NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南解讀精準(zhǔn)診療，規(guī)范管理目錄第一章第二章第三章概述與流行病學(xué)診斷方法與評(píng)估病理分類與分期目錄第四章第五章第六章治療策略與方案隨訪監(jiān)測(cè)與管理特殊情況與更新概述與流行病學(xué)1.甲狀腺癌類型及特點(diǎn)最常見類型（占60%-70%），生長緩慢，惡性程度低，預(yù)后良好；多見于兒童及40歲以下人群，多中心性生長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。甲狀腺乳頭狀癌占15%-20%，易血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨，惡性度高于乳頭狀癌，多見于40歲以上女性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。甲狀腺濾泡狀癌占5%-10%，起源于C細(xì)胞，可分泌降鈣素，瘤內(nèi)常見淀粉樣物質(zhì)沉積，惡性程度中等，年齡跨度大（40-60歲高發(fā)）。甲狀腺髓樣癌發(fā)病率翻倍但死亡率下降:1990-2021年甲狀腺癌發(fā)病率從1.25例/10萬人增至2.47例（增長97.6%），同期死亡率下降17%，反映早期診斷技術(shù)進(jìn)步和療效提升。2005年后增速顯著提升:2005年前發(fā)病率年均增長1.75%，2005年后加速至2.63%，與超聲技術(shù)普及（檢出率從3%-7%躍升至70%以上）直接相關(guān)。中國年輕群體增速全球突出:2003-2017年數(shù)據(jù)顯示，中國15-39歲人群甲狀腺癌發(fā)病率女性年均增長20.8%、男性27.6%，遠(yuǎn)超全球平均水平，提示可能存在過度診斷現(xiàn)象。全球發(fā)病率與趨勢(shì)01兒童期頭頸部輻射暴露是明確危險(xiǎn)因素，可顯著增加甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，尤其是乳頭狀癌。輻射暴露02髓樣癌與RET基因突變相關(guān)，家族性髓樣癌占20%-25%；其他類型也可能存在BRAF等基因突變。遺傳因素03女性發(fā)病率是男性的3倍，40歲以下人群及50歲以上未分化癌患者風(fēng)險(xiǎn)分層差異顯著。性別與年齡危險(xiǎn)因素分析診斷方法與評(píng)估2.甲狀腺觸診重點(diǎn)檢查甲狀腺大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無結(jié)節(jié)，注意是否伴隨壓痛或局部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)評(píng)估系統(tǒng)觸診頸部各區(qū)（Ⅰ-Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)，記錄其大小、硬度、活動(dòng)度及是否融合，以判斷轉(zhuǎn)移可能性。聲帶功能檢查通過間接喉鏡或纖維喉鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估喉返神經(jīng)是否受累，尤其對(duì)疑似侵犯性腫瘤患者至關(guān)重要。010203臨床體格檢查要點(diǎn)通過測(cè)量組織硬度差異提高惡性結(jié)節(jié)識(shí)別率，彈性評(píng)分≥4分（5分制）或應(yīng)變比值＞3.08提示惡性可能，尤其適用于評(píng)估中等可疑結(jié)節(jié)（TI-RADS4類）。超聲彈性成像應(yīng)用采用雙期增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期30s+靜脈期90s）評(píng)估腫瘤血供特征，惡性結(jié)節(jié)典型表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"強(qiáng)化模式，并可精確顯示氣管/食管侵犯范圍及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多模態(tài)CT增強(qiáng)策略ADC值＜1.0×10?3mm2/s提示惡性可能，對(duì)檢測(cè)囊性變區(qū)內(nèi)的實(shí)性成分及評(píng)估顱底轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別適用于碘過敏或妊娠期患者。MRI彌散加權(quán)成像1?F-FDGPET/CT適用于甲狀腺球蛋白升高但碘掃描陰性的復(fù)發(fā)灶定位，SUVmax＞5.0提示高代謝病灶，對(duì)未分化癌和晚期髓樣癌的分期評(píng)估價(jià)值顯著。功能影像學(xué)選擇影像學(xué)檢查技術(shù)Tg核心價(jià)值：分化型甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度達(dá)90%以上，但需排除TgAb干擾。CT特異性優(yōu)勢(shì)：髓樣癌診斷特異性超95%，家族篩查可提前10年發(fā)現(xiàn)病變。CEA輔助邏輯：與CT聯(lián)合使用可將髓樣癌檢出率從78%提升至92%。TgAb雙刃劍：既干擾Tg檢測(cè)又可能獨(dú)立提示復(fù)發(fā)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)滴度變化。TSH間接作用：>2mIU/L持續(xù)5年使乳頭狀癌風(fēng)險(xiǎn)增加35%，指導(dǎo)抑制治療閾值設(shè)定。腫瘤標(biāo)志物正常參考值主要應(yīng)用場(chǎng)景臨床意義甲狀腺球蛋白(Tg)1.4-78ng/mL分化型甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測(cè)反映腫瘤負(fù)荷，術(shù)后升高提示殘留/復(fù)發(fā)降鈣素(CT)<100ng/L甲狀腺髓樣癌診斷C細(xì)胞特異性標(biāo)志物，顯著升高提示髓樣癌癌胚抗原(CEA)<5.0ng/mL甲狀腺髓樣癌輔助診斷廣譜標(biāo)志物，與CT聯(lián)合提高髓樣癌檢出率Tg抗體(TgAb)陰性/低滴度Tg檢測(cè)干擾評(píng)估陽性時(shí)需用質(zhì)譜法復(fù)測(cè)Tg，持續(xù)升高或與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)TSH0.4-4.0mIU/L甲狀腺功能評(píng)估異常波動(dòng)可能提示癌組織影響激素分泌或長期刺激增生實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)病理分類與分期3.分化型甲狀腺癌（占90%以上）：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）：最常見（60%-80%），生長緩慢，早期易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，BRAF基因突變常見，預(yù)后良好（5年生存率>95%）。甲狀腺濾泡狀癌（FTC）：占10%-15%，血行轉(zhuǎn)移率高（肺、骨），與碘缺乏及RAS基因突變相關(guān)，5年生存率約90%。髓樣甲狀腺癌（MTC）：起源于C細(xì)胞（3%-5%），分泌降鈣素，20%為遺傳性（RET突變），易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率70%-80%。未分化癌（ATC）：高度惡性（1%-2%），生長迅速，侵犯氣管/血管，老年患者多見，中位生存期6-12個(gè)月，5年生存率<5%。病理類型及特征分期系統(tǒng)介紹采用AJCC/TNM分期系統(tǒng)，依據(jù)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）綜合評(píng)估，年齡（55歲為界）顯著影響分期標(biāo)準(zhǔn)。0102T1（≤2cm，局限甲狀腺）、T2（2-4cm）、T3（>4cm或包膜外侵犯）、T4（侵犯周圍結(jié)構(gòu)）。T分期：分期系統(tǒng)介紹N分期：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分N1a中央?yún)^(qū)/N1b側(cè)頸區(qū)）。分期系統(tǒng)介紹M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、M1（肺/骨等轉(zhuǎn)移）。分期系統(tǒng)介紹VS<55歲患者：僅分I期（任何T/N，M0）和II期（任何T/N，M1）。≥55歲患者：I期（T1-2，N0，M0）、II期（T1-2，N1，M0）、III期（T3或N1a，M0）、IV期（T4/N1b/M1）。分子標(biāo)志物輔助BRAF/RAS突變：提示PTC/FTC侵襲性，指導(dǎo)靶向治療（如索拉非尼）。RET突變檢測(cè)：對(duì)遺傳性MTC家族篩查至關(guān)重要，可早期干預(yù)（如selpercatinib）。年齡分層影響分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療策略與方案4.手術(shù)治療原則全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)癥：適用于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤、腫瘤直徑>4cm、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化病理類型、放射暴露史（2B類）或雙側(cè)結(jié)節(jié)的患者。手術(shù)需徹底清除病灶以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。全切或次全切的選擇：若患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無甲狀腺外浸潤、腫瘤≤4cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無放射史，可選擇全切或次全切。需結(jié)合術(shù)中冰凍病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。術(shù)后殘余病灶處理：可切除的殘留病灶應(yīng)再次手術(shù)；不可切除者需結(jié)合TSH刺激的Tg檢測(cè)、放射性碘成像及個(gè)體化放療或放射性碘治療（RAI），后續(xù)輔以左甲狀腺素抑制治療。非典型推薦場(chǎng)景對(duì)于原發(fā)腫瘤<2cm、甲狀腺內(nèi)局限、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且術(shù)后Tg<1ng/ml的低危乳頭狀癌（PTC），RAI通常不推薦，需依賴術(shù)后超聲和Tg監(jiān)測(cè)。存在高危病理類型（如高細(xì)胞亞型）、腫瘤2-4cm、淋巴浸潤、鏡下切緣陽性或Tg5-10ng/ml時(shí)，需個(gè)體化評(píng)估RAI的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)。明確甲狀腺外侵犯、腫瘤>4cm、Tg>10ng/ml或大體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（>5個(gè)）患者需常規(guī)RAI治療，以清除殘余病灶及微轉(zhuǎn)移。對(duì)轉(zhuǎn)移灶可切除者優(yōu)先手術(shù)，隨后行TSH刺激的RAI診斷性顯像（碘-123/131），確認(rèn)攝碘后實(shí)施治療劑量RAI，并長期監(jiān)測(cè)療效。選擇性推薦標(biāo)準(zhǔn)典型推薦指征遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合管理放射性碘治療應(yīng)用靶向治療新進(jìn)展樂伐替尼、索拉非尼為進(jìn)展性碘抵抗局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移疾病的一線選擇；其他小分子抑制劑（如卡博替尼、阿昔替尼）適用于臨床試驗(yàn)不可及時(shí)的替代方案（2A類證據(jù)）。激酶抑制劑的應(yīng)用針對(duì)RET原癌基因突變的髓樣癌，selpercatinib被列為首選，顯著改善復(fù)發(fā)或持續(xù)性病灶的生存結(jié)局。RET突變靶向治療基于分子檢測(cè)結(jié)果（如NTRK融合），entrectinib等靶向藥物可用于特定基因突變的未分化癌患者，延長無進(jìn)展生存期并提高生活質(zhì)量。未分化癌的精準(zhǔn)治療隨訪監(jiān)測(cè)與管理5.術(shù)后5年以上無復(fù)發(fā)證據(jù)者，可降低至每年1次隨訪，但需終身監(jiān)測(cè)以應(yīng)對(duì)潛在晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長期穩(wěn)定隨訪術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)效果、甲狀腺功能恢復(fù)及早期復(fù)發(fā)跡象，此階段是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的窗口期。術(shù)后早期高頻監(jiān)測(cè)術(shù)后2-5年根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整隨訪頻率，低?；颊呖裳娱L至每6-12個(gè)月一次，中高?；颊呷孕璞３置?個(gè)月一次的密集監(jiān)測(cè)。中期動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)測(cè)方法與工具綜合運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)評(píng)估及臨床癥狀觀察，構(gòu)建多維度的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)體系，確保早期發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)干預(yù)。甲狀腺功能與腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：血清甲狀腺球蛋白（Tg）及抗Tg抗體（TgAb）監(jiān)測(cè)：全甲狀腺切除術(shù)后，Tg是復(fù)發(fā)敏感指標(biāo)，刺激后Tg>2ng/ml需警惕復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)方法與工具影像學(xué)檢查：頸部超聲為首選，評(píng)估殘留甲狀腺組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，術(shù)后6個(gè)月首次檢查，后續(xù)按風(fēng)險(xiǎn)分層決定頻率。胸部CT或放射性碘全身掃描（WBS）用于疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的排查，高?；颊呖啥ㄆ谛性\斷性WBS。監(jiān)測(cè)方法與工具局部復(fù)發(fā)處理超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）確診后，手術(shù)切除是首選方案，必要時(shí)聯(lián)合放射性碘治療（RAI）。對(duì)無法手術(shù)的局部復(fù)發(fā)，可考慮外照射放療或靶向藥物（如索拉非尼）控制進(jìn)展。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移干預(yù)肺/骨轉(zhuǎn)移：RAI治療有效者優(yōu)先采用，無效者轉(zhuǎn)向多激酶抑制劑（如樂伐替尼）或局部放療。腦轉(zhuǎn)移：需緊急干預(yù)，聯(lián)合手術(shù)切除、立體定向放療及全身靶向治療。分子檢測(cè)指導(dǎo)治療對(duì)RAI難治性患者，檢測(cè)BRAF、RET等基因突變，匹配靶向藥物（如塞爾帕替尼用于RET融合陽性患者）。定期循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)評(píng)估療效及耐藥突變。復(fù)發(fā)管理策略特殊情況與更新6.特殊人群診療兒童及青少年甲狀腺癌：這類患者通常表現(xiàn)為更具侵襲性的病理特征，如更大腫瘤體積和更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。治療需平衡手術(shù)徹底性與保留甲狀腺功能，放射性碘治療需謹(jǐn)慎評(píng)估劑量以避免長期副作用。妊娠期甲狀腺癌：診斷優(yōu)先選擇超聲而非放射性檢查。手術(shù)時(shí)機(jī)建議在妊娠中期進(jìn)行，若推遲至產(chǎn)后需密切監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展。放射性碘治療絕對(duì)禁忌，哺乳期也需暫停。遺傳性髓樣癌（MEN2相關(guān)）：需進(jìn)行RET基因檢測(cè)，確診后建議預(yù)防性甲狀腺全切術(shù)。家族成員應(yīng)接受遺傳咨詢和定期篩查，并根據(jù)突變類型決定手術(shù)時(shí)機(jī)（如MEN2B患者需在1歲前干預(yù)）。局部區(qū)域復(fù)發(fā)頸部超聲聯(lián)合細(xì)針穿刺確認(rèn)后，手術(shù)切除為首選。無法手術(shù)者可采用外照射放療，靶向治療（如侖伐替尼）適用于快速進(jìn)展病例。需同步監(jiān)測(cè)血清甲狀腺球蛋白水平變化。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（分化型癌）肺轉(zhuǎn)移首選放射性碘治療，骨轉(zhuǎn)移需聯(lián)合局部放療。碘難治性病灶可選用多激酶抑制劑（如索拉非尼），需評(píng)估心肌缺血等心血管風(fēng)險(xiǎn)。髓樣癌進(jìn)展期治療RET突變陽性患者一線推薦塞爾帕替尼，非突變患者考慮凡德他尼或卡博替尼。需監(jiān)測(cè)腹瀉、高血壓等不良反應(yīng)，并定期檢測(cè)降鈣素/CEA水平。未分化癌綜合管理手術(shù)僅適用于早期局限病灶，多數(shù)需同步放化療（如紫杉醇+順鉑）。BRAF突變患者可聯(lián)用達(dá)拉非尼+曲美替尼，但需警惕皮膚毒性及發(fā)熱反應(yīng)。01020304復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理放射性碘治療分層細(xì)化：中危組取消1-4