）需停止輸血并支持治療；藥物中毒需盡早洗胃或血液凈化。（三）輔助治療1.液體管理：采用保守液體策略（維持中心靜脈壓48mmHg，或毛細血管再充盈時間≤2秒、尿量≥1ml/kg·h），避免容量過負荷加重肺水腫。存在低血容量時優(yōu)先晶體液（生理鹽水或平衡液），需輸血時選擇去白紅細胞懸液以減少TRALI風(fēng)險。2.糖皮質(zhì)激素：僅推薦用于明確炎癥風(fēng)暴或纖維化期（病程>7天），如甲潑尼龍12mg/kg·d，療程714天，需監(jiān)測感染風(fēng)險。3.肺表面活性物質(zhì)（PS）：主要用于新生兒或小嬰兒（<2歲）合并肺表面活性物質(zhì)缺乏（如重癥肺炎、胎糞吸入），劑量100200mg/kg，經(jīng)氣管插管分次注入，可重復(fù)23次。4.神經(jīng)肌肉阻滯劑：僅在嚴重人機對抗（導(dǎo)致Vt或Pplat波動大）或氧合難以維持時短期使用（≤48小時），首選順阿曲庫銨（0.10.3mg/kg·h），需監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能。（四）體外膜肺氧合（ECMO）作為挽救治療，適用于常規(guī)治療失敗的重度ARDS（OI>40或OSI>15持續(xù)6小時以上，或pH<7.15持續(xù)2小時以上），且無絕對禁忌（如不可逆腦損傷、凝血功能無法糾正）。兒童首選靜脈靜脈（VV）ECMO，流量目標(biāo)80100ml/kg·min，維持氧飽和度≥92%，CO2分壓3545mmHg，需密切監(jiān)測凝血（活化部分凝血活酶時間維持6080秒）、血流動力學(xué)及器官功能。四、監(jiān)測與并發(fā)癥管理1.常規(guī)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、SpO2）、動脈血氣（每46小時1次，病情穩(wěn)定后每日12次）、呼吸力學(xué)（潮氣量、氣道壓、順應(yīng)性）、中心靜脈壓（CVP）或無創(chuàng)心輸出量（如超聲）。2.器官功能監(jiān)測：每日查肝腎功能、心肌酶、乳酸（>2mmol/L提示組織缺氧），尿量（目標(biāo)≥1ml/kg·h），預(yù)防急性腎損傷（避免使用腎毒性藥物，必要時行連續(xù)性腎臟替代治療）。3.并發(fā)癥處理：氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）：小量可觀察，大量需胸腔閉式引流。呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：每48小時評估，出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰、白細胞升高時留取氣管深部痰培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。深靜脈血栓（DVT）：高風(fēng)險患兒（臥床>72小時、中心靜脈置管）予低分子肝素（1mg/kg·d）預(yù)防。五、