《住院患者身體約束的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀安全約束與人文關(guān)懷并重目錄第一章第二章第三章標(biāo)準(zhǔn)概述約束核心原則約束評估體系目錄第四章第五章第六章規(guī)范實(shí)施要求并發(fā)癥預(yù)防管理臨床實(shí)踐應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)概述1.制定背景與目的國家衛(wèi)健委等機(jī)構(gòu)發(fā)布多項(xiàng)政策法規(guī)，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范身體約束行為，減少非必要約束，保障患者安全與尊嚴(yán)。標(biāo)準(zhǔn)響應(yīng)政策要求，填補(bǔ)國內(nèi)約束護(hù)理規(guī)范化空白。政策推動(dòng)需求針對約束使用隨意性大、缺乏統(tǒng)一評估流程等問題，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作降低非計(jì)劃性拔管率（如氣管插管意外拔管率達(dá)15%-35%），提升護(hù)理質(zhì)量。臨床實(shí)踐問題中華護(hù)理學(xué)會聯(lián)合多學(xué)科專家，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床調(diào)研，制定首個(gè)全國性約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范化發(fā)展。行業(yè)共識形成機(jī)構(gòu)覆蓋范圍適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)中心等，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。患者人群界定主要針對因意識障礙、躁動(dòng)、治療需求等存在自傷或治療干擾風(fēng)險(xiǎn)的住院患者，如ICU患者、精神科患者、術(shù)后譫妄患者等。操作場景限制標(biāo)準(zhǔn)明確約束僅適用于住院期間，門診、急診臨時(shí)性約束需另行評估，且不適用于司法或公安監(jiān)管場景。多角色協(xié)同除護(hù)士外，要求醫(yī)師、康復(fù)師、家屬共同參與決策，精神科患者需精神科醫(yī)師會診，確保多學(xué)科協(xié)作。01020304適用范圍與對象標(biāo)準(zhǔn)引用GCS（格拉斯哥昏迷量表）、RASS（Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分）等工具，量化評估患者意識狀態(tài)與躁動(dòng)程度，作為約束決策依據(jù)。動(dòng)態(tài)評估工具明確定義為使用專業(yè)用具（如約束帶、手套）或設(shè)備限制患者身體部位活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療保護(hù)性目的，區(qū)別于懲罰性束縛。身體約束包括醫(yī)用級約束帶（需符合醫(yī)療器械認(rèn)證）、約束手套、肩部固定裝置等，禁止使用非醫(yī)療專用材料如繩索、布條等。約束用具主要術(shù)語定義約束核心原則2.必要性評估約束措施僅在其他替代干預(yù)措施（如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、環(huán)境調(diào)整、心理疏導(dǎo)等）無效時(shí)實(shí)施，需嚴(yán)格評估患者的意識狀態(tài)、躁動(dòng)程度及管路風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先采用限制性最小的約束工具（如手腕約束帶替代全身約束），避免使用金屬器械等可能造成傷害的裝置。約束持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，每2小時(shí)評估一次解除約束的可能性，避免長期約束導(dǎo)致皮膚損傷或心理創(chuàng)傷。通過音樂療法、家屬陪伴、握力球等非藥物措施分散患者注意力，減少對約束的依賴。詳細(xì)記錄約束起止時(shí)間、部位及評估結(jié)果，接受護(hù)理質(zhì)控部門的定期審查，確保約束符合規(guī)范。約束方式選擇替代方案優(yōu)化記錄與監(jiān)督時(shí)間控制最小化約束原則實(shí)施約束時(shí)關(guān)閉病房門或使用屏風(fēng)遮擋，避免其他患者或無關(guān)人員旁觀，保護(hù)患者尊嚴(yán)。操作隱蔽性在約束帶與皮膚接觸處墊軟布或硅膠襯墊，防止摩擦傷，同時(shí)保持肢體功能位避免神經(jīng)壓迫。約束部位防護(hù)約束知情同意書及護(hù)理記錄中涉及的敏感信息（如譫妄、攻擊行為等）需嚴(yán)格保管，禁止非授權(quán)人員查閱。信息保密執(zhí)行約束前必須簽署書面知情同意（清醒患者或家屬），并符合《民法典》關(guān)于患者隱私權(quán)的規(guī)定。法律合規(guī)性患者隱私與安全保護(hù)多維度觀察每小時(shí)檢查約束部位皮膚顏色、溫度、感覺及血液循環(huán)情況，同時(shí)評估患者情緒狀態(tài)和配合度。團(tuán)隊(duì)協(xié)作醫(yī)護(hù)每日聯(lián)合查房討論約束必要性，康復(fù)師參與評估約束對肢體功能的影響。家屬參與定期向家屬反饋約束進(jìn)展，鼓勵(lì)家屬通過語音錄音、熟悉物品等方式緩解患者焦慮。動(dòng)態(tài)評估與溝通機(jī)制約束評估體系3.意識/肌力/行為評估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化患者意識水平，明確是否存在譫妄、躁動(dòng)等需干預(yù)的異常狀態(tài)。意識狀態(tài)分級評估通過徒手肌力測試（MMT）評估患者肢體活動(dòng)能力，重點(diǎn)關(guān)注對抗重力及阻力的運(yùn)動(dòng)功能，判斷約束必要性。肌力分級檢測采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如ABS量表）篩查自傷、跌倒、拔管等高風(fēng)險(xiǎn)行為，結(jié)合護(hù)理記錄動(dòng)態(tài)分析行為模式。行為風(fēng)險(xiǎn)評估治療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備類型與約束需求匹配度評估：根據(jù)患者治療設(shè)備（如呼吸機(jī)、引流管等）的類型、位置及必要性，判斷是否需要約束措施以保障設(shè)備正常使用。設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分析：評估設(shè)備可能導(dǎo)致的皮膚損傷、導(dǎo)管脫落等風(fēng)險(xiǎn)，制定針對性約束方案以減少不良事件發(fā)生。設(shè)備使用時(shí)長與約束時(shí)效性關(guān)聯(lián)：結(jié)合治療設(shè)備的預(yù)計(jì)使用周期，動(dòng)態(tài)調(diào)整約束時(shí)長，避免過度約束或約束不足的情況。評估必要性說明醫(yī)護(hù)人員需向患者或家屬詳細(xì)解釋約束的必要性、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保其充分理解約束措施的目的。書面文件簽署提供標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書，明確約束類型、時(shí)長及解除條件，由患者或法定代理人簽字確認(rèn)并存檔備案。動(dòng)態(tài)溝通與復(fù)核在約束實(shí)施期間定期與家屬溝通患者狀況，若病情變化需重新評估并更新知情同意內(nèi)容。知情同意簽署流程規(guī)范實(shí)施要求4.安全性優(yōu)先選擇符合國家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的約束用具，確保材質(zhì)無毒、無刺激性，邊緣光滑無銳角，避免造成皮膚損傷或血液循環(huán)障礙。適配患者需求根據(jù)患者體型、活動(dòng)能力及約束部位（如手腕、踝部、軀干）選擇尺寸合適的用具，避免過緊或過松導(dǎo)致無效約束或額外傷害。便于觀察與操作優(yōu)先選用可快速解開的設(shè)計(jì)（如魔術(shù)貼、搭扣），確保緊急情況下能迅速解除約束，同時(shí)便于護(hù)理人員定期檢查約束部位皮膚狀況。010203約束用具選擇標(biāo)準(zhǔn)保持關(guān)節(jié)自然位置定時(shí)松解與活動(dòng)使用襯墊保護(hù)約束時(shí)應(yīng)確?；颊咧w處于功能位，避免關(guān)節(jié)過度伸展或屈曲，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。每2小時(shí)松解約束帶并協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。約束帶接觸部位需加襯軟墊，避免直接壓迫神經(jīng)血管，尤其注意腕部、踝部等骨突處皮膚保護(hù)。肢體功能位保護(hù)規(guī)范松緊度與皮膚防護(hù)約束帶應(yīng)保持一指寬（約1-2cm）的間隙，確保既能限制患者活動(dòng)，又不會造成血液循環(huán)障礙或皮膚壓傷。松緊度標(biāo)準(zhǔn)每2小時(shí)檢查約束部位皮膚情況，觀察有無紅腫、淤青或破損，及時(shí)調(diào)整約束裝置并記錄異常。皮膚檢查頻率在約束帶與皮膚接觸處加襯軟質(zhì)防護(hù)墊（如棉墊或硅膠墊），減少摩擦和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。防護(hù)墊使用并發(fā)癥預(yù)防管理5.皮膚損傷預(yù)防措施定期評估與調(diào)整約束部位：每2小時(shí)檢查約束帶接觸區(qū)域的皮膚狀況，避免局部持續(xù)受壓導(dǎo)致缺血或壓瘡，必要時(shí)更換約束部位或松解約束帶。使用保護(hù)性襯墊：在約束帶與皮膚接觸處放置軟質(zhì)襯墊（如泡沫敷料或棉墊），減少摩擦力和剪切力，降低皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。保持皮膚清潔干燥：及時(shí)清理汗液、尿液等分泌物，避免潮濕環(huán)境引發(fā)皮膚浸漬或感染，尤其注意肥胖或水腫患者褶皺部位的護(hù)理。觀察皮膚顏色與溫度每30分鐘檢查約束部位皮膚是否蒼白、發(fā)紺或發(fā)紅，觸摸皮溫是否異常升高或降低，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙。按壓甲床或肢端皮膚，觀察毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（正常≤2秒），若延遲提示循環(huán)不良需立即松解約束帶。定時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行被約束肢體的被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)，評估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力變化，預(yù)防深靜脈血栓形成。評估末梢充盈狀態(tài)檢查肢體活動(dòng)度肢體循環(huán)監(jiān)測要點(diǎn)要點(diǎn)三立即評估患者狀況發(fā)現(xiàn)約束相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，護(hù)士需第一時(shí)間評估患者的生命體征、皮膚完整性及肢體循環(huán)情況，記錄異常表現(xiàn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二解除或調(diào)整約束裝置若出現(xiàn)皮膚損傷、循環(huán)障礙等情況，應(yīng)立即解除約束或更換約束部位，必要時(shí)改用替代性約束方案（如床欄防護(hù)）。上報(bào)與多學(xué)科協(xié)作及時(shí)通知主治醫(yī)生，并根據(jù)并發(fā)癥類型啟動(dòng)相應(yīng)處理流程（如壓瘡護(hù)理、血栓干預(yù)），同時(shí)填寫不良事件報(bào)告表。要點(diǎn)三應(yīng)急處理流程臨床實(shí)踐應(yīng)用6.評估與決策醫(yī)護(hù)人員需全面評估患者精神狀態(tài)、行為風(fēng)險(xiǎn)及約束必要性，記錄評估結(jié)果并取得家屬知情同意。約束實(shí)施規(guī)范使用專用約束工具，確保松緊度適宜（容納1-2指），定時(shí)檢查肢體循環(huán)及皮膚狀況，避免神經(jīng)壓迫或損傷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與解除每15-30分鐘觀察一次約束效果及并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后立即解除約束并記錄解除時(shí)間及患者反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程核心質(zhì)量杠桿：壓瘡發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率直接反映基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，需建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。約束倫理平衡：≤15%的身體約束率要求開發(fā)更多替代方案，如智能床墊、行為干預(yù)等。感染控制基礎(chǔ)：手衛(wèi)生依從性≥80%是降低醫(yī)院感染率的先決條件，需結(jié)合電子監(jiān)測技術(shù)。數(shù)據(jù)采集優(yōu)化：患者滿意度調(diào)查應(yīng)采用實(shí)時(shí)電子化系統(tǒng)，避免回憶偏倚。指標(biāo)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)：身體約束率下降可連帶降低壓瘡發(fā)生率，但可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)需動(dòng)態(tài)平衡。評價(jià)指標(biāo)測量方式目標(biāo)值影響因素患者滿意度問卷調(diào)查≥90%護(hù)患溝通、服務(wù)態(tài)度壓瘡發(fā)生率病例統(tǒng)計(jì)≤2%翻身頻率、減壓措施非計(jì)劃拔管率不良事件上報(bào)≤0.5‰導(dǎo)管固定、鎮(zhèn)靜評估身體約束率護(hù)理記錄核查≤15%替代方案、評估頻次手衛(wèi)生依從性隱蔽觀察≥80%培訓(xùn)強(qiáng)度、監(jiān)督機(jī)制護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)專業(yè)技能提升路徑建立分層次、分階段的約束護(hù)理培訓(xùn)課程，覆蓋約束評估、操作規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)