新生兒黃疸

NeonatalJaundice病例分析患兒張寧，男，5天。因頭、頸部皮膚發(fā)黃而到兒科門診。

患兒系第一胎，第一產(chǎn)。36周順產(chǎn)，初生體重2.4kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分8分，5分鐘9分，人工喂養(yǎng)，母孕期體健。體檢：肛溫：36.8℃，P：130次/分，R：42次/分

黃疸：血清中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染。（﹥34.2μmol/L（2mg/dl））新生兒黃疸：新生兒時(shí)期，血清中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染。(﹥

5-7mg/dl)膽紅素分類：間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素：脂溶性）、直接膽紅素（結(jié)合膽紅素：水溶性）正常膽紅素的代謝未結(jié)合膽紅素+白蛋白血循至肝臟未結(jié)合膽紅素+Y、Z蛋白肝細(xì)胞內(nèi)未結(jié)合膽紅素+葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素經(jīng)膽汁排泄至腸道結(jié)合膽紅素細(xì)菌分解

尿膽原、尿膽素、糞膽素新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

1、膽紅素產(chǎn)生過多2、肝功能不成熟肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素能力差：Y、Z蛋白不足

肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟肝臟對(duì)膽紅素的排泄能力不足3、腸肝循環(huán)增加新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸1、出現(xiàn)黃疸的時(shí)間:

足月兒生后2-3天出現(xiàn)，一般在4-5天達(dá)高峰；

2、黃疸持續(xù)的時(shí)間:

足月兒<2weeks;早產(chǎn)兒<4weeks

3、血清膽紅素濃度

足月兒：＜205.2μmol/L

早產(chǎn)兒：＜

256.5μmol/L

注意:早產(chǎn)兒的血清膽紅素<171μmol/L時(shí)也可能發(fā)生膽紅素腦病.病理性黃疸

1、黃疸出現(xiàn)過早：生后24h小時(shí)內(nèi)。

2、程度過重或進(jìn)展過快：﹥85μmol/L/d

3、持續(xù)時(shí)間過長

4、退而復(fù)現(xiàn)或進(jìn)行性加重

5、血清結(jié)合膽紅素﹥26μmol/L

病理性黃疸的原因

感染性新生兒敗血癥新生兒肝炎非感染性新生兒溶血病

先天性膽道閉鎖母乳性黃疸遺傳性疾病藥物性黃疸：VK3、VK4

不同原因所致的黃疸，血清膽紅素的類型不同。新生兒肝炎

主要由病毒引起特點(diǎn)：起病較緩，持續(xù)時(shí)間較長，可伴有消化道癥狀大便顏色變淺，嚴(yán)重時(shí)可呈灰白色；尿色深黃肝臟輕度至中度腫大膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素增高為主；

母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我國以ABO血型不合者占多數(shù)，Rh血型不合者較少。

1、分類（1）ABO血型不合：母O型，胎兒A或B型者得病機(jī)會(huì)多。（2）Rh血型不合：母Rh(-),胎兒Rh(+)。

新生兒溶血病2、臨床表現(xiàn)：（1）黃疸：病兒常于生后24小時(shí)以內(nèi)或第二天出現(xiàn)，并迅速加重。嚴(yán)重者發(fā)生高膽紅素腦病。（2）貧血（3）肝脾腫大高膽紅素腦病（核黃疸）：血清中間接膽紅素增高，引起大腦神經(jīng)細(xì)胞黃染。多發(fā)生于生后2-7天，早產(chǎn)兒易發(fā)生。警告期表現(xiàn)為反應(yīng)低下，肌張力下降，吸吮弱，繼之驚厥。

1、概述；指新生兒在母乳喂養(yǎng)不久后出現(xiàn)黃疸，并排除了其他引起黃疸的原因，發(fā)生率約1%。2、原因：不完全清楚，目前認(rèn)為其母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶(β-GD)活性過高，使膽紅素腸-肝循環(huán)增加有關(guān)。

3、診斷性試驗(yàn)：暫停哺母乳48小時(shí)，停母乳后1-3天若膽紅素下降≥50％，可基本確立診斷。

母乳性黃疸治療

1、治療原發(fā)疾病

2、降低血清膽紅素光照療法（光療）原理：未結(jié)合膽紅素（非水溶性）藍(lán)光照射水溶性物質(zhì)從膽汁和尿中排出3、降低游離膽紅素

（1）酶誘導(dǎo)劑（2）輸白蛋白、血漿4、控制感染5、支持療法

光療指征血清膽紅素水平

足月兒>205μmol/L低出生體重兒

>170μmol/L極低出生體重兒

>102μmol/L超低出生體重兒>85μmol/L黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快出生前已診斷為溶血病

光療方法及注意事項(xiàng)P100光療前準(zhǔn)備(小兒準(zhǔn)備)保持箱周溫度：28

C_32

C、50%—65%、體溫：36

C_37

C

均勻受光保證水分和營養(yǎng)供給（每日口服水增加30%—50%）光療時(shí)間：每天照射12小時(shí)，連續(xù)數(shù)天,單面照2小時(shí)換體位一次.燈管的使用壽命：300小時(shí)能量輸出減弱。

光療的副作用

視網(wǎng)膜受損不顯性失水增加發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥新生兒黃疸的護(hù)理[護(hù)理診斷]潛在并發(fā)癥

膽紅素腦病。知識(shí)缺乏(家長)與對(duì)黃疸認(rèn)識(shí)缺乏有關(guān)。

[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察病情：

生命體征；黃疸的部位、程度、血清膽紅素濃度；（黃疸的評(píng)估方法）膽紅素腦病的早期表現(xiàn)：嗜睡、肌張力減退；大便情況；有無抽搐黃疸的評(píng)估方法1、肉眼目測(cè)法2、經(jīng)皮測(cè)膽紅素法：經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)儀3、靜脈血自動(dòng)生化分析儀式測(cè)定法黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黃疸部位與黃疸程度

2、注意喂養(yǎng)：耐心、保證奶量攝入3、預(yù)防核黃疸的護(hù)理光療、白蛋白和酶誘導(dǎo)劑、糾酸、忌快速輸注高滲液。4、做好光療和換血治療的準(zhǔn)備工作與護(hù)理工作。

健康教育

讓家長初步了解如何判斷生理性黃疸和病理性黃疸，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

生理性黃疸不需特殊處理。提早開奶，有助于減輕黃疸。母乳性黃疸：囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但可改由隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng)。若黃疸嚴(yán)重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，待黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

病例分析一

患兒張曉，男，10天。因發(fā)熱、氣促2天，拒奶、不哭1天入院。

患兒系第一胎，第一產(chǎn)。足月順產(chǎn)，初生體重3kg，出生時(shí)無窒息，母乳喂養(yǎng)。母孕期體健，羊水早破56小時(shí)。2天前突然出現(xiàn)發(fā)熱伴氣促，體溫38.5

C左右，同時(shí)精神萎靡，反應(yīng)尚可。今起見拒奶，不哭，無嘔吐，時(shí)有兩手抖動(dòng)。病來兩便無殊。生后第三天全身皮膚微黃，第五天后逐漸消失。

體格檢查：體溫39

C（肛溫），脈搏184次/分，呼吸60次

分，體重3.5公斤，身長50cm，頭圍34cm，胸圍32cm。成熟貌，神志清，精神萎靡，反應(yīng)差，刺激后哭聲尚響亮婉轉(zhuǎn)。四肢少動(dòng)，無呻吟，面色蒼黃，呼吸規(guī)則急促，皮膚中度黃染。無發(fā)紺、花紋、出血點(diǎn)及化膿性感染灶，皮下脂肪不硬，頭顱無血腫，前囟2.0*2.0cm，略緊張，無骨縫分離，無頭皮血腫。鞏膜黃染，瞳孔二側(cè)等大，臍帶已脫，臍輪紅，臍窩有膿性分泌物。肝肋下2.5cm，劍下3cm，質(zhì)軟。脾肋下1cm，質(zhì)軟。四肢末端涼，兩下肢外側(cè)皮膚硬腫。覓食反射（-），擁抱反射（-），吸吮反射（-）。二側(cè)巴氏征弱陽性。

實(shí)驗(yàn)室