2025版《中國燒傷外科診療與康復(fù)整合指南》一、燒傷的定義與流行病學(xué)燒傷是由熱力、化學(xué)物質(zhì)、電流、放射線等因素所引起的一種常見的損傷性疾病。在我國，燒傷的發(fā)生率呈現(xiàn)一定的地域和人群差異，工業(yè)發(fā)達地區(qū)因工傷導(dǎo)致的燒傷較為常見，而農(nóng)村地區(qū)則以熱液燙傷居多。兒童和老年人是燒傷的高發(fā)人群，兒童由于好奇心強、自我保護能力弱，易發(fā)生熱液燙傷、火焰燒傷等；老年人則因身體機能下降，反應(yīng)遲緩，在日常生活中也容易受到燒傷傷害。燒傷不僅會對患者的皮膚、肌肉、骨骼等造成直接損傷，還可能引發(fā)一系列全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，我國每年因燒傷就醫(yī)的患者數(shù)量眾多，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。二、燒傷的評估（一）燒傷面積評估準(zhǔn)確評估燒傷面積對于制定治療方案和判斷預(yù)后至關(guān)重要。目前常用的燒傷面積評估方法有中國新九分法、手掌法等。中國新九分法將人體體表面積分為若干個9%的區(qū)域，頭頸部面積為9%（頭部、面部、頸部各3%），雙上肢面積為18%（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%），軀干面積為27%（軀干前13%、軀干后13%、會陰1%），雙下肢面積為46%（雙臀5%、雙大腿21%、雙小腿13%、雙足7%）。手掌法是以患者自身手掌面積（五指并攏）約為體表面積的1%來估算小面積燒傷。在實際評估中，應(yīng)結(jié)合兩種方法，以提高評估的準(zhǔn)確性。（二）燒傷深度評估燒傷深度的判斷主要依據(jù)燒傷的臨床表現(xiàn)和病理生理特點，一般采用三度四分法，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅰ度燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，37天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，12周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深Ⅱ度燒傷傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，深淺不盡一致，也可有水皰，但去疤皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時34周。但常有瘢痕增生。Ⅲ度燒傷是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。（三）全身狀況評估除了燒傷局部的評估外，還需要對患者的全身狀況進行全面評估，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等。對于嚴(yán)重?zé)齻颊?，還應(yīng)評估是否存在吸入性損傷、休克、感染等并發(fā)癥。吸入性損傷是燒傷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部感染等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。評估吸入性損傷主要依據(jù)患者的病史（如在密閉空間燒傷）、臨床表現(xiàn)（如聲音嘶啞、呼吸困難、咳出炭末樣痰等）以及纖維支氣管鏡檢查等。休克是燒傷后早期的主要死亡原因之一，多發(fā)生在燒傷后48小時內(nèi)，主要與大量體液滲出有關(guān)。評估休克的指標(biāo)包括心率、血壓、尿量、精神狀態(tài)等。三、燒傷的急救與早期處理（一）現(xiàn)場急救1.迅速脫離致傷源：對于火焰燒傷，應(yīng)立即脫去著火的衣物，或就地打滾壓滅火焰，也可用濕棉被、毯子等覆蓋滅火。切勿奔跑、呼喊，以免火借風(fēng)勢加重?zé)齻臀牖鹧鎸?dǎo)致呼吸道燒傷。對于熱液燙傷，應(yīng)盡快將受傷部位浸泡在冷水中，以降低局部溫度，減輕疼痛和損傷。對于化學(xué)燒傷，應(yīng)立即用大量清水沖洗，沖洗時間不少于30分鐘，以去除殘留的化學(xué)物質(zhì)。對于電擊傷，應(yīng)立即切斷電源，或用干燥的木棒、竹竿等將電線從患者身上挑開。2.保持呼吸道通暢：對于有吸入性損傷或面部燒傷的患者，應(yīng)密切觀察呼吸情況，及時清除口腔、鼻腔內(nèi)的異物和分泌物，必要時行氣管切開術(shù)，以保證呼吸道通暢。3.簡單包扎創(chuàng)面：用清潔的紗布、毛巾等簡單包扎創(chuàng)面，避免創(chuàng)面污染和進一步損傷。不要在創(chuàng)面上涂抹牙膏、醬油等物質(zhì)，以免影響醫(yī)生對燒傷深度的判斷和增加感染的機會。4.鎮(zhèn)靜止痛：對于疼痛明顯的患者，可給予適量的鎮(zhèn)靜、止痛藥物，如地西泮、哌替啶等。但對于合并顱腦損傷、呼吸功能不全的患者，應(yīng)慎用。（二）轉(zhuǎn)運與早期處理1.轉(zhuǎn)運：在轉(zhuǎn)運燒傷患者時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，避免顛簸和休克。對于嚴(yán)重?zé)齻颊?，最好由專業(yè)的醫(yī)護人員護送，并攜帶必要的急救設(shè)備和藥品。2.早期液體復(fù)蘇：燒傷后早期液體復(fù)蘇是防治休克的關(guān)鍵措施。目前常用的液體復(fù)蘇方案是按照燒傷面積和體重計算補液量，一般傷后第一個24小時，每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤體重應(yīng)補充膠體液和晶體液共1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（小兒按年齡或體重計算）。膠體液和晶體液的比例一般為0.5:1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75:0.75。傷后第二個24小時，膠體液和晶體液量為第一個24小時的一半，生理需要量不變。補液速度應(yīng)根據(jù)患者的病情和尿量進行調(diào)整，一般要求成人尿量每小時不少于30ml，小兒每小時不少于1ml/kg。3.創(chuàng)面處理：入院后應(yīng)盡快對創(chuàng)面進行處理，包括清潔創(chuàng)面、去除異物、水皰處理等。對于小面積淺度燒傷，可采用包扎療法，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，再用多層紗布包扎，定期換藥。對于大面積深度燒傷，一般采用暴露療法，將創(chuàng)面暴露于空氣中，保持創(chuàng)面干燥，促進創(chuàng)面結(jié)痂。四、燒傷感染的防治（一）燒傷感染的特點與病原菌燒傷感染是燒傷患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。燒傷創(chuàng)面由于皮膚屏障功能破壞，容易受到細(xì)菌、真菌等病原體的侵襲。燒傷感染的病原菌種類繁多，常見的革蘭陽性菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，革蘭陰性菌有銅綠假單胞菌、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌等，真菌有白色念珠菌、曲霉菌等。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌的感染日益增多，給燒傷感染的治療帶來了很大的困難。（二）感染的監(jiān)測與診斷1.監(jiān)測指標(biāo)：包括體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，以及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。動態(tài)監(jiān)測這些指標(biāo)的變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)感染。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、創(chuàng)面紅腫、滲液增多等）、實驗室檢查和病原學(xué)檢查結(jié)果進行綜合判斷。對于疑似感染的患者，應(yīng)及時進行病原學(xué)檢查，以明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。（三）感染的預(yù)防與治療1.預(yù)防措施：包括嚴(yán)格的無菌操作、加強創(chuàng)面處理、合理應(yīng)用抗生素、增強患者的免疫力等。在燒傷治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，定期更換敷料，保持創(chuàng)面清潔。合理應(yīng)用抗生素可以預(yù)防和控制感染，但應(yīng)避免濫用抗生素，以免導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。同時，應(yīng)加強患者的營養(yǎng)支持，增強患者的免疫力。2.治療方法：一旦確診為燒傷感染，應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。對于嚴(yán)重感染患者，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。同時，應(yīng)加強創(chuàng)面處理，清除壞死組織，促進創(chuàng)面愈合。對于深部組織感染，可能需要進行手術(shù)清創(chuàng)。五、燒傷創(chuàng)面的修復(fù)（一）淺度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)淺度燒傷（Ⅰ度、淺Ⅱ度）創(chuàng)面一般可自行愈合，主要治療原則是保護創(chuàng)面、防止感染、促進愈合。可采用包扎療法或暴露療法，定期換藥，保持創(chuàng)面清潔。在創(chuàng)面愈合過程中，可使用一些促進創(chuàng)面愈合的藥物，如重組人表皮生長因子等，以加速上皮再生。（二）深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)1.手術(shù)治療：深度燒傷（深Ⅱ度、Ⅲ度）創(chuàng)面由于皮膚附件受損嚴(yán)重，難以自行愈合，通常需要手術(shù)治療。手術(shù)方法包括切痂、削痂、植皮等。切痂是指在燒傷后早期（一般在傷后35天）將深度燒傷的焦痂切除至深筋膜，然后進行植皮。削痂是指用手術(shù)刀將深度燒傷的壞死組織削除，保留有活力的組織，再進行植皮。植皮方法包括自體皮移植、異體皮移植、異種皮移植等。自體皮移植是目前治療深度燒傷創(chuàng)面的主要方法，具有成活率高、功能恢復(fù)好等優(yōu)點。2.生物敷料的應(yīng)用：生物敷料如豬皮、羊膜等可作為臨時覆蓋物，用于保護創(chuàng)面、減少感染、促進肉芽組織生長。在創(chuàng)面條件適宜時，再進行植皮手術(shù)。（三）特殊部位燒傷創(chuàng)面的修復(fù)1.頭面部燒傷：頭面部血液循環(huán)豐富，燒傷后愈合較快，但由于頭面部外觀和功能的特殊性，創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)注重美觀和功能恢復(fù)。對于淺度燒傷創(chuàng)面，可采用保守治療；對于深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)早期進行手術(shù)治療，盡量采用自體皮移植，以減少瘢痕形成。2.手部燒傷：手部是人體重要的功能器官，手部燒傷后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。手部燒傷創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)強調(diào)早期活動和功能鍛煉，以恢復(fù)手部的功能。對于深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，采用皮瓣移植等方法修復(fù)創(chuàng)面，以保證手部的外觀和功能。3.會陰部燒傷：會陰部燒傷容易受到大小便污染，感染機會較多。創(chuàng)面處理應(yīng)保持會陰部清潔干燥，避免尿液、糞便污染創(chuàng)面。對于深度燒傷創(chuàng)面，可采用暴露療法，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后進行植皮手術(shù)。六、燒傷康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的時機與目標(biāo)燒傷康復(fù)治療應(yīng)早期介入，貫穿于燒傷治療的全過程?？祻?fù)治療的目標(biāo)是最大限度地恢復(fù)患者的身體功能、提高生活質(zhì)量、促進心理康復(fù)。早期康復(fù)治療可以預(yù)防和減輕瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，促進創(chuàng)面愈合；后期康復(fù)治療可以進一步改善患者的肢體功能、提高生活自理能力。（二）康復(fù)治療的方法1.物理治療：包括溫?zé)岑煼?、冷療、按摩、運動療法等。溫?zé)岑煼梢源龠M血液循環(huán)，緩解疼痛，減輕腫脹；冷療可以降低局部溫度，減輕炎癥反應(yīng)。按摩可以促進肌肉放松，防止肌肉萎縮；運動療法可以增加關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。2.作業(yè)治療：通過有目的的作業(yè)活動，如日常生活活動訓(xùn)練、手工藝制作等，提高患者的生活自理能力和手眼協(xié)調(diào)能力。3.心理治療：燒傷患者由于身體外形的改變和功能障礙，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。心理治療可以幫助患者調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。4.壓力治療：壓力治療是預(yù)防和治療燒傷瘢痕增生的重要方法之一。通過佩戴壓力衣、壓力手套等，對瘢痕組織施加一定的壓力，抑制瘢痕組織的增生。壓力治療應(yīng)在創(chuàng)面愈合后盡早開始，持續(xù)時間一般為612個月。七、燒傷患者的營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)需求特點燒傷患者由于創(chuàng)面大量滲出、代謝率增加、蛋白質(zhì)分解加速等原因，對營養(yǎng)的需求明顯增加。燒傷患者的營養(yǎng)需求主要包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等。蛋白質(zhì)是燒傷患者修復(fù)創(chuàng)面和恢復(fù)身體功能的重要物質(zhì)，應(yīng)保證足夠的攝入量。碳水化合物和脂肪是提供能量的主要來源，應(yīng)根據(jù)患者的病情和代謝狀態(tài)進行合理調(diào)整。（二）營養(yǎng)支持途徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)是燒傷患者營養(yǎng)支持的首選途徑，具有符合生理、并發(fā)癥少等優(yōu)點。可通過鼻胃管、鼻空腸管等方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求進行選擇，一般包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。2.腸外營養(yǎng)：對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求的患者，可采用腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素和礦物質(zhì)等。在進行腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意監(jiān)測患者的血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，避免發(fā)生并發(fā)癥。（三）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整在營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，以及血糖、血脂、肝腎功能等代謝指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，以保證患者的營養(yǎng)需求得到滿足，同時避免營養(yǎng)過?；虿蛔?。八、燒傷的特殊類型與處理（一）電燒傷電燒傷包括電擊傷和電弧燒傷。電擊傷是電流通過人體引起的損傷，可導(dǎo)致心臟驟停、呼吸停止、組織損傷等。電弧燒傷是由電弧產(chǎn)生的高溫引起的燒傷，其特點是燒傷深度較深，常伴有深部組織損傷。電燒傷的治療原則是立即切斷電源，進行心肺復(fù)蘇等急救處理，然后進行創(chuàng)面處理和全身治療。對于深部組織損傷，可能需要進行手術(shù)探查和修復(fù)。（二）化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷是由化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚或黏膜引起的損傷。不同的化學(xué)物質(zhì)引起的燒傷特點和處理方法不同。一般來說，化學(xué)燒傷應(yīng)立即用大量清水沖洗，以去除殘留的化學(xué)物質(zhì)。對于一些特殊的化學(xué)物質(zhì)燒傷，如強堿燒傷、強酸燒傷等，還需要采用相應(yīng)的中和劑進行處理。同時，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時處理并發(fā)癥。（三）吸入性損傷吸入性損傷是指熱力、煙霧、化學(xué)物質(zhì)等吸入呼吸道引起的損傷。吸入性損傷可導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，是燒傷患者死亡的重要原因之一。吸入性損傷的治療原則是保持呼吸道通暢，給予吸氧、霧化吸入等治療，必要時行氣管切開術(shù)。同時，應(yīng)積極防治肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。九、燒傷的質(zhì)量控制與管理（一）燒傷治療的質(zhì)量評估指標(biāo)建立科學(xué)合理的燒傷治療質(zhì)量評估指標(biāo)體系，有助于提高燒傷治療的質(zhì)量和水平。常見的質(zhì)量評估指標(biāo)包括燒傷患者的治愈率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、醫(yī)療費用等。通過對這些指標(biāo)的監(jiān)測和分析，可以及時發(fā)現(xiàn)燒傷治療過程中存在的問題，并采取