2025版《中國消化內科胃癌前病變整合診治指南》一、前言胃癌是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康。胃癌前病變是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學變化，即胃黏膜的異型增生和腸化生。對胃癌前病變進行早期識別、診斷和干預，對于降低胃癌的發(fā)病率具有重要意義。隨著醫(yī)學研究的不斷進展，新的診斷技術和治療方法不斷涌現(xiàn)。為了進一步規(guī)范中國消化內科對胃癌前病變的整合診治，特制定本2025版指南。二、術語和定義1.胃癌前病變胃黏膜上皮異型增生（不典型增生）：是指胃黏膜上皮細胞偏離了正常的分化、形態(tài)和功能，呈現(xiàn)一定程度的異型性。根據異型程度可分為輕度、中度和重度。胃黏膜腸化生：是指胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞所取代的現(xiàn)象。腸化生可分為完全型和不完全型，根據腸化生細胞的黏液性質又可進一步細分。2.其他相關術語萎縮性胃炎：指胃黏膜固有腺體萎縮，可分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性萎縮性胃炎。上皮內瘤變：是一組上皮性病變，可分為低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變，分別對應輕度和中度異型增生以及重度異型增生和原位癌。三、流行病學1.發(fā)病率胃癌前病變的發(fā)病率在不同地區(qū)有所差異。在中國，由于飲食習慣、幽門螺桿菌（Hp）感染率等因素的影響，發(fā)病率呈現(xiàn)出一定的地域特點。一般來說，胃癌高發(fā)地區(qū)的胃癌前病變發(fā)病率相對較高。隨著年齡的增長，胃癌前病變的發(fā)病率逐漸升高。2.危險因素幽門螺桿菌感染：是胃癌前病變最重要的危險因素之一。Hp感染可引起胃黏膜慢性炎癥，長期的炎癥刺激可導致胃黏膜萎縮、腸化生和異型增生。不良飲食習慣：如長期食用高鹽、腌制、煙熏、油炸食品，以及缺乏新鮮蔬菜水果的攝入等，均與胃癌前病變的發(fā)生有關。遺傳因素：某些遺傳綜合征患者發(fā)生胃癌前病變和胃癌的風險明顯增加，如遺傳性彌漫性胃癌等。其他因素：吸煙、酗酒、長期服用非甾體抗炎藥等也可能增加胃癌前病變的發(fā)生風險。四、病理診斷1.標本采集胃鏡檢查：是診斷胃癌前病變的主要方法。在胃鏡檢查時，應仔細觀察胃黏膜的形態(tài)、色澤、質地等，對于可疑病變部位應進行多點活檢?；顧z部位：一般應包括胃竇、胃角、胃體小彎和大彎等部位。對于萎縮性胃炎患者，應重點在萎縮和腸化生明顯的區(qū)域取材。活檢數量：建議至少取46塊組織，以提高診斷的準確性。2.病理診斷標準胃黏膜萎縮：根據固有腺體減少的程度可分為輕度（固有腺體減少不超過原有腺體的1/3）、中度（固有腺體減少介于1/32/3之間）和重度（固有腺體減少超過2/3）。腸化生：完全型腸化生表現(xiàn)為吸收細胞、杯狀細胞和潘氏細胞，不完全型腸化生則缺乏潘氏細胞。根據腸化生細胞的黏液性質，又可分為小腸型和大腸型腸化生，大腸型腸化生與胃癌的關系更為密切。異型增生：輕度異型增生表現(xiàn)為細胞輕度異型，核增大、深染，極性輕度紊亂；中度異型增生細胞異型性較明顯，核仁增大，極性紊亂；重度異型增生細胞異型性顯著，核仁明顯，極性消失，與原位癌難以區(qū)分。3.病理報告規(guī)范病理報告應包括病變部位、組織學類型、萎縮程度、腸化生類型和程度、異型增生程度等信息。同時，應注明是否有Hp感染。五、內鏡診斷1.普通白光內鏡可觀察胃黏膜的色澤、形態(tài)、有無潰瘍、腫物等。萎縮性胃炎表現(xiàn)為黏膜色澤變淡，可呈灰白色或灰黃色，黏膜變薄，血管透見。腸化生黏膜可呈灰白色顆粒狀或絨毛狀。異型增生病變可表現(xiàn)為黏膜隆起、凹陷、色澤改變等。但普通白光內鏡對早期胃癌前病變的診斷敏感性較低，容易漏診。2.色素內鏡通過向胃黏膜表面噴灑色素，如靛胭脂、亞甲藍等，使病變部位與正常組織之間的對比度增加，有助于更清晰地觀察病變的形態(tài)、邊界和范圍。對于腸化生和異型增生的診斷有較高的價值，可提高活檢的準確性。3.電子染色內鏡如窄帶成像技術（NBI）、智能電子分光技術（FICE）等。NBI可清晰顯示胃黏膜表面的微血管形態(tài)和腺管開口形態(tài)，對于早期胃癌前病變的診斷和鑒別診斷具有重要意義。電子染色內鏡結合放大內鏡，可進一步提高對病變的診斷水平，觀察到更細微的結構變化。4.內鏡超聲檢查（EUS）可清晰顯示胃壁的各層結構，判斷病變的浸潤深度和周圍組織的情況。對于判斷異型增生是否伴有黏膜下浸潤有重要價值。有助于制定治療方案，如對于早期病變是否適合內鏡下治療進行評估。六、治療1.一般治療改善飲食習慣：建議患者減少高鹽、腌制、煙熏、油炸食品的攝入，增加新鮮蔬菜水果的攝入，保持飲食均衡。戒煙戒酒：吸煙和酗酒可加重胃黏膜損傷，戒煙戒酒有助于胃黏膜的修復。避免服用損傷胃黏膜的藥物：如非甾體抗炎藥等，如需服用，應同時給予胃黏膜保護劑。2.根除幽門螺桿菌治療對于Hp感染陽性的胃癌前病變患者，無論有無癥狀，均應進行根除治療。推薦的根除方案為質子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+兩種抗生素，療程為1014天。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮等。根除治療后，應在停藥至少4周后進行復查，以確定Hp是否被成功根除。3.藥物治療胃黏膜保護劑：如鋁碳酸鎂、果膠鉍等，可中和胃酸，保護胃黏膜，促進胃黏膜修復。維生素和微量元素：補充維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、硒等抗氧化劑，可能有助于延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進展。其他藥物：對于有消化不良癥狀的患者，可給予促胃腸動力藥、消化酶制劑等對癥治療。4.內鏡治療內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）適用于高級別上皮內瘤變和局限于黏膜層的早期胃癌。EMR是通過內鏡將病變黏膜切除，ESD則可以完整地切除較大范圍的病變，包括黏膜下層。內鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但也存在出血、穿孔等并發(fā)癥的風險。治療后應密切觀察患者的病情變化，并定期復查胃鏡。氬離子凝固術（APC）可用于治療較小的隆起性病變，如息肉樣異型增生。通過氬離子束的熱效應，使病變組織凝固、壞死。APC治療操作相對簡單，但可能存在治療不徹底的情況，需要定期隨訪。5.外科手術治療對于內鏡治療無法完全切除或存在淋巴結轉移可能的病變，應考慮外科手術治療。外科手術方式包括胃部分切除術和全胃切除術等，具體手術方式應根據病變的部位、范圍、患者的身體狀況等因素綜合決定。七、隨訪1.隨訪時間和頻率對于輕度異型增生患者，建議每12年復查一次胃鏡；中度異型增生患者，每612個月復查一次胃鏡；重度異型增生患者，應在治療后36個月復查胃鏡，如無異常，可逐漸延長隨訪間隔時間。對于萎縮性胃炎和腸化生患者，建議每23年復查一次胃鏡。2.隨訪內容包括胃鏡檢查、病理檢查、Hp檢測等。胃鏡檢查應仔細觀察胃黏膜的變化，對于可疑病變部位應再次活檢進行病理診斷。同時，檢測Hp是否再次感染。八、預防1.一級預防健康教育：普及胃癌防治知識，提高公眾對胃癌前病變的認識，倡導健康的生活方式，如合理飲食、戒煙戒酒等?？刂艸p感染：加強公共衛(wèi)生管理，推廣分餐制，避免Hp的交叉感染。對于高危人群，如胃癌家族史者、長期消化不良者等，可進行Hp篩查和根除治療。2.二級預防篩查：對于年齡在40歲以上、有胃癌家族史、Hp感染陽性、長期吸煙酗酒、患有萎縮性胃炎等高危人群，應定期進行胃癌篩查，包括胃鏡檢查、血清學檢查等。早期診斷和治療：對篩查發(fā)現(xiàn)的胃癌前病變患者，應及時進行診斷和治療，阻斷病變的進展。九、多學科協(xié)作1.團隊組成胃癌前病變的整合診治需要多學科團隊的協(xié)作，包括消化內科醫(yī)師、病理醫(yī)師、內鏡醫(yī)師、外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師等。2.協(xié)作模式定期召開多學科會診會議，對疑難病例進行討論和制定個性化的治療方案。消化內科醫(yī)師負責患者的診斷、藥物治療和隨訪；內鏡醫(yī)師進行內鏡檢查和內鏡治療；病理醫(yī)師提供準