《骨科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、引言骨科手術(shù)部位感染（SSI）是骨科手術(shù)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、肢體功能障礙甚至危及生命?？咕幬锏暮侠響?yīng)用是預(yù)防和治療骨科SSI的重要措施，但不合理使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本指南旨在為骨科臨床醫(yī)生提供抗菌藥物合理應(yīng)用的科學(xué)依據(jù)和具體指導(dǎo)，以提高抗菌藥物治療效果，降低SSI的發(fā)生率，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。二、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）預(yù)防用藥原則1.適應(yīng)證清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：大部分清潔手術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物，但存在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過(guò)3小時(shí)）、涉及重要臟器、異物植入（如人工關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定植入等）、高齡（一般指年齡大于70歲）或免疫功能低下等高危因素。清潔污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：此類(lèi)手術(shù)由于手術(shù)部位存在細(xì)菌污染可能，通常需要預(yù)防使用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：應(yīng)根據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用抗菌藥物，且用藥時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。2.藥物選擇根據(jù)可能污染的病原菌選擇抗菌藥物，所選藥物應(yīng)具備良好的抗菌活性、在手術(shù)部位能達(dá)到有效濃度、安全、價(jià)廉等特點(diǎn)。對(duì)于清潔手術(shù)和清潔污染手術(shù)，主要預(yù)防葡萄球菌屬感染，首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林；對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素。對(duì)于污染手術(shù)，若存在革蘭陰性桿菌污染可能，可選用第二代或第三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松等；如懷疑有厭氧菌感染，可聯(lián)合使用甲硝唑。3.給藥時(shí)機(jī)應(yīng)在切開(kāi)皮膚（黏膜）前0.52小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在手術(shù)開(kāi)始時(shí)手術(shù)部位組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中污染細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑抗菌藥物。4.用藥療程清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)，但一般不超過(guò)72小時(shí)。（二）治療用藥原則1.盡早明確病原菌在開(kāi)始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)標(biāo)本（如血液、膿液、關(guān)節(jié)液等）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確病原菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。2.根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選藥根據(jù)病原菌的種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇針對(duì)性強(qiáng)、療效高、毒性低的抗菌藥物。如果病原菌尚未明確，但臨床高度懷疑為某種細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)等經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，待病原菌明確后再進(jìn)行調(diào)整。3.制定合理的給藥方案根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，制定合理的給藥劑量、給藥途徑和給藥間隔時(shí)間。對(duì)于重癥感染患者，應(yīng)采用靜脈給藥方式，待病情穩(wěn)定后可改為口服給藥。4.聯(lián)合用藥指征單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染，如混合感染、多重耐藥菌感染等；病因未明的嚴(yán)重感染，在病原菌尚未確定前可聯(lián)合使用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；為減少單一藥物的劑量，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗菌藥物。三、不同骨科手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用（一）骨折內(nèi)固定手術(shù)1.預(yù)防用藥對(duì)于簡(jiǎn)單骨折內(nèi)固定手術(shù)（手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小），若不存在高危因素，可不預(yù)防使用抗菌藥物；若存在高危因素，可選用第一代頭孢菌素，如頭孢唑林12g，在切開(kāi)皮膚前0.52小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。對(duì)于復(fù)雜骨折內(nèi)固定手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、涉及多部位骨折等），建議預(yù)防使用抗菌藥物，可選用第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢唑林或頭孢呋辛，劑量根據(jù)患者體重和手術(shù)情況調(diào)整，給藥時(shí)機(jī)同前。2.治療用藥如果術(shù)后發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性治療可選用第一代或第二代頭孢菌素，若懷疑有耐藥菌感染，可選用萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物。待藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（二）人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)1.預(yù)防用藥人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于清潔手術(shù)，但由于手術(shù)涉及異物植入，感染后果嚴(yán)重，因此需要常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林12g，在切開(kāi)皮膚前0.52小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。對(duì)于有青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史的患者，可選用克林霉素0.60.9g靜脈滴注。2.治療用藥人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦懷疑感染，應(yīng)立即停用可能影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的抗菌藥物，并留取關(guān)節(jié)液、血液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性治療可選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素，如頭孢曲松2g靜脈滴注，每日1次；萬(wàn)古霉素根據(jù)患者體重計(jì)算劑量，維持血藥谷濃度在1020mg/L。待藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。對(duì)于慢性人工關(guān)節(jié)感染，可能需要進(jìn)行多次手術(shù)清創(chuàng)和長(zhǎng)期抗菌藥物治療。（三）脊柱手術(shù)1.預(yù)防用藥脊柱手術(shù)一般屬于清潔手術(shù)，對(duì)于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的脊柱手術(shù)，若不存在高危因素，可不預(yù)防使用抗菌藥物；若存在高危因素或手術(shù)涉及椎管內(nèi)操作、內(nèi)固定植入等，可選用第一代或第二代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防用藥，如頭孢唑林或頭孢呋辛，給藥時(shí)機(jī)和劑量同前。2.治療用藥脊柱手術(shù)后感染相對(duì)少見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、紅腫等感染跡象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和處理。經(jīng)驗(yàn)性治療可選用第二代或第三代頭孢菌素，若懷疑有耐藥菌感染，可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素。待藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。四、特殊情況的抗菌藥物應(yīng)用（一）腎功能不全患者腎功能不全患者使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間。對(duì)于主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等，應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間?？筛鶕?jù)肌酐清除率計(jì)算藥物的調(diào)整劑量。對(duì)于一些經(jīng)肝腎雙通道排泄的抗菌藥物，如頭孢曲松等，在輕度腎功能不全時(shí)一般無(wú)需調(diào)整劑量，但在中重度腎功能不全時(shí)可能需要適當(dāng)調(diào)整。（二）肝功能不全患者肝功能不全患者使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物對(duì)肝臟的毒性和藥物在肝臟的代謝情況。對(duì)于主要經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω闻K有明顯毒性的抗菌藥物，如紅霉素、氯霉素等，應(yīng)慎用或減量使用。一些藥物在肝功能不全時(shí)可能需要調(diào)整劑量，如利福平在嚴(yán)重肝功能不全時(shí)應(yīng)避免使用。（三）老年人老年人由于生理功能減退，肝腎功能下降，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。老年患者使用抗菌藥物的劑量一般應(yīng)適當(dāng)減少，尤其是經(jīng)腎臟排泄的藥物。同時(shí)，應(yīng)密切觀察老年患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）兒童兒童使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重計(jì)算藥物劑量。避免使用對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有影響的抗菌藥物，如喹諾酮類(lèi)藥物可能影響兒童骨骼發(fā)育，一般不用于18歲以下兒童；氨基糖苷類(lèi)藥物可能導(dǎo)致耳毒性和腎毒性，應(yīng)慎用。應(yīng)選擇安全性高、療效好的抗菌藥物，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。五、抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理（一）療效監(jiān)測(cè)在抗菌藥物治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征變化，如體溫、局部紅腫熱痛情況等，評(píng)估治療效果。定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，了解炎癥指標(biāo)的變化。（二）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)密切觀察患者使用抗菌藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（三）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)骨科患者感染的病原菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，了解病原菌的耐藥情況