《重癥患者呼吸機相關性肺炎防控指南(2025版)》一、引言呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至撤機后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是重癥患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生不僅會延長患者的機械通氣時間和住重癥監(jiān)護病房（ICU）時間，增加醫(yī)療費用，還會顯著提高患者的病死率。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和對VAP認識的逐步深入，為進一步規(guī)范和優(yōu)化重癥患者VAP的防控策略，特制定本《重癥患者呼吸機相關性肺炎防控指南（2025版）》。二、流行病學VAP在接受機械通氣的重癥患者中發(fā)病率較高，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的發(fā)病率存在一定差異，一般在9%27%之間。其發(fā)病率受多種因素影響，如患者的基礎疾病、機械通氣時間、ICU環(huán)境等。VAP的病原體分布也在不斷變化，近年來革蘭陰性桿菌仍然是主要的病原菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等，同時革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌的比例也不容忽視，此外真菌等病原體的感染也有逐漸增加的趨勢。三、發(fā)病機制1.口咽部定植菌誤吸：正常情況下，口咽部存在大量的定植菌。重癥患者由于意識障礙、吞咽功能障礙等原因，容易導致口咽部定植菌誤吸進入下呼吸道，當機體的防御機制受損時，就可能引發(fā)肺炎。2.胃內(nèi)容物反流誤吸：機械通氣患者常存在胃腸功能紊亂，導致胃排空延遲、胃內(nèi)壓升高，容易引起胃內(nèi)容物反流。反流的胃內(nèi)容物含有大量的細菌，誤吸后可導致VAP的發(fā)生。3.氣管導管相關因素：氣管導管的存在破壞了呼吸道的正常防御機制，使細菌更容易附著和繁殖。同時，氣管導管的氣囊周圍容易形成黏液湖，其中的細菌可通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道。4.呼吸機回路污染：呼吸機回路中的冷凝水是細菌良好的培養(yǎng)基，其中的細菌可通過氣溶膠的形式傳播至患者呼吸道。此外，呼吸機過濾器、濕化器等部件如果清潔、消毒不當，也會成為細菌的儲存庫。5.機體免疫功能低下：重癥患者往往存在嚴重的基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，導致機體免疫功能低下，對病原體的抵抗力減弱，容易發(fā)生VAP。四、診斷標準1.臨床診斷機械通氣患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）或體溫較基礎體溫升高≥1℃。出現(xiàn)膿性氣道分泌物，痰液性狀、顏色或量發(fā)生改變。外周血白細胞計數(shù)異常（白細胞計數(shù)＞10×10?/L或＜4×10?/L）。胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤陰影。2.病原學診斷非定量培養(yǎng)：采集患者的痰液、氣管內(nèi)吸引物等標本進行涂片和培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)病原菌即可診斷。但非定量培養(yǎng)結果受標本采集方法、污染等因素影響較大，需結合臨床綜合判斷。定量培養(yǎng)：通過支氣管肺泡灌洗（BAL）、防污染毛刷（PSB）等方法采集標本進行定量培養(yǎng)，當BAL液中病原菌濃度≥10?cfu/ml或PSB標本中病原菌濃度≥103cfu/ml時，可作為VAP的診斷依據(jù)。定量培養(yǎng)結果更準確，但屬于侵入性檢查，可能會給患者帶來一定的風險。五、防控措施1.一般預防措施患者安置：將VAP高?；颊弑M量安置在單人病房，如條件不允許，可將同類感染患者集中安置。病房應保持清潔、通風良好，每日進行空氣消毒，維持適宜的溫度（2224℃）和濕度（50%60%）。手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行各種操作前后均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生?？墒褂孟词忠汉土鲃铀词?，也可使用含酒精的速干手消毒劑進行手消毒?？谇蛔o理：推薦使用洗必泰進行口腔護理，每24小時一次。洗必泰具有良好的抗菌作用，可有效減少口咽部定植菌的數(shù)量。同時，應注意保持口腔清潔，及時清除口腔內(nèi)的分泌物和食物殘渣。體位管理：若無禁忌證，應將患者床頭抬高30°45°，以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸的發(fā)生。對于需要長時間臥床的患者，應定期進行翻身、拍背，促進痰液排出。營養(yǎng)支持：合理的營養(yǎng)支持有助于增強患者的機體抵抗力。對于不能經(jīng)口進食的患者，應盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供營養(yǎng)物質(zhì)，還可以維持腸道黏膜的完整性，減少腸道細菌移位。2.氣管導管管理氣管導管的選擇：應選擇合適型號的氣管導管，避免導管過粗或過細。同時，可選用帶有聲門下吸引裝置的氣管導管，及時清除氣囊上方的黏液湖，減少細菌誤吸的機會。氣管導管的固定：妥善固定氣管導管，防止導管移位和脫出?？墒褂脤Ｓ玫臍夤軐Ч芄潭ㄑb置，避免使用膠布固定，以減少皮膚過敏等并發(fā)癥的發(fā)生。氣囊壓力監(jiān)測：定期監(jiān)測氣管導管氣囊壓力，維持氣囊壓力在2530cmH?O之間。合適的氣囊壓力可以保證氣道密封，減少漏氣和誤吸的發(fā)生，同時避免壓力過高導致氣管黏膜損傷。3.呼吸機回路管理呼吸機回路的更換：一般情況下，呼吸機回路無需頻繁更換，可每周更換一次。但如果回路被污染或出現(xiàn)故障，應及時更換。冷凝水的處理：及時傾倒呼吸機回路中的冷凝水，避免冷凝水倒流至患者氣道。冷凝水應作為醫(yī)療廢物進行處理，傾倒冷凝水時應注意避免濺出。濕化器的使用：使用加熱濕化器時，應保持濕化器內(nèi)的水溫在3237℃之間，以保證吸入氣體的適宜溫度和濕度。濕化器內(nèi)的水應使用無菌水，每天更換。呼吸機過濾器的選擇和更換：應選擇具有良好過濾性能的呼吸機過濾器，可有效過濾空氣中的細菌和病毒。過濾器應根據(jù)產(chǎn)品說明書定期更換。4.抗菌藥物的合理應用預防用藥：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防VAP的發(fā)生。但對于某些特定的高?；颊撸缑庖吖δ艿拖?、預計機械通氣時間較長等，可在醫(yī)生的指導下短期使用抗菌藥物進行預防。治療用藥：一旦確診VAP，應立即根據(jù)患者的病情和當?shù)氐牟≡退幥闆r經(jīng)驗性選用抗菌藥物。在使用抗菌藥物前，應盡可能采集標本進行病原學檢查，以便根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整抗菌藥物的使用。抗菌藥物的使用應遵循足量、足療程的原則，避免濫用和不合理使用。5.其他預防措施嚴格無菌操作：在進行氣管插管、吸痰、氣道管理等操作時，應嚴格遵守無菌操作原則，避免交叉感染。呼吸機的清潔和消毒：定期對呼吸機進行清潔和消毒，包括呼吸機主機、呼吸管路、濕化器等部件。可使用含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑進行消毒，消毒后應用無菌水沖洗干凈并晾干。加強監(jiān)測：定期對患者進行臨床癥狀、體征和實驗室檢查的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)VAP的早期跡象。同時，應加強對ICU環(huán)境和醫(yī)療器械的微生物監(jiān)測，了解病原菌的分布和耐藥情況，為防控措施的調(diào)整提供依據(jù)。六、防控效果評估1.發(fā)病率監(jiān)測：定期統(tǒng)計ICU內(nèi)VAP的發(fā)病率，與歷史數(shù)據(jù)進行比較，評估防控措施的效果。若VAP發(fā)病率呈下降趨勢，說明防控措施有效；若發(fā)病率持續(xù)升高或無明顯變化，則需要重新審視防控策略，查找存在的問題并進行改進。2.病原菌耐藥性監(jiān)測：定期對VAP患者的病原菌進行耐藥性監(jiān)測，了解病原菌的耐藥譜變化。如果耐藥菌的比例逐漸增加，應及時調(diào)整抗菌藥物的使用策略，加強抗菌藥物的管理。3.患者預后評估：觀察VAP患者的治療效果、機械通氣時間、住ICU時間和病死率等指標，評估防控措施對患者預后的影響。若患者的預后得到改善，說明防控措施有助于提高患者的治療效果和生存率。七、特殊情況的處理1.多重耐藥菌感染：對于多重耐藥菌引起的VAP，應根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感的抗菌藥物進行治療。同時，應采取嚴格的隔離措施，防止耐藥菌的傳播。加強環(huán)境清潔和消毒，對患者使用過的醫(yī)療器械應進行特殊處理。2.免疫功能低下患者：免疫功能低下患者發(fā)生VAP后病情往往較為嚴重，治療難度較大。除了積極抗感染治療外，還應加強免疫支持治療，如使用免疫球蛋白、胸腺肽等。同時，應注意預防其他機會性感染的發(fā)生。3.長期機械通氣患者：長期機械通氣患者發(fā)生VAP的風險較高，應加強防控措施。定期評估患者的撤機指征，盡早撤機。對于無法撤機的患者，應加強氣道管理和營養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。八、培訓與教育1.