《兒科兒童哮喘長期規(guī)范化管理指南》一、引言兒童哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量。長期規(guī)范化管理是控制哮喘、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。本指南旨在為兒科醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)人員提供全面、系統(tǒng)的兒童哮喘長期規(guī)范化管理方案，以提高哮喘的控制水平，減少急性發(fā)作，改善患兒的肺功能和生活質(zhì)量，降低疾病的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、哮喘的診斷與評估（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘。（二）評估方法1.癥狀評估采用哮喘日記、癥狀評分等方法，記錄患兒日間和夜間哮喘癥狀的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度，如喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及對日?；顒雍退叩挠绊?。2.肺功能評估定期進(jìn)行肺功能檢查，包括第一秒用力呼氣容積（FEV?）、呼氣峰流速（PEF）等指標(biāo)。FEV?占預(yù)計(jì)值百分比可反映氣流受限程度，PEF及其變異率可評估氣道的通暢性和氣道高反應(yīng)性。對于5歲及以上患兒，推薦至少每36個月進(jìn)行一次肺功能檢查。3.控制水平評估采用哮喘控制測試（ACT，適用于411歲兒童）、兒童哮喘控制測試（CACT，適用于411歲兒童）或哮喘控制問卷（ACQ，適用于12歲及以上兒童）等工具，定期評估哮喘的控制水平，分為控制、部分控制和未控制。三、哮喘的藥物治療（一）治療藥物分類1.控制藥物是指需要長期每天使用的藥物，主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β?受體激動劑（LABA，不單獨(dú)使用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等。吸入糖皮質(zhì)激素：是目前最有效的控制藥物，可有效減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常見藥物有布地奈德、丙酸氟替卡松等。根據(jù)患兒的年齡和病情，可選擇不同的吸入裝置，如壓力定量氣霧劑（pMDI）加儲霧罐、干粉吸入器（DPI）等。白三烯調(diào)節(jié)劑：如孟魯司特鈉，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度哮喘的控制治療，也可與ICS聯(lián)合使用，用于治療阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘等。長效β?受體激動劑：與ICS聯(lián)合使用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可增加ICS的抗炎效應(yīng)，常用藥物有沙美特羅、福莫特羅等。2.緩解藥物是指按需使用的藥物，能迅速緩解支氣管痙攣，從而緩解哮喘癥狀。包括短效β?受體激動劑（SABA）、短效抗膽堿能藥物、全身用糖皮質(zhì)激素等。短效β?受體激動劑：是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，如沙丁胺醇、特布他林等，可通過吸入、口服或靜脈等途徑給藥。吸入給藥起效迅速，不良反應(yīng)較少。短效抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨，其舒張支氣管的作用較SABA弱，但起效較慢，持續(xù)時間較長，常與SABA聯(lián)合使用，用于哮喘急性發(fā)作的治療。全身用糖皮質(zhì)激素：適用于中重度哮喘急性發(fā)作，可口服或靜脈給藥，如潑尼松、甲潑尼龍等。但全身用糖皮質(zhì)激素有較多不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免長期使用。（二）治療方案的制定根據(jù)患兒的年齡、哮喘嚴(yán)重程度分級和控制水平，制定個體化的治療方案。1.初始治療方案輕度持續(xù)哮喘：可選擇低劑量ICS或白三烯調(diào)節(jié)劑。中度持續(xù)哮喘：首選低劑量ICS加LABA，也可選擇中劑量ICS。重度持續(xù)哮喘：一般選擇高劑量ICS加LABA，必要時可加用緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑或全身用糖皮質(zhì)激素。2.治療方案的調(diào)整根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行調(diào)整。若哮喘控制良好并維持至少3個月，可考慮降級治療；若哮喘未控制或部分控制，應(yīng)升級治療。四、哮喘的長期管理策略（一）教育與健康管理1.健康教育通過多種形式向患兒及其家長傳授哮喘的基本知識，包括哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷、治療和預(yù)防等方面的知識，提高他們對哮喘的認(rèn)識和自我管理能力。2.建立哮喘管理檔案詳細(xì)記錄患兒的基本信息、哮喘發(fā)作史、治療用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等，以便醫(yī)生全面了解患兒的病情，及時調(diào)整治療方案。3.制定個性化的哮喘行動計(jì)劃根據(jù)患兒的哮喘控制水平和病情特點(diǎn)，為其制定個性化的哮喘行動計(jì)劃，包括日常預(yù)防措施、藥物使用方法、哮喘發(fā)作時的應(yīng)急處理方案等，并定期進(jìn)行評估和調(diào)整。（二）環(huán)境控制1.避免接觸過敏原了解患兒的過敏原，盡量避免接觸。如對塵螨過敏，應(yīng)保持室內(nèi)清潔，定期清洗床上用品、窗簾等，使用防螨床墊和枕套；對花粉過敏者，在花粉季節(jié)盡量減少外出，外出時佩戴口罩等。2.減少空氣污染暴露避免患兒吸入二手煙、霧霾、廚房油煙等有害氣體，保持室內(nèi)空氣清新，可使用空氣凈化器等設(shè)備。3.注意氣候變化根據(jù)天氣變化及時增減衣物，避免寒冷、干燥等刺激誘發(fā)哮喘發(fā)作。（三）隨訪與監(jiān)測1.定期隨訪一般建議患兒每13個月進(jìn)行一次門診隨訪，評估哮喘控制水平和治療效果，調(diào)整治療方案。對于病情不穩(wěn)定或急性發(fā)作頻繁的患兒，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。2.癥狀和肺功能監(jiān)測指導(dǎo)患兒及其家長正確記錄哮喘日記，定期監(jiān)測PEF，了解哮喘癥狀的變化和氣道功能的狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)PEF下降或哮喘癥狀加重，應(yīng)及時就醫(yī)。3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測在治療過程中，密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，如ICS可能引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等，全身用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松等。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施。五、哮喘急性發(fā)作的處理（一）急性發(fā)作的評估根據(jù)患兒的癥狀、體征和肺功能指標(biāo)，評估哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度，分為輕度、中度、重度和危重度。評估指標(biāo)包括喘息程度、呼吸頻率、心率、血氧飽和度、PEF或FEV?占預(yù)計(jì)值百分比等。（二）治療措施1.輕度急性發(fā)作可吸入SABA，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，第1小時每20分鐘吸入12噴，隨后根據(jù)癥狀緩解情況，可每34小時吸入12噴。若癥狀緩解，可繼續(xù)定期吸入控制藥物。2.中度急性發(fā)作吸入SABA的同時，可聯(lián)合吸入短效抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨氣霧劑。如癥狀無明顯改善，可口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松0.51mg/(kg·d)，連用35天。3.重度和危重度急性發(fā)作應(yīng)立即送往醫(yī)院進(jìn)行急救治療。給予高流量吸氧，霧化吸入SABA和短效抗膽堿能藥物，靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍12mg/(kg·次)，每46小時一次。同時，密切監(jiān)測患兒的生命體征、血氧飽和度和肺功能等指標(biāo)，必要時給予機(jī)械通氣治療。六、特殊情況的處理（一）運(yùn)動性哮喘運(yùn)動前1530分鐘吸入SABA或白三烯調(diào)節(jié)劑，可有效預(yù)防運(yùn)動性哮喘的發(fā)作。對于頻繁發(fā)作運(yùn)動性哮喘的患兒，可在運(yùn)動前增加ICS的劑量。（二）咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，以ICS治療為主，療程一般不少于8周。對于咳嗽癥狀較重的患兒，可聯(lián)合使用白三烯調(diào)節(jié)劑。（三）哮喘合并過敏性鼻炎采用聯(lián)合治療方案，同時控制哮喘和過敏性鼻炎的癥狀?？墒褂帽怯锰瞧べ|(zhì)激素治療過敏性鼻炎，同時繼續(xù)使用哮喘控制藥物。（四）哮喘合并感染在治療哮喘的基礎(chǔ)上，積極治療感染。對于病毒感染，以對癥治療為主；對于細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。七、兒童哮喘長期規(guī)范化管理的質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)體系包括哮喘控制率、急性發(fā)作住院率、肺功能