2025年云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能操作考核(肝膽外科)一、考核整體設(shè)計(jì)本次考核以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2023年修訂版）》為依據(jù)，聚焦肝膽外科住院醫(yī)師核心能力要求，重點(diǎn)考察基礎(chǔ)操作規(guī)范性、?？萍夹g(shù)精準(zhǔn)度、臨床思維邏輯性及急危重癥處理能力?？己瞬捎谩凹寄懿僮?情景模擬”雙軌制，設(shè)置3個(gè)考核站（基礎(chǔ)技能站、專科技術(shù)站、綜合能力站），每站限時(shí)40分鐘，全程錄像留存，由3名高年資肝膽外科醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）組成考核組，采用量化評(píng)分表（總分100分，60分為合格線）。二、考核具體內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)技能站：腹部外科基本操作（30分）操作項(xiàng)目：右上腹經(jīng)腹直肌切口切開、縫合與腹腔止血操作要求：模擬急診肝破裂患者，完成切口切開至分層縫合全過程，重點(diǎn)考察組織層次識(shí)別、止血操作及縫合技巧。操作流程與評(píng)分要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備（5分）：核對(duì)模擬患者信息（姓名、ID），確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（右上腹）；檢查器械包（手術(shù)刀、組織剪、血管鉗、圓針/三角針、1號(hào)/4號(hào)絲線）；戴無菌手套（未接觸非無菌區(qū)得2分，手套無破損得1分，未進(jìn)行無菌區(qū)域確認(rèn)扣1分）。2.切口切開（8分）：取右上腹經(jīng)腹直肌切口（起點(diǎn)劍突下2cm，終點(diǎn)臍水平，長(zhǎng)度約8cm）；持刀姿勢(shì)正確（執(zhí)筆式或抓持式，刀刃與皮膚垂直）；逐層切開皮膚、皮下組織（切口整齊無鋸齒狀，得3分）；分離腹直肌前鞘（電刀或組織剪銳性分離，邊緣整齊，得2分）；鈍性分開腹直肌纖維（沿肌纖維走行方向，無過度撕扯，得2分）；切開腹直肌后鞘及腹膜（提夾腹膜避免損傷腹腔內(nèi)容物，得1分）。3.腹腔探查與止血（10分）：模擬肝右葉臟面裂傷（活動(dòng)性出血），使用吸引器清理積血（吸引頭貼附創(chuàng)面，避免廣泛抽吸致視野模糊，得2分）；識(shí)別出血點(diǎn)（肝動(dòng)脈分支或門靜脈屬支），選擇止血方式（小血管：血管鉗鉗夾+1號(hào)絲線結(jié)扎；較大血管：4號(hào)絲線縫扎）；操作中保持術(shù)野清晰（出血控制后紗布覆蓋創(chuàng)面，得3分）；結(jié)扎確切（無線結(jié)脫落、無組織撕裂，得3分）；使用溫鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面輔助止血（溫度37-40℃，避免低體溫，得2分）。4.分層縫合（7分）：縫合腹膜（1號(hào)絲線連續(xù)縫合，針距1-1.5cm，邊距0.5cm，無張力對(duì)合，得2分）；縫合腹直肌后鞘（同法連續(xù)縫合，得1分）；縫合腹直肌前鞘（4號(hào)絲線間斷縫合，針距1.5-2cm，邊距0.8cm，避免縫扎腹直肌纖維，得2分）；縫合皮下組織（1號(hào)絲線間斷縫合，關(guān)閉死腔，得1分）；縫合皮膚（三角針+1號(hào)絲線間斷縫合，針距0.8-1cm，邊距0.3-0.5cm，皮緣對(duì)合整齊，得1分）。常見扣分點(diǎn)：切口方向偏移（扣2分）、止血時(shí)過度鉗夾正常肝組織（扣3分）、腹膜縫合遺漏（扣2分）、皮膚縫合針距過寬致切口裂開風(fēng)險(xiǎn)（扣1分）。（二）?？萍夹g(shù)站：肝膽系統(tǒng)專科操作（40分）操作項(xiàng)目：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）模擬+膽總管探查術(shù)（CBD）操作要求：在3D腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)上完成膽囊切除，繼而行膽總管探查、T管置入，重點(diǎn)考察解剖辨識(shí)、器械使用及并發(fā)癥預(yù)防。操作流程與評(píng)分要點(diǎn)：1.戳卡布局（5分）：主操作孔（臍上1cm，10mm）、輔助孔（劍突下2cm，5mm）、左腋前線肋緣下（5mm）；穿刺時(shí)保持與腹壁成45°角（避免損傷腹內(nèi)臟器，得2分）；氣腹建立（壓力12-14mmHg，充氣速度≤1L/min，得3分）。2.膽囊三角解剖（10分）：暴露Calot三角（鈍性分離膽囊周圍粘連，超聲刀凝固切斷肝圓韌帶，得2分）；識(shí)別“三管關(guān)系”（膽總管、肝總管、膽囊管），確認(rèn)膽囊動(dòng)脈走行（避免誤判門靜脈為膽管，得3分）；離斷膽囊動(dòng)脈（超聲刀凝固后離斷，殘端無出血，得3分）；離斷膽囊管（距膽總管0.5cm處夾閉，近膽囊側(cè)雙重鈦夾，得2分）。3.膽囊切除（8分）：從膽囊底向膽囊頸分離（電凝鉤沿膽囊床走行，避免損傷肝實(shí)質(zhì)，得3分）；創(chuàng)面止血（超聲刀凝固滲血點(diǎn)，無活動(dòng)性出血，得3分）；膽囊裝入標(biāo)本袋（避免膽汁漏出污染腹腔，得2分）。4.膽總管探查（10分）：確認(rèn)膽總管體表投影（肝十二指腸韌帶右側(cè)緣），穿刺確認(rèn)（22G穿刺針抽出膽汁，得2分）；縱向切開膽總管前壁（長(zhǎng)度約1.5cm，電刀切開后絲線牽引，得3分）；膽道探子探查（F8-F10探子，從近端向遠(yuǎn)端輕柔推進(jìn)，確認(rèn)下端無梗阻，得3分）；膽道鏡檢查（觀察膽管內(nèi)結(jié)石、狹窄，鏡頭進(jìn)入肝內(nèi)膽管2級(jí)分支，得2分）。5.T管置入與縫合（7分）：選擇22-24FT管（短臂修剪至1-1.5cm，避免過長(zhǎng)致膽管壓迫，得2分）；T管長(zhǎng)臂經(jīng)右肋緣下戳卡引出（皮膚戳孔大小匹配，得2分）；縫合膽總管（4-0可吸收線間斷縫合，針距0.3cm，邊距0.2cm，無膽汁漏出，得3分）。常見扣分點(diǎn)：Calot三角過度電凝致膽管熱損傷（扣5分）、膽囊管殘端過長(zhǎng)（>1cm，扣3分）、膽道探子強(qiáng)行通過狹窄段致膽管撕裂（扣4分）、T管短臂未修剪致術(shù)后梗阻（扣2分）。（三）綜合能力站：急危重癥處理與多學(xué)科協(xié)作（30分）情景設(shè)定：68歲男性，“右上腹痛伴發(fā)熱5天，意識(shí)模糊2小時(shí)”急診入院。既往膽囊結(jié)石病史10年。查體：T39.8℃，P135次/分，BP80/50mmHg，SPO?88%（未吸氧）；皮膚鞏膜重度黃染，全腹壓痛（+），右上腹反跳痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）；血常規(guī)：WBC22×10?/L，N92%；血生化：TBil210μmol/L，DBil150μmol/L，ALT320U/L，AST280U/L；腹部CT：膽總管下段結(jié)石（直徑1.2cm），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大?？己艘螅和瓿蓮慕釉\到初步處理的全流程，重點(diǎn)考察診斷思維、搶救措施及多學(xué)科協(xié)作能力。評(píng)分要點(diǎn)：1.快速評(píng)估與診斷（8分）-生命體征判讀：識(shí)別感染性休克（BP<90/60mmHg，乳酸>2mmol/L需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，得2分）；-定位診斷：根據(jù)腹痛、黃疸、發(fā)熱“Charcot三聯(lián)征”+意識(shí)障礙，診斷急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC，Reynolds五聯(lián)征），得3分；-病因分析：結(jié)合CT提示膽總管結(jié)石，明確梗阻原因，得3分。2.搶救措施（12分）-初始復(fù)蘇：開放2條靜脈通路（上肢大靜脈），快速補(bǔ)液（乳酸林格液500ml/15min，目標(biāo)CVP8-12cmH?O），得2分；-抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（頭孢哌酮舒巴坦3givq8h）+抗厭氧菌（奧硝唑0.5givq12h），覆蓋腸桿菌科及脆弱擬桿菌，得3分；-升壓治療：去甲腎上腺素0.05μg/kg/min起始（維持MAP≥65mmHg），得2分；-緊急膽道引流：優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD，無需全麻，創(chuàng)傷?。魞?nèi)鏡失敗則行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），得5分（未評(píng)估引流方式扣3分）。3.多學(xué)科協(xié)作（8分）-與麻醉科溝通：ENBD需靜脈鎮(zhèn)靜，明確鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚）劑量及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（SPO?、HR、BP），得3分；-與ICU交接：病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)ICU，交接內(nèi)容包括：生命體征（當(dāng)前BP、乳酸值）、引流情況（鼻膽管引流量及性狀）、用藥（去甲腎上腺素泵速、抗生素使用時(shí)間）、檢查結(jié)果（血培養(yǎng)已送檢），得3分；-與患者家屬溝通：簡(jiǎn)明交代病情（“患者因膽總管結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重感染，需緊急引流，有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)”），簽署知情同意書（引流方式、可能并發(fā)癥如出血、膽漏），得2分。4.細(xì)節(jié)管理（2分）-留取血培養(yǎng)（使用抗生素前2套，不同部位），得1分；-監(jiān)測(cè)尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），得1分。常見扣分點(diǎn)：未識(shí)別感染性休克（扣5分）、未在抗生素使用前留取血培養(yǎng)（扣2分）、未與ICU明確交接內(nèi)容（扣3分）、向家屬溝通時(shí)使用模糊表述（如“可能有危險(xiǎn)”，扣1分）。三、考核