2025版《中國呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病整合診治指南》一、引言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率高。2025版《中國呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病整合診治指南》旨在為臨床醫(yī)師提供全面、科學、實用的COPD診治指導，以提高我國COPD的防治水平。二、流行病學COPD的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。在我國，隨著人口老齡化和吸煙率的居高不下，COPD的患病率也逐年增加。不同地區(qū)、性別、年齡的患病率存在差異，一般來說，北方地區(qū)高于南方地區(qū)，男性高于女性，且患病率隨年齡增長而升高。COPD給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，包括醫(yī)療費用、勞動力損失等。三、病因和發(fā)病機制1.吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素，包括主動吸煙和被動吸煙。煙草中的多種有害物質(zhì)可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低，導致氣道凈化能力下降，同時可引起氣道黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多，氣道阻力增加。2.空氣污染：長期暴露于室外空氣污染（如工業(yè)廢氣、汽車尾氣等）和室內(nèi)空氣污染（如生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧）可增加COPD的發(fā)病風險?？諝庵械念w粒物質(zhì)和有害氣體可刺激氣道，引起炎癥反應。3.職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)：長期接觸職業(yè)粉塵（如煤塵、矽塵等）和化學物質(zhì)（如二氧化硫、氮氧化物等）可導致氣道損傷和炎癥，增加COPD的發(fā)病幾率。4.感染因素：呼吸道感染是COPD發(fā)病和急性加重的重要因素。病毒（如流感病毒、鼻病毒等）和細菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）感染可破壞氣道黏膜屏障，導致氣道炎癥加重，氣流受限進一步惡化。5.遺傳因素：某些遺傳因素可增加COPD的易感性，如α?抗胰蛋白酶缺乏。6.氣道高反應性：氣道高反應性可能與COPD的發(fā)生發(fā)展有關，具有氣道高反應性的人群患COPD的風險增加。7.其他因素：如營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)、氣溫變化等也可能參與COPD的發(fā)病過程。四、病理和病理生理1.病理改變中央氣道：氣管、支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，杯狀細胞增生，黏液腺肥大和增生，分泌亢進，氣道壁有淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤。外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細支氣管出現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄，纖維組織增生，炎癥細胞浸潤，可導致氣道重塑。肺實質(zhì)：主要表現(xiàn)為肺氣腫，肺泡壁破壞，肺泡腔擴大，彈性纖維斷裂，肺組織彈性減退。肺血管：肺小動脈內(nèi)膜增厚，中膜平滑肌增生，血管壁增厚，管腔狹窄，可導致肺動脈高壓。2.病理生理改變氣流受限：由于氣道狹窄、阻塞和肺彈性回縮力下降，導致呼氣氣流受限，是COPD的主要病理生理特征。氣體交換障礙：肺氣腫導致肺泡壁破壞，氣體彌散面積減少，同時通氣血流比例失調(diào)，可引起低氧血癥，嚴重時可出現(xiàn)二氧化碳潴留。呼吸功增加：為了克服氣道阻力和維持有效的通氣量，呼吸肌需要消耗更多的能量，導致呼吸功增加。肺動脈高壓：長期缺氧、二氧化碳潴留和肺血管重塑可導致肺動脈高壓，進而發(fā)展為肺源性心臟病。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀?？忍担嚎人院笸ǔ？瘸錾倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。2.體征視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。觸診：雙側語顫減弱。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。六、實驗室和其他檢查1.肺功能檢查通氣功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標；第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV?%預計值）是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。肺容積測定：包括肺活量（VC）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）等。COPD患者RV增高，TLC增高，RV/TLC比值增高。彌散功能測定：一氧化碳彌散量（DLCO）降低，與肺氣腫的嚴重程度呈正相關。2.胸部X線檢查早期可無異常表現(xiàn)，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變；也可出現(xiàn)肺氣腫改變，如胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，可見右下肺動脈干增寬或伴有截斷征，肺動脈段膨隆，心影增大。3.胸部CT檢查高分辨率CT（HRCT）能更清晰地顯示肺部的細微結構，對診斷COPD有重要價值?？砂l(fā)現(xiàn)肺氣腫的特征性表現(xiàn)，如肺野內(nèi)低密度區(qū)、小葉中心型肺氣腫等，還可觀察到氣道壁增厚、黏液栓等改變。對于鑒別診斷，如排除其他肺部疾?。ㄈ绶谓Y核、肺部腫瘤等）有重要意義。4.血氣分析對判斷有無呼吸衰竭及其類型有重要價值。早期COPD患者血氣分析可正常，隨著病情進展，可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。當動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。5.其他檢查痰培養(yǎng)：可明確病原菌，指導抗生素的選擇。常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。血常規(guī)：合并感染時，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例可增高；長期缺氧患者可出現(xiàn)紅細胞增多癥。血清學檢查：檢測α?抗胰蛋白酶水平，有助于排除α?抗胰蛋白酶缺乏癥。七、診斷與鑒別診斷1.診斷高危因素：有吸煙史、職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)接觸史、空氣污染暴露史等。臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等癥狀。肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜70%，可確定為不完全可逆性氣流受限，是診斷COPD的必備條件。排除診斷：排除其他可引起類似癥狀和氣流受限的疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、肺癌等。2.病情評估癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）或COPD評估測試（CAT）問卷評估患者的癥狀嚴重程度。肺功能評估：根據(jù)FEV?%預計值將COPD分為四級：Ⅰ級（輕度）：FEV?%預計值≥80%；Ⅱ級（中度）：50%≤FEV?%預計值＜80%；Ⅲ級（重度）：30%≤FEV?%預計值＜50%；Ⅳ級（極重度）：FEV?%預計值＜30%。急性加重風險評估：根據(jù)患者過去1年急性加重的次數(shù)進行評估，≥2次或因急性加重住院1次以上為高風險，＜2次且無住院史為低風險。綜合評估：結合癥狀評估、肺功能評估和急性加重風險評估，將COPD患者分為A、B、C、D四組，以便制定個體化的治療方案。3.鑒別診斷支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。支氣管哮喘的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張試驗陽性。而COPD多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀呈進行性加重，氣流受限不完全可逆。支氣管擴張：主要癥狀為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血。胸部CT檢查可見支氣管擴張的特征性表現(xiàn)，如支氣管呈柱狀或囊狀擴張。肺結核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，痰中可找到結核菌，胸部X線和CT檢查有特征性表現(xiàn)，抗結核治療有效。肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，通過支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢等可明確診斷。八、治療1.穩(wěn)定期治療教育與管理：對患者進行疾病知識教育，提高患者對COPD的認識和自我管理能力，包括戒煙、避免危險因素暴露、合理營養(yǎng)、適當運動等。藥物治療支氣管舒張劑：是控制COPD癥狀的主要藥物，包括β?受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林等短效制劑和沙美特羅、福莫特羅等長效制劑）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨等）和茶堿類藥物（如氨茶堿）。根據(jù)患者的病情和個體差異選擇合適的支氣管舒張劑，可單獨使用或聯(lián)合使用。糖皮質(zhì)激素：對于重度和極重度患者，或反復急性加重的患者，可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管舒張劑治療，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等。長期口服糖皮質(zhì)激素可增加不良反應的發(fā)生風險，應謹慎使用。磷酸二酯酶4抑制劑：如羅氟司特，可用于治療伴有慢性支氣管炎、重度和極重度COPD且有頻繁急性加重史的患者。其他藥物：如祛痰藥（如氨溴索、羧甲司坦等）可促進痰液排出，抗氧化劑（如N乙酰半胱氨酸）可減輕氣道氧化應激，免疫調(diào)節(jié)劑（如卡介菌多糖核酸）可增強機體免疫力。氧療：對于伴有慢性呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療（LTOT）可提高患者的生活質(zhì)量和生存率。LTOT的指征為：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或無高碳酸血癥；PaO?5560mmHg或SaO?＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）。一般采用鼻導管吸氧，氧流量為12L/min，吸氧時間≥15h/d。康復治療：包括呼吸生理治療（如縮唇呼吸、腹式呼吸等）、肌肉訓練（如步行、爬樓梯、太極拳等）、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等?？祻椭委熆筛纳苹颊叩暮粑δ芎瓦\動能力，提高生活質(zhì)量。外科治療：對于少數(shù)經(jīng)過嚴格選擇的患者，可考慮外科手術治療，如肺大皰切除術、肺減容術和肺移植術等。但外科手術治療有一定的風險和適應證，需要嚴格掌握。2.急性加重期治療確定急性加重的原因及病情嚴重程度：常見原因是呼吸道感染，應評估患者的癥狀、體征、肺功能、血氣分析等，判斷病情嚴重程度。住院治療指征：癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、神志改變等；原有治療方案無效；有嚴重的合并癥；高齡患者；診斷不明確；院外治療效果欠佳。藥物治療支氣管舒張劑：增加支氣管舒張劑的劑量和（或）使用頻率，可聯(lián)合使用不同作用機制的支氣管舒張劑。糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍3040mg/d，療程57天?？股兀寒敾颊哂心撔蕴祷虬橛邪l(fā)熱等感染癥狀時，應根據(jù)當?shù)夭≡植己湍退幥闆r選用抗生素。輕度急性加重可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；中度和重度急性加重可選用呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢曲松）等。呼吸興奮劑：對于伴有二氧化碳潴留且意識障礙較輕的患者，可在嚴密觀察下使用呼吸興奮劑，如尼可剎米。氧療：通過鼻導管或面罩吸氧，使PaO?維持在60mmHg以上或SaO?維持在90%以上。機械通氣：對于嚴重呼吸衰竭經(jīng)藥物治療無效的患者，可采用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機械通氣。NIPPV可改善患者的呼吸功能，減少氣管插管的使用；有創(chuàng)機械通氣適用于病情嚴重、意識障礙明顯、NIPPV治療無效的患者。九、預防1.戒煙：是預防COPD最重要的措施，戒煙可延緩肺功能的下降速度，減少急性加重的發(fā)生次數(shù)。2.避免危險因素暴露：減少職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)的接觸，改善室內(nèi)外空氣質(zhì)量，避免生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧暴露。3.預防呼吸道感染：加強鍛煉，增強體質(zhì)，注意保暖，避免著涼。在流感高發(fā)季節(jié)，可接種流感疫苗；對于老年人、免疫功能低下者等高危人群，可接種肺炎球菌疫苗。4.定期體檢：對于高危人群，如長期吸煙者、有職業(yè)暴露史者等，應定期進行肺功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)COPD。十、隨訪與監(jiān)測1.隨訪時間：穩(wěn)定期患者每36個月隨訪一次，急性加重期患者出院后12周隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容癥狀評估：了解患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的控制情況，評估癥狀的變化。肺功能檢查：定期復查肺