《婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病診療臨床實踐指南》一、前言妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。該疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。為規(guī)范婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病的診療，提高臨床治療效果，保障母嬰安全，特制定本臨床實踐指南。二、術(shù)語和定義1.妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。2.子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。重度：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×10?/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。3.子癇：子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加；或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板＜100×10?/L等。5.慢性高血壓合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。三、診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者既往史，尤其是有無高血壓、糖尿病、腎臟疾病等慢性病史；家族中有無高血壓、子癇前期等相關(guān)疾病史；本次妊娠的經(jīng)過，包括早孕反應(yīng)情況、胎動開始時間、有無陰道流血等。2.體格檢查血壓測量：測量血壓前，患者應(yīng)至少安靜休息5分鐘，取坐位或臥位，測量右上臂血壓，應(yīng)間隔4小時以上測量2次血壓，收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg方可診斷高血壓。全身檢查：包括身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、水腫情況等。檢查有無水腫時，應(yīng)注意水腫的部位、程度及是否為凹陷性水腫。產(chǎn)科檢查：測量宮高、腹圍，了解胎兒大小、胎位、胎心等情況，評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況。3.輔助檢查尿液檢查：檢測尿蛋白是診斷子癇前期的重要指標(biāo)。應(yīng)留取24小時尿液測定尿蛋白定量，也可采用隨機尿蛋白/肌酐比值進行篩查，當(dāng)比值≥0.3時提示蛋白尿陽性。血液檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等。了解患者有無貧血、血小板減少、凝血功能異常、肝腎功能損害等情況。同時，檢測血清尿酸水平，尿酸升高可作為子癇前期的預(yù)測指標(biāo)之一。眼底檢查：眼底檢查可直接觀察視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度，是評估病情嚴(yán)重程度的重要方法。輕度子癇前期患者可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，重度患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜脫離。其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進行心電圖、超聲心動圖、胎兒超聲等檢查，了解心臟功能、胎兒生長發(fā)育及胎盤功能等情況。四、治療1.妊娠期高血壓一般治療：休息，保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善腎血流量和胎盤灌注。飲食上應(yīng)保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入，不建議嚴(yán)格限制食鹽攝入。降壓治療：當(dāng)血壓持續(xù)升高，收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg時，應(yīng)給予降壓治療。常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等。拉貝洛爾的用法為50150mg口服，每日34次；硝苯地平緩釋片的用法為10mg口服，每日2次。降壓治療的目標(biāo)是將血壓控制在130155/80105mmHg之間。病情監(jiān)測：定期測量血壓、體重、尿蛋白，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，包括胎動計數(shù)、胎兒超聲檢查等。2.子癇前期輕度子癇前期一般治療：同妊娠期高血壓。降壓治療：當(dāng)收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，必須給予降壓治療。常用的降壓藥物除拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片外，還可選用尼莫地平、甲基多巴等。尼莫地平的用法為2060mg口服，每日23次；甲基多巴的用法為250500mg口服，每日34次。適時終止妊娠：妊娠＜34周、病情穩(wěn)定者，可期待治療至34周后終止妊娠；妊娠≥34周者，可考慮終止妊娠。重度子癇前期住院治療：應(yīng)立即住院，絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激。解痙治療：硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物。首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，緩慢靜脈注射（不少于10分鐘），隨后以12g/h的速度靜脈滴注維持。用藥過程中應(yīng)密切觀察患者的呼吸、尿量及膝反射等情況，防止硫酸鎂中毒。降壓治療：選擇有效的降壓藥物，將血壓控制在140160/90105mmHg之間。常用的降壓藥物有酚妥拉明、硝普鈉等。酚妥拉明的用法為510mg加入5%葡萄糖注射液100200ml中靜脈滴注；硝普鈉的用法為50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以0.55μg/（kg·min）的速度靜脈滴注，使用時應(yīng)注意避光，連續(xù)用藥不宜超過72小時。鎮(zhèn)靜治療：對于精神緊張、焦慮或睡眠不佳者，可給予地西泮2.55mg口服，每日3次；對于抽搐患者，可給予地西泮10mg緩慢靜脈注射。利尿治療：一般不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅在患者出現(xiàn)全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫等情況時，可選用呋塞米、甘露醇等利尿劑。呋塞米的用法為2040mg靜脈注射；甘露醇的用法為20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（1520分鐘內(nèi)滴完）。終止妊娠：妊娠＜26周的重度子癇前期患者，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，建議終止妊娠；妊娠2628周的患者，根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，決定是否期待治療；妊娠2834周的患者，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療至34周后終止妊娠；妊娠≥34周的患者，應(yīng)考慮終止妊娠。3.子癇緊急處理：立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。給予面罩吸氧，建立靜脈通道?？刂瞥榇ぃ菏走x硫酸鎂靜脈注射，用法同重度子癇前期。如抽搐不能控制，可加用地西泮、苯巴比妥鈉等藥物。地西泮10mg緩慢靜脈注射；苯巴比妥鈉0.10.2g肌內(nèi)注射。降壓治療：在控制抽搐的同時，應(yīng)用降壓藥物將血壓控制在安全范圍。終止妊娠：子癇患者抽搐控制后2小時應(yīng)考慮終止妊娠。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠降壓治療：目標(biāo)血壓同妊娠期高血壓和子癇前期。常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、氨氯地平等。氨氯地平的用法為510mg口服，每日1次。孕期監(jiān)測：密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎兒生長發(fā)育等情況，及時發(fā)現(xiàn)子癇前期等并發(fā)癥并進行處理。五、預(yù)防1.健康教育：對有高血壓家族史、肥胖、高齡等高危因素的孕婦，應(yīng)進行健康教育，告知其妊娠期高血壓疾病的危害及預(yù)防措施，如合理飲食、適量運動、定期產(chǎn)檢等。2.補充鈣劑：對于低鈣飲食的孕婦，建議自妊娠16周起每日補充鈣劑12g，可降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。3.阿司匹林預(yù)防：對于有子癇前期高危因素的孕婦，建議自妊娠12周起每日口服小劑量阿司匹林（50100mg），直至分娩，可降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。六、產(chǎn)后處理1.血壓監(jiān)測：產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血壓，多