《兒科兒童膿毒癥診療臨床實踐指南》兒童膿毒癥是由感染引起的危及生命的器官功能障礙，其病理生理涉及宿主對感染的失控反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂、微循環(huán)障礙及多器官功能損傷。兒童因其生理特點（如免疫系統(tǒng)未成熟、代償能力有限），臨床表現(xiàn)與成人存在差異，需結(jié)合年齡特異性指標(biāo)進行評估與管理。一、定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2020年國際兒科膿毒癥共識（InternationalConsensusonPediatricSepsis），兒童膿毒癥定義為感染（確診或疑似）引發(fā)的器官功能障礙（需滿足兒童序貫器官衰竭評分[pSOFA]≥2分）。pSOFA評分包含以下6項指標(biāo)：①神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分（GCS）≤11分或較基礎(chǔ)值下降≥3分；②呼吸系統(tǒng)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤315mmHg（未機械通氣）或≤250mmHg（機械通氣）；③循環(huán)系統(tǒng)：需要血管活性藥物維持血壓；④腎臟：血清肌酐≥年齡第95百分位或較基礎(chǔ)值升高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)≥2小時；⑤血液系統(tǒng)：血小板計數(shù)＜100×10?/L；⑥肝臟：總膽紅素≥4mg/dl（新生兒除外）或較基礎(chǔ)值升高≥2倍。膿毒癥休克定義為膿毒癥合并液體難治性低血壓（需血管活性藥物維持血壓）或血乳酸≥4mmol/L（排除其他原因），提示組織低灌注。二、早期識別與評估1.臨床表現(xiàn)：需關(guān)注感染證據(jù)（如發(fā)熱/低體溫、局部感染灶）及器官功能障礙征象。嬰幼兒可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹；新生兒可能出現(xiàn)體溫不穩(wěn)定（＜36℃或＞38.5℃）、呼吸暫停、黃疸加重。循環(huán)障礙體征包括皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）＞2秒（暖環(huán)境下）、肢端涼、外周與中心溫差＞3℃；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼吸急促（＞年齡正常上限）、鼻扇、三凹征；神經(jīng)系統(tǒng)可見意識改變（如嗜睡、昏迷）或驚厥；腎臟受累表現(xiàn)為尿量減少（嬰兒＜1ml/(kg·h)，兒童＜0.5ml/(kg·h)）。2.實驗室與輔助檢查：感染標(biāo)志物：降鈣素原（PCT）＞2ng/ml提示細(xì)菌感染可能；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞40mg/L需警惕嚴(yán)重感染，但新生兒及免疫抑制患兒可能升高不明顯。炎癥/代謝指標(biāo)：乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注；血氣分析關(guān)注pH、堿剩余（BE＜5mmol/L提示代謝性酸中毒）。病原學(xué)檢測：盡早留取血培養(yǎng)（2套，間隔15分鐘）、感染灶分泌物/腦脊液/尿液培養(yǎng)，必要時檢測病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）、真菌（1,3βD葡聚糖、半乳甘露聚糖）或非典型病原體（肺炎支原體抗體）。器官功能評估：心肌肌鈣蛋白（cTnI）升高提示心肌損傷；超聲心動圖評估心功能（射血分?jǐn)?shù)＜50%提示收縮功能障礙）；胸部X線或CT明確肺部感染。三、初始治療（黃金1小時）1.液體復(fù)蘇：膿毒癥休克患兒需立即開始快速液體復(fù)蘇，首劑予等滲晶體液（0.9%氯化鈉或乳酸林格液）20ml/kg，1530分鐘內(nèi)靜脈輸注。若灌注無改善（仍有低血壓、乳酸升高或尿量少），可重復(fù)12劑（總液體量≤60ml/kg），但需警惕肺水腫（尤其存在心功能不全或ARDS時）。對存在低蛋白血癥（清蛋白＜25g/L）或毛細(xì)血管滲漏明顯者，可考慮補充人血白蛋白（0.51g/kg）。2.血管活性藥物：液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（或乳酸≥4mmol/L），需立即啟動血管活性藥物：去甲腎上腺素（首選）：0.052μg/(kg·min)靜脈泵注，目標(biāo)維持血壓≥同年齡第5百分位（新生兒收縮壓≥60mmHg，112月≥70mmHg，110歲≥70+2×年齡mmHg，≥10歲≥90mmHg）。多巴胺：僅作為去甲腎上腺素?zé)o法獲取時的替代，520μg/(kg·min)，但≥10μg/(kg·min)可能誘發(fā)心律失常。腎上腺素：用于合并顯著心動過緩或β受體激動劑需求（如低心排），0.052μg/(kg·min)。血管加壓素：當(dāng)去甲腎上腺素劑量＞1μg/(kg·min)仍難維持血壓時，可加用0.00030.002U/(kg·min)，避免劑量過高（＞0.004U/(kg·min)可能導(dǎo)致內(nèi)臟缺血）。3.抗感染治療：經(jīng)驗性抗生素：需在識別膿毒癥后1小時內(nèi)啟動，覆蓋可能病原體（根據(jù)年齡、感染部位調(diào)整）：新生兒（≤28天）：氨芐西林（100mg/kgq8h）+頭孢噻肟（50mg/kgq8h）或慶大霉素（2.5mg/kgq12h），覆蓋B族鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌。1月5歲：頭孢曲松（5075mg/kgq24h）或頭孢噻肟（50mg/kgq6h）覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；考慮社區(qū)獲得性MRSA（CAMRSA）流行時加用萬古霉素（15mg/kgq6h）。免疫抑制/醫(yī)院獲得性感染：哌拉西林他唑巴坦（80mg/kgq6h）+萬古霉素+抗真菌（如卡泊芬凈），覆蓋多重耐藥菌（MDR）及真菌。目標(biāo)治療：根據(jù)4872小時后病原學(xué)結(jié)果調(diào)整，降階梯至窄譜抗生素，療程通常710天（復(fù)雜感染如骨髓炎需延長至34周）。四、器官功能支持1.呼吸支持：氧療：維持經(jīng)皮氧飽和度（SpO?）92%95%（青紫型先心病90%95%），鼻導(dǎo)管/面罩給氧無效時予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC，流量28L/kg·min）。無創(chuàng)通氣（NIV）：適用于輕中度呼吸衰竭（如肺炎合并呼吸做功增加），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）812cmH?O，呼氣壓力（EPAP）46cmH?O，目標(biāo)維持pH＞7.25、PaCO?＜60mmHg。有創(chuàng)機械通氣：NIV失?。ê粑狡燃又?、PaCO?進行性升高或SpO?＜90%）、意識障礙或需氣道保護時實施。采用肺保護性通氣策略：潮氣量68ml/kg，平臺壓＜28cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）510cmH?O，維持PaCO?4555mmHg（允許性高碳酸血癥）。2.循環(huán)支持：心肌損傷處理：射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%時予多巴酚丁胺（220μg/(kg·min)）或米力農(nóng)（負(fù)荷量50μg/kg，維持0.250.75μg/(kg·min)）改善心肌收縮力。容量評估：超聲下下腔靜脈變異度（＞50%）或被動抬腿試驗（血壓/心率改善）提示容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體輸注。3.腎臟支持：少尿/無尿時，在容量充足（CVP812cmH?O）后予呋塞米（1mg/kg）；若無效且合并高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15）或容量超負(fù)荷（體重增加＞10%），需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），劑量2035ml/(kg·h)。4.腦功能保護：維持平均動脈壓（MAP）≥年齡下限（新生兒≥40mmHg，嬰兒≥50mmHg，兒童≥60mmHg），避免低灌注；控制體溫（目標(biāo)3638℃），高熱（＞38.5℃）時予對乙酰氨基酚（1015mg/kg）或物理降溫；驚厥時予苯巴比妥（負(fù)荷量20mg/kg）或左乙拉西坦（2030mg/kg）。五、其他支持治療1.血糖管理：維持血糖4.48.3mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。高血糖（＞10mmol/L）時予胰島素輸注（0.050.1U/(kg·h)），每30分鐘監(jiān)測血糖。2.營養(yǎng)支持：血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時內(nèi)），初始量1020kcal/(kg·d)，逐步增加至目標(biāo)量（嬰兒100120kcal/(kg·d)，兒童80100kcal/(kg·d)）。無法腸內(nèi)營養(yǎng)時予腸外營養(yǎng)，熱氮比100150:1，脂肪乳劑≤3g/(kg·d)（避免免疫抑制）。3.免疫調(diào)節(jié)：嚴(yán)重膿毒癥（pSOFA≥3分）且存在腎上腺功能不全（隨機皮質(zhì)醇＜18μg/dl或ACTH刺激試驗后＜25μg/dl）時，予氫化可的松（23mg/(kg·d)，分34次靜脈注射），休克糾正后72小時內(nèi)逐漸減量。IVIG（400mg/kg×5天）僅用于嚴(yán)重低丙種球蛋白血癥或明確抗體缺陷患兒。六、監(jiān)測與隨訪1.動態(tài)監(jiān)測：每1530分鐘記錄生命體征（心率、呼吸、血壓、SpO?），每12小時監(jiān)測尿量，每24小時檢測乳酸（目標(biāo)6小時內(nèi)下