《神經(jīng)外科圍術(shù)期顱內(nèi)壓管理指南(2025版)》一、引言顱內(nèi)壓（ICP）管理是神經(jīng)外科圍術(shù)期治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理的ICP管理對于改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及對ICP病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，制定科學(xué)、實(shí)用的圍術(shù)期ICP管理指南十分必要。本指南旨在為神經(jīng)外科醫(yī)師在圍術(shù)期ICP管理方面提供全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，以規(guī)范臨床實(shí)踐，提高治療效果。二、顱內(nèi)壓的基本概念（一）定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以腦脊液壓力來代表。正常成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓為70200mmH?O，兒童為50100mmH?O。（二）生理調(diào)節(jié)機(jī)制1.腦脊液調(diào)節(jié)：腦脊液的生成、吸收和循環(huán)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，腦脊液吸收增加、生成減少，以維持顱內(nèi)壓力穩(wěn)定。2.腦血流調(diào)節(jié)：腦血流（CBF）通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制保持相對穩(wěn)定。在一定范圍內(nèi)，平均動(dòng)脈壓（MAP）變化時(shí)，腦血管可通過收縮或舒張來調(diào)節(jié)CBF，維持腦代謝需求。但當(dāng)顱內(nèi)壓升高超過一定限度時(shí)，腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)受損。3.腦順應(yīng)性：指顱內(nèi)壓力變化與容積變化的比值。在疾病早期，顱腔可通過減少腦脊液和腦血容量來代償容積增加，此時(shí)腦順應(yīng)性較好；隨著病情進(jìn)展，代償能力逐漸下降，顱內(nèi)壓會(huì)急劇升高。三、圍術(shù)期顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）監(jiān)測指征1.嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者，尤其是格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分者。2.顱內(nèi)腫瘤、腦出血等占位性病變患者，術(shù)前存在顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)或術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高者。3.腦積水患者行分流手術(shù)前后。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，尤其是存在腦血管痙攣或腦積水風(fēng)險(xiǎn)者。（二）監(jiān)測方法1.腦室內(nèi)監(jiān)測：是ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過顱骨鉆孔將導(dǎo)管置入側(cè)腦室，連接壓力傳感器進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。優(yōu)點(diǎn)是測量準(zhǔn)確，可同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流以降低顱內(nèi)壓；缺點(diǎn)是有感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2.硬膜下監(jiān)測：將壓力傳感器置于硬膜下腔，操作相對簡單，但準(zhǔn)確性略低于腦室內(nèi)監(jiān)測，且傳感器易受腦脊液漏、硬膜下血腫等因素影響。3.硬膜外監(jiān)測：將壓力傳感器置于硬膜外，避免了感染和出血進(jìn)入腦室的風(fēng)險(xiǎn)，但測量值可能受硬膜張力影響，準(zhǔn)確性相對較低。4.無創(chuàng)監(jiān)測方法：如經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、視神經(jīng)鞘直徑測量等。TCD可通過檢測顱內(nèi)血管血流速度間接評估顱內(nèi)壓；視神經(jīng)鞘直徑測量通過超聲測量視神經(jīng)鞘直徑，其增寬與顱內(nèi)壓升高相關(guān)。無創(chuàng)監(jiān)測方法操作簡便、無創(chuàng)傷，但準(zhǔn)確性有限，主要用于篩查和動(dòng)態(tài)觀察。（三）監(jiān)測頻率和持續(xù)時(shí)間1.對于需要ICP監(jiān)測的患者，應(yīng)在術(shù)后立即開始監(jiān)測，并持續(xù)至病情穩(wěn)定。2.在病情不穩(wěn)定或ICP波動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)每1530分鐘記錄一次ICP值；病情穩(wěn)定后，可每12小時(shí)記錄一次。四、術(shù)前顱內(nèi)壓評估與處理（一）評估方法1.臨床癥狀和體征：詢問患者是否有頭痛、嘔吐、視力障礙等顱內(nèi)壓升高癥狀，檢查是否存在視乳頭水腫、意識(shí)障礙等體征。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI可明確顱內(nèi)病變的性質(zhì)、部位和大小，判斷是否存在腦積水、腦疝等情況。3.ICP監(jiān)測：對于有指征的患者，可在術(shù)前進(jìn)行ICP監(jiān)測，以準(zhǔn)確評估顱內(nèi)壓水平。（二）處理措施1.一般處理床頭抬高30°，有利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留，因?yàn)槿毖鹾投趸间罅艨蓪?dǎo)致腦血管擴(kuò)張，加重顱內(nèi)壓升高。維持水電解質(zhì)平衡，避免過度補(bǔ)液或脫水。2.藥物治療脫水藥物：常用甘露醇、甘油果糖等。甘露醇是最常用的脫水藥物，一般以0.251g/kg的劑量靜脈快速滴注，可在30分鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)46小時(shí)。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)，避免出現(xiàn)腎損害和電解質(zhì)紊亂。甘油果糖脫水作用相對溫和，起效較慢，但持續(xù)時(shí)間長，可與甘露醇交替使用。利尿劑：如呋塞米，可通過利尿作用減少血容量，降低顱內(nèi)壓。一般以2040mg靜脈注射，每日23次。糖皮質(zhì)激素：對于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等引起的腦水腫有一定的治療作用。常用地塞米松，劑量為1020mg/d，靜脈滴注。但糖皮質(zhì)激素可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3.腦脊液引流：對于腦積水患者，可通過腦室穿刺外引流或腰大池引流降低顱內(nèi)壓。腦室穿刺外引流應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，控制引流速度和引流量，避免過度引流導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。腰大池引流適用于交通性腦積水或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，引流過程中應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、生命體征和頭痛情況。五、術(shù)中顱內(nèi)壓管理（一）麻醉管理1.麻醉誘導(dǎo)：選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，避免誘導(dǎo)過程中顱內(nèi)壓急劇升高。常用的藥物有丙泊酚、依托咪酯等，可有效降低腦代謝率，減少腦血流，從而降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，應(yīng)注意避免喉鏡暴露時(shí)引起的高血壓和顱內(nèi)壓升高，可在誘導(dǎo)前使用利多卡因或β受體阻滯劑。2.麻醉維持：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋苊饴樽磉^淺導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)，引起顱內(nèi)壓升高?？刹捎梦肼樽硭幣c靜脈麻醉藥聯(lián)合使用的方法，如七氟醚與丙泊酚復(fù)合麻醉。同時(shí)，應(yīng)控制呼吸參數(shù)，維持動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO?）在3035mmHg之間，通過適度的過度通氣降低顱內(nèi)壓。3.液體管理：術(shù)中應(yīng)避免過度補(bǔ)液，維持患者的血容量穩(wěn)定。一般采用晶體液和膠體液聯(lián)合補(bǔ)液的方法，根據(jù)患者的失血量和生理需要量進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，應(yīng)注意避免輸入含糖液體，以免加重腦水腫。（二）手術(shù)操作技巧1.合理選擇手術(shù)入路：根據(jù)顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)，選擇合適的手術(shù)入路，盡量減少對腦組織的損傷。避免過度牽拉腦組織，可采用顯微鏡或神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)輔助手術(shù)操作。2.腦脊液釋放：在手術(shù)過程中，可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，改善手術(shù)視野。如在打開硬腦膜前，通過腦室穿刺或腰大池引流釋放適量腦脊液。但應(yīng)注意控制腦脊液釋放速度，避免過快導(dǎo)致腦組織塌陷和顱內(nèi)出血。3.病變切除：盡可能完整切除顱內(nèi)病變，減少占位效應(yīng)。對于巨大腫瘤或深部腫瘤，可采用分塊切除的方法，但應(yīng)注意避免腫瘤殘留導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)壓升高。（三）術(shù)中監(jiān)測1.ICP監(jiān)測：對于術(shù)前已進(jìn)行ICP監(jiān)測的患者，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測，及時(shí)了解顱內(nèi)壓變化情況。如術(shù)中顱內(nèi)壓持續(xù)升高，應(yīng)分析原因并采取相應(yīng)的處理措施。2.腦血流監(jiān)測：可采用TCD或激光多普勒血流儀等方法監(jiān)測腦血流，了解腦灌注情況。當(dāng)腦血流明顯減少時(shí)，應(yīng)警惕腦缺血的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整麻醉和手術(shù)操作。3.神經(jīng)電生理監(jiān)測：如腦電圖、誘發(fā)電位等，可監(jiān)測腦功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦損傷。六、術(shù)后顱內(nèi)壓管理（一）一般處理1.體位：術(shù)后患者應(yīng)保持床頭抬高30°，有利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，應(yīng)避免頸部扭曲和受壓，保證呼吸道通暢。2.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、呼吸等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。3.呼吸道管理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。對于意識(shí)障礙較重或呼吸功能不全的患者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣支持。4.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)患者康復(fù)?？刹捎媚c內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的方法，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的營養(yǎng)途徑。（二）藥物治療1.脫水藥物：術(shù)后可繼續(xù)使用甘露醇、甘油果糖等脫水藥物降低顱內(nèi)壓。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況和腎功能調(diào)整藥物劑量和使用頻率。一般在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)，可適當(dāng)增加脫水藥物的劑量；隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少劑量和使用頻率。2.糖皮質(zhì)激素：對于術(shù)后腦水腫明顯的患者，可短期使用糖皮質(zhì)激素治療。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的副作用，如感染、消化道潰瘍等，及時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。3.神經(jīng)營養(yǎng)藥物：可使用神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）腦脊液管理1.腦室引流管管理：對于術(shù)后留置腦室引流管的患者，應(yīng)保持引流管通暢，避免扭曲、受壓和堵塞。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況和引流液的顏色、量等調(diào)整引流速度和引流量。一般引流高度應(yīng)高于腦室平面1015cm，每日引流量不宜超過500ml。2.腰大池引流管管理：腰大池引流適用于術(shù)后有腦脊液漏或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。引流過程中應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、生命體征和頭痛情況，避免過度引流導(dǎo)致顱內(nèi)出血或腦疝。一般引流時(shí)間不宜超過7天，以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）并發(fā)癥的處理1.顱內(nèi)出血：是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高。如患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔不等大等癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，明確是否有顱內(nèi)出血。對于少量出血，可采取保守治療，如使用止血藥物、脫水藥物等；對于大量出血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除血腫。2.腦水腫：術(shù)后腦水腫一般在術(shù)后24天達(dá)到高峰，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。可通過使用脫水藥物、糖皮質(zhì)激素等治療腦水腫，同時(shí)應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡，避免過度脫水導(dǎo)致腦缺血。3.感染：包括顱內(nèi)感染、肺部感染等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。對于顱內(nèi)感染患者，可通過腦室引流管注入抗生素進(jìn)行治療。七、特殊情況的顱內(nèi)壓管理（一）兒童患者1.監(jiān)測特點(diǎn)：兒童患者的ICP監(jiān)測方法與成人基本相同，但由于兒童顱骨較薄，操作時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，避免損傷腦組織。同時(shí)，兒童的ICP正常范圍與成人不同，應(yīng)根據(jù)年齡進(jìn)行判斷。2.治療特點(diǎn)：兒童患者的藥物治療劑量應(yīng)根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)整，避免藥物過量或不足。在腦脊液引流時(shí)，應(yīng)注意控制引流速度和引流量，避免過度引流導(dǎo)致顱內(nèi)出血或腦疝。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)兒童患者的生長發(fā)育。（二）老年患者1.監(jiān)測特點(diǎn)：老年患者常合并有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，在ICP監(jiān)測過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征和基礎(chǔ)疾病的變化。同時(shí)，老年患者的腦順應(yīng)性較差，顱內(nèi)壓升高時(shí)病情進(jìn)展較快，應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施。2.治療特點(diǎn)：老年患者的肝腎功能相對較差，藥物代謝和排泄功能減弱，在使用脫水藥物和糖皮質(zhì)激素等藥物時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量，避免藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，老年患者的手術(shù)耐受性較差，應(yīng)在術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)方式。（三）妊娠期患者1.監(jiān)測特點(diǎn)：妊娠期患者的ICP監(jiān)測方法與非妊娠期患者相同，但在監(jiān)測過程中應(yīng)注意避免對胎兒造成影響。如在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)盡量減少輻射劑量；在使用藥物時(shí)，應(yīng)選擇對胎兒影響較小的藥物。2.治療特點(diǎn)：妊娠期患者的治療應(yīng)綜合考慮母體和胎兒的安全。在使用脫水藥物和糖皮質(zhì)激素等藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡藥物對母體和胎兒的利弊。對于需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，盡量減少對胎兒的影響。八、顱內(nèi)壓管理的質(zhì)量控制（一）建立ICP管理團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、護(hù)士等組成ICP管理團(tuán)隊(duì)，明確各成員的職責(zé)和分工，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高團(tuán)隊(duì)的整體水平。（二）制定ICP管理流程和規(guī)范根據(jù)本指南制定詳細(xì)的ICP管理流程和規(guī)范，包括ICP監(jiān)測、藥物治療、腦脊液管理、并發(fā)癥處理等方面的具體操作方法和標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格按照流程和規(guī)范進(jìn)行操作，確保ICP管理的質(zhì)量和安全。（三）定期評估和總結(jié)定