《風(fēng)濕免疫科類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范化管理指南》一、引言類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。我國(guó)大陸地區(qū)RA的患病率約為0.42%，總患病人數(shù)逾500萬(wàn)。未經(jīng)規(guī)范治療的RA患者，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為提高我國(guó)RA的規(guī)范化管理水平，改善患者預(yù)后，特制定本指南。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)初期以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛和僵硬為主，最常累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性。晨僵是RA重要的臨床特征之一，持續(xù)時(shí)間常超過(guò)1小時(shí)。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘部鷹嘴突附近。還可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、血液系統(tǒng)異常等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般檢查血常規(guī)可出現(xiàn)貧血，活動(dòng)期血小板可增高；血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高，是反映RA病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。2.自身抗體類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）是診斷RA的重要血清學(xué)指標(biāo)之一，但其特異性較差，在其他自身免疫性疾病及部分正常人中也可出現(xiàn)陽(yáng)性?？弓h(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體對(duì)RA的診斷具有較高的特異性，且與RA的骨質(zhì)破壞進(jìn)展相關(guān)。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕等表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、融合。2.超聲檢查能清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜、肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、腱鞘炎等病變，對(duì)早期診斷和病情監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值。3.磁共振成像（MRI）對(duì)軟組織和骨髓病變的顯示優(yōu)于X線和超聲，能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、骨髓水腫等病變。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上常用2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物等因素，總分≥6分可診斷為RA。三、治療（一）治療目標(biāo)RA的治療目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度，以延緩關(guān)節(jié)破壞，減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。臨床緩解的定義為無(wú)明顯炎癥活動(dòng)癥狀和體征，可采用簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）≤3.3或臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）≤2.8來(lái)評(píng)估。（二）治療原則1.早期治療一旦確診RA，應(yīng)盡早開(kāi)始治療，以減少關(guān)節(jié)破壞和畸形的發(fā)生。2.聯(lián)合用藥單一藥物治療往往難以有效控制病情，常需聯(lián)合使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），以增強(qiáng)療效。3.個(gè)體化治療根據(jù)患者的病情、年齡、性別、合并癥等因素，制定個(gè)體化的治療方案。4.功能鍛煉在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘跃S持關(guān)節(jié)的正常功能。（三）治療藥物1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有抗炎、止痛、解熱作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。使用時(shí)應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)、心血管不良反應(yīng)等副作用。2.改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）（1）傳統(tǒng)合成DMARDs甲氨蝶呤是RA治療的基石藥物，可抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎作用。柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羥氯喹等也常用于RA的治療，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。（2）生物DMARDs包括腫瘤壞死因子（TNF）α拮抗劑、白細(xì)胞介素（IL）6拮抗劑、IL1拮抗劑、抗CD20單克隆抗體等。生物DMARDs能特異性地阻斷疾病的免疫病理過(guò)程，起效快，療效顯著，但價(jià)格相對(duì)較高，且可能增加感染等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）靶向合成DMARDs如托法替布等，通過(guò)抑制特定的信號(hào)通路發(fā)揮作用，為RA的治療提供了新的選擇。3.糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀。但長(zhǎng)期使用可引起骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等不良反應(yīng)，因此一般用于病情嚴(yán)重的患者或急性期的過(guò)渡治療，且應(yīng)小劑量、短療程使用。（四）治療方案的選擇1.病情較輕患者可選用單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等。若治療36個(gè)月病情仍未緩解，可考慮聯(lián)合其他DMARDs或換用生物DMARDs。2.病情較重患者初始治療可采用傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合生物DMARDs的方案，以盡快控制病情活動(dòng)。四、病情監(jiān)測(cè)（一）癥狀和體征評(píng)估定期評(píng)估患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、晨僵等癥狀，以及關(guān)節(jié)功能和畸形情況。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查定期檢測(cè)ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等指標(biāo)，以評(píng)估病情活動(dòng)度和治療反應(yīng)。同時(shí)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（三）影像學(xué)檢查根據(jù)病情需要，定期進(jìn)行X線、超聲或MRI檢查，以評(píng)估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化。五、康復(fù)與護(hù)理（一）康復(fù)治療1.物理治療包括熱療、冷敷、按摩、牽引等，可緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能。2.運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉，如關(guān)節(jié)屈伸、伸展運(yùn)動(dòng)，肌肉力量訓(xùn)練等，以維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍和肌肉力量。（二）護(hù)理1.心理護(hù)理RA是一種慢性疾病，患者常因病情反復(fù)、關(guān)節(jié)畸形等問(wèn)題產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)。2.生活護(hù)理指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意關(guān)節(jié)保暖，避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞累和損傷。六、預(yù)防由于RA的病因尚未完全明確，目前尚無(wú)有效的一級(jí)預(yù)防措施。但通過(guò)以下措施可降低RA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：1.避