第十三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查(一)一般檢查1、意識與精神狀態(tài)意識狀態(tài)：據(jù)小兒對外界聲、光、疼痛、語言刺激來判斷。精神狀態(tài)：煩躁、激惹、遲鈍等2、頭顱和脊柱：頭顱大小前囟：大小、閉合、張力脊柱：彎曲、脊柱裂等（二）運動檢查動作發(fā)育與年齡是否相符新生兒屈肌張力較高，手呈握拳狀態(tài)，3個月后才自然松開。姿勢與步態(tài)檢查（三）顱神經(jīng)檢查視神經(jīng)、面神經(jīng)、嗅神經(jīng)。（四）神經(jīng)反射：(1)正常生理反射:出生即存在，終生不消失出生不存在，逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射（腹壁反射、提睪反射）(2)新生兒特有反射：出生時存在，以后漸消失的反射（3）病理反射：2歲以內(nèi)出現(xiàn)踝陣攣、巴賓斯基征陽性為生理現(xiàn)象。（4）腦膜刺激癥：生后3-4個月陽性無病理意義。

第二節(jié)化膿性腦膜炎PurulentMeningitis第十三章第二節(jié)病例分析13個月男孩，因發(fā)熱2天，驚厥3次急診入院。

患兒近幾天流涕，咳嗽，2天來發(fā)熱、煩躁、嘔吐。入院前數(shù)小時突然發(fā)生全身陣發(fā)性抽搐，抽搐時兩眼上翻，口吐白沫，抽搐后呈嗜睡狀態(tài)。檢查：體溫39℃,神志半清，雙目凝視，咽部充血。頸部明顯抵抗感?？耸险鳎?），巴彬氏基征一側(cè)（+）。心臟除心率增快外，余無殊，肺部呼吸音粗糙，無明顯羅音。腹軟，肝肋下1.5厘米，脾剛觸及，全身皮膚無出血點。

血象：白細(xì)胞總數(shù)21109/L，中性粒細(xì)胞85%。偶見中毒顆粒。尿常規(guī)：無特殊異常。

請問進(jìn)一步檢查？1、血培養(yǎng)2、腦脊液：壓力高，外觀混濁，細(xì)胞數(shù)1400×106/L，中性粒細(xì)胞85%。糖2.9mmol/L，氯化物100mmol/L，蛋白600mg/L。

請指出該患兒有哪些異常？

化膿性腦膜炎

是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的以腦膜炎癥主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。臨床以感染中毒癥狀、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀、腦脊液的特有改變?yōu)樘卣?。多見于嬰幼兒?/p>

化膿性腦膜炎1、新生兒和﹤2個月小兒：革蘭陰性細(xì)菌、金黃色葡萄球菌等為主。2、3個月-3歲：流感嗜血桿菌。3、年長兒：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。病因病原菌血行傳播(主要感染途徑)細(xì)菌血腦脊髓膜感染途徑血腦屏障呼吸道感染（多見）：急性上感、肺炎等

皮膚破損：癤、膿皰、粘膜、臍炎等

。

鄰近組織感染（少數(shù)）

經(jīng)鼻感染:鼻炎、鼻竇炎

經(jīng)耳感染:中耳炎、乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂感染途徑皮膚、粘膜屏障功能低下血腦屏障不完善，致病菌通過血行即菌血癥傳播而引起免疫功能低下小兒易患化腦的原因1、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；2、腦積水;3、顱神經(jīng)受累。病理1、感染中毒癥狀2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3、腦膜刺激癥狀4、腦脊液的特有改變臨床表現(xiàn)病前可有上呼吸道或胃腸道的前驅(qū)感染；典型表現(xiàn)為：▲不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同

尤其是囟門未閉兒缺乏典型的癥狀和體征1、感染中毒癥狀：無發(fā)熱或體溫不升、活動差,嗜睡或煩燥、吸吮力差和拒乳、吐奶、尖叫、凝視，黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等。2、腦膜刺激征少見，前囟張力高，頭后仰。3、需腦脊液檢查確診。3個月以內(nèi)的小嬰兒并發(fā)癥◆1、硬膜下積液

（1）1歲以內(nèi)小兒多見

（2）常出現(xiàn)在化腦開始正規(guī)治療48-72小時后。（3）臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)甚至加重或臨床表現(xiàn)又出現(xiàn)反復(fù)，前囪飽滿，顱縫分離。（4）硬膜下穿刺可確診。2、腦室管膜炎：多見于革蘭陰性細(xì)菌感染而延誤治療的患兒。3、腦積水4、其他：腦性低鈉血癥；耳聾、失明；癲癇、癱瘓、智力障礙等。并發(fā)癥輔助檢查1.血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。2．血培養(yǎng)：病程早期血培養(yǎng)可幫助確定病原菌。3．腦脊液檢查（幾種常見腦膜炎的鑒別）

壓力增高，外觀混濁或膿性，細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞數(shù)多達(dá)1000

106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，糖含量降低，蛋白質(zhì)含量增多。診斷早期診斷

病史臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：WBC、NC.S.F

血培養(yǎng)常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.2~4.4嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒ＵＶ委熞c1、一般治療：休息、護(hù)理、營養(yǎng)。2、控制炎癥：抗生素:敏感、早期、足量、足程、靜脈3、腎上腺皮質(zhì)激素4、對癥處理：止驚、降顱壓抗生素治療病原菌尚未明確的初始治療：第三代頭孢菌素：頭孢三嗪，頭孢噻肟。病原菌明確后應(yīng)使用敏感抗生素。P229

☆腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上）

能夠控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。

☆、脫水劑

20%甘露醇☆鎮(zhèn)靜、止驚劑

對癥治療常見的并發(fā)癥(1)硬腦膜下積液：積液多時可進(jìn)行穿刺放液，并根據(jù)病原菌注入抗生素。（2）腦積水多見于新生兒及小嬰兒，因治療不及時或不徹底，膿性滲出物阻塞或發(fā)生粘連，而阻礙了腦脊液的正常循環(huán)。（3）腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流。[護(hù)理問題]

1．體溫過高：與顱內(nèi)感染有關(guān)。2．有受傷的危險：與反復(fù)驚厥有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消耗增多、攝入不足有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高；水、電解質(zhì)紊亂；硬膜下積液。5．

焦慮[護(hù)理措施]1、休息：絕對臥床，顱內(nèi)壓增高者可采用頭肩抬高15-30度側(cè)臥。2、對癥護(hù)理維持體溫驚厥：防止外傷減少誘因預(yù)防發(fā)作：刺激、顱壓高保持呼吸道通暢:平臥頭偏向一側(cè)、清除分泌物、防止舌后墜、避免舌咬傷止驚、必要時吸氧

3．病情觀察及護(hù)理

（1）監(jiān)測生命體征、意識、囟門和瞳孔改變躁動不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高為驚厥先兆。（2）腦疝及呼吸衰竭:呼吸節(jié)律不規(guī)則、深而慢，瞳孔忽大忽小、不等大對光反應(yīng)遲鈍，血壓升高。)（3）并發(fā)癥：硬腦膜下積液發(fā)熱不退或退而復(fù)升、反復(fù)驚厥、前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大。叩診有破壺音（腦積