主講人：肺部感染護理查房CONTENTS目錄03二次護理診斷及護理措施02初期護理診斷及護理措施01病史介紹病史介紹病史介紹：0102030405入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病?；颊?，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。肺部感染2型糖尿病高血壓?。?級）極高危組腦梗塞后遺癥期低鉀高鈉血癥病史介紹：完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量病史介紹：診療計劃：初期護理診斷及護理措施初期護理診斷及護理措施6月21日入院當(dāng)天:檢查結(jié)果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；01血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；02凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；03二次護理診斷與措施與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)清理呼吸道無效與感染有關(guān)體溫升高感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥初期護理診斷及護理措施1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。3）霧化吸入和胸部叩擊霧化吸入和胸部叩擊2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上。機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔單擊此處添加文本初期護理診斷及護理措施體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。初期護理診斷及護理措施預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1.病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況4.用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5.控制感染6.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音3.補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。初期護理診斷及護理措施預(yù)防措施病情監(jiān)測急救配合定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準(zhǔn)確做好各種檢驗標(biāo)本的采集和送檢。立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理。二次護理診斷與措施

二次護理診斷與措施完成情況完成情況6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析二次護理診斷與措施與氧的供需失調(diào)有關(guān)與氧的供需失調(diào)有關(guān)與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)與痰液積聚有關(guān)與痰液積聚有關(guān)與痰液積聚有關(guān)與痰液積聚有關(guān)清理呼吸道無效氣體交換受損：活動無耐力：護理

診斷：二次護理診斷與措施6月24日檢查結(jié)果回報：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結(jié)石或鈣化。.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍。消化內(nèi)科會診二次護理診斷與措施6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結(jié)果回報：血氣PH7.530，PCO225.2mmHg，PO283mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；完成概述添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容二次護理診斷與措施16月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；2患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。36月24日心內(nèi)科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。二次護理診斷與措施氣體交換受損相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)保持室內(nèi)空氣新鮮護理措施給患者取有利于呼吸的體位添加標(biāo)題鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出

添加標(biāo)題予以心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣添加標(biāo)題二次護理診斷與措施1)絕對臥床2)做好生活護理3)制定活動計劃，指導(dǎo)患者進行能夠耐受的活動4)制定活動計劃，指導(dǎo)患者進行能夠耐受的活動活動無耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)01020304感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時聽課文朗讀。思考：這個故事的主人公是誰？6樹和喜鵲喜鵲鳥，嘴尖，尾長，身體大部分為黑色，肩和腹部為白色。民間傳說聽見它叫將有喜事來臨，所以叫喜鵲。喜鵲在中國是喜慶、吉祥的象征。自讀課文，不認識的字借助拼音自己讀準(zhǔn)，同桌相互讀。初讀課文只窩孤單種都鄰鄰居招呼靜靜樂前鼻音后鼻音zhǐzhònɡwōɡūdāndōulínjìnɡjūzhāohūlè禾種中口呼乎青靜爭zhònɡ（）zhǒnɡ（）種樹種子種比較“靜”與“青、清、情、請、晴”的異同。鄰都雙耳旁靜一棵樹一個鳥窩一只喜鵲天一亮天一黑一起一棵樹一個鳥窩一只喜鵲天一亮天一黑一起yìyíyìyíyìyìzhī（）zhǐ（）一只只有只從前喜鵲孤單嘰嘰喳喳后來鄰居快樂安安靜靜quèjīzhā這是兩組意思相對的詞語。安安靜靜仿寫AABB式詞語高高興興快快樂樂馬馬虎虎明明白白風(fēng)風(fēng)火火家家戶戶圖文結(jié)合，理解詞語。詞語理解輕聲自由朗讀第1、2自然段，圈一圈這兩段話中的事物，說說你的感受。一棵樹、一個鳥窩、一只喜鵲。一棵樹，讓我們感受到“樹很孤單”；一只喜鵲，讓我們感受到“喜鵲很孤單”。比較句子，對比著讀，進一步體會“孤單”的感受。從前，這里只有一棵樹，樹上只有一個鳥窩，鳥窩里只有一只喜鵲。從前，這里有一棵樹，樹上有一個鳥窩，鳥窩里有一只喜鵲。你有過這種經(jīng)歷嗎？自己一個人，周圍沒有朋友，也沒有家人，當(dāng)時自己是怎么想的？感覺如何？創(chuàng)設(shè)情境，體會心理。（1）如果你是一棵樹，只有你一棵樹，看看四周，你想說些什么？（2）如果你就是這只喜鵲，只有你一只喜鵲，看看四周，你想說些什么？（3）帶著自己的感受再讀第1、2自然段。招快呼指導(dǎo)寫字zhāokuàihū書寫指導(dǎo)：右邊“刀”的撇穿插到提手旁橫和提的下邊；右邊口略扁，比提手旁略高。招zhāo書寫指導(dǎo)：豎心旁左點垂，右點平；右部撇為豎撇，上段宜直，捺與撇對稱，要舒展。快kuài書寫指導(dǎo)：口字旁要寫在橫中線上，右邊部分的橫穿插到口字旁的下面。呼hū第2課時復(fù)習(xí)詞語，回顧內(nèi)容。復(fù)習(xí)回顧從前喜鵲孤單嘰嘰喳喳后來鄰居快樂安安靜靜quèjīzhā用自己的話說說故事主要講了什么，用上上面的詞語。朗讀第3～6自然段，思考：后來樹和喜鵲有了什么變化？品讀、感悟樹很快樂，喜鵲也很快樂。lè（）yuè（）快樂音樂樂樂想一想樹和喜鵲后來為什么很快樂？輕聲朗讀課文，畫出相關(guān)句子。樹有了鄰居，喜鵲也有了鄰居。細讀課文，理解詞句，思考問題。每棵樹上都有鳥窩，每個鳥窩里都有喜鵲。（1）理解“鄰居”一詞。都有都有（2）聯(lián)系生活實際，說說你的鄰居是誰，你和鄰居的關(guān)系怎么樣。（3）喜鵲是怎么和鄰居相處的呢？他們一起做什么？每天天一亮，喜鵲們嘰嘰喳喳叫幾聲，打著招呼一起飛出去了。天一黑，他們又嘰嘰喳喳地一起飛回窩里，安安靜靜地睡覺了。打著招呼一起飛出去一起飛回窩里（4）想象：樹會和鄰居做什么呢？讀課文第6自然段，思考：為什么樹和喜鵲很快樂？樹很快樂，喜鵲也很快樂。