醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范操作指南第1章總則1.1病歷管理的基本原則病歷管理應遵循“以患者為中心”的原則，確保醫(yī)療信息的完整性、準確性與連續(xù)性，符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（衛(wèi)生部，2019）的要求。病歷資料應真實、客觀、及時、完整，不得偽造、篡改或銷毀，確保醫(yī)療行為可追溯，符合《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的相關規(guī)定。病歷管理需遵循“分級管理、責任到人”的原則，各級醫(yī)療機構應根據(jù)其職能分工，明確病歷管理的職責范圍，確保病歷資料的規(guī)范流轉。病歷管理應結合醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全目標，通過信息化手段提升管理效率，減少人為錯誤，符合《醫(yī)院管理標準》（GB/T19040-2018）中關于醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范要求。病歷管理應注重隱私保護，確?；颊邆€人信息安全，符合《個人信息保護法》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》中關于數(shù)據(jù)安全與隱私保護的要求。1.2病歷管理的職責分工醫(yī)療機構應建立病歷管理組織架構，明確院領導、科室主任、病歷管理員、檔案管理員等職責，確保病歷資料的全流程管理?？剖抑魅呜撠煵v資料的收集、整理與歸檔，確保病歷內(nèi)容完整、符合規(guī)范，同時承擔病歷質(zhì)量的監(jiān)督責任。病歷管理員負責病歷的電子化管理，包括錄入、審核、歸檔及調(diào)閱等操作，確保病歷信息的準確性和可追溯性。檔案管理員負責病歷的物理存儲與安全管理，確保病歷資料的保存期限符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》中關于病歷保存期限的規(guī)定。院領導應定期對病歷管理進行檢查與評估，確保病歷管理符合法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。1.3病歷管理的法律依據(jù)病歷管理的法律依據(jù)主要包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)?！恫v書寫規(guī)范》（WS/T497-2013）明確規(guī)定了病歷書寫的基本要求，包括內(nèi)容、格式、語言、時間等，確保病歷資料的標準化與規(guī)范性?！夺t(yī)療機構管理條例》規(guī)定醫(yī)療機構必須建立病歷管理制度，確保病歷資料的完整性、真實性和可追溯性，保障醫(yī)療行為的合法性與合規(guī)性?！夺t(yī)療糾紛預防與處理條例》要求醫(yī)療機構應建立健全病歷管理制度，防止因病歷管理不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，保障患者合法權益。病歷管理的法律依據(jù)還應結合《病歷檔案管理規(guī)范》（GB/T19064-2018）等國家標準，確保病歷資料的管理符合國家統(tǒng)一標準。1.4病歷管理的信息化要求的具體內(nèi)容病歷管理應實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)（EMR）的規(guī)范化應用，確保病歷信息的實時錄入、存儲、調(diào)閱與共享，符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（WS/T448-2014）的要求。電子病歷系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)安全與隱私保護功能，確?；颊咝畔⒉槐恍孤?，符合《個人信息保護法》及《電子病歷系統(tǒng)安全規(guī)范》（GB/T35273-2019）的相關規(guī)定。病歷管理應支持病歷的自動歸檔與調(diào)閱，減少人工操作，提高管理效率，符合《電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)范》（WS/T449-2014）的要求。信息化系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)備份與恢復功能，確保病歷資料在發(fā)生故障或事故時能夠快速恢復，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性與連續(xù)性。病歷管理信息化應與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)病歷資料的共享與協(xié)同管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，符合《醫(yī)院信息化建設標準》（GB/T35273-2019）的相關要求。第2章病歷的收集與整理1.1病歷資料的收集流程病歷資料的收集應遵循“以病為中心”的原則，按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》要求，由接診醫(yī)生或護理人員在患者入院、就診、檢查、治療等環(huán)節(jié)及時、完整地記錄相關臨床信息。收集過程中需確保資料的真實性和完整性，避免遺漏關鍵信息，如患者主訴、體格檢查、輔助檢查結果、診療過程及醫(yī)囑等。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，病歷資料應由接診醫(yī)師、護士、病案室等相關人員共同核對，確保信息一致，防止因記錄不全或錯誤導致的醫(yī)療糾紛。對于特殊病例或復雜病情，應由具有相應資質(zhì)的醫(yī)療人員進行復核，并留存書面記錄，以確保病歷資料的準確性和可追溯性。在病歷收集過程中，應建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)信息錄入、審核、存檔等環(huán)節(jié)的信息化管理，提高效率并保障數(shù)據(jù)安全。1.2病歷資料的整理標準病歷整理應按照《病歷歸檔管理規(guī)范》要求，按時間順序和診療流程進行分類，確保資料有序、清晰、易于查找。整理過程中需使用統(tǒng)一的病歷格式，如《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定的格式要求，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等部分。對于電子病歷，應按照《電子病歷管理規(guī)范》進行分類存儲，確保數(shù)據(jù)完整、格式統(tǒng)一、可追溯。病歷整理需定期進行，一般每季度或半年一次，由病案管理人員負責，確保病歷資料的及時更新與規(guī)范管理。在整理過程中，應結合《病歷管理信息系統(tǒng)》的要求，對病歷資料進行分類、歸檔，并建立索引，便于后續(xù)查閱和使用。1.3病歷資料的歸檔管理病歷資料歸檔應遵循“按時間歸檔、按類別歸檔”的原則，一般按年份、科室、患者編號等進行分類存放。歸檔時應確保病歷資料的完整性、準確性，避免因歸檔不及時或不規(guī)范導致的資料丟失或損毀。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，病歷資料應保存不少于15年，特殊病例或涉及法律糾紛的病歷應保存更長時間。歸檔過程中應使用統(tǒng)一的病歷檔案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)電子與紙質(zhì)病歷的同步管理，確保資料可查、可追溯。病歷歸檔后，應定期進行檢查和維護，確保檔案的完好性和可訪問性，防止因存儲環(huán)境問題導致資料損壞。1.4病歷資料的借閱與調(diào)閱的具體內(nèi)容病歷資料的借閱應嚴格遵循《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》，由借閱人填寫《病歷借閱登記表》，經(jīng)科室負責人批準后方可借閱。借閱過程中，借閱人需在借閱期限內(nèi)歸還病歷資料，并按時提交借閱記錄，確保資料的及時歸還。病歷資料的調(diào)閱應由具有權限的人員進行，如醫(yī)生、護士、病案管理人員等，調(diào)閱時需填寫《病歷調(diào)閱登記表》，并注明調(diào)閱原因和用途。調(diào)閱過程中，應確保病歷資料的保密性和安全性，嚴禁私自復制、泄露或篡改病歷內(nèi)容。對于涉及患者隱私的病歷資料，調(diào)閱時應遵循《醫(yī)療隱私保護條例》，確?；颊咧橥獠⒎舷嚓P法律法規(guī)。第3章病歷的審核與修改3.1病歷審核的流程與要求病歷審核是確保醫(yī)療記錄真實、完整、規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，通常分為初審、復審和終審三個階段。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（衛(wèi)生部令第39號），初審由病歷書寫人員完成，重點檢查內(nèi)容是否齊全、格式是否符合標準；復審由科主任或上級醫(yī)師進行，確保診斷、治療及檢查意見的準確性；終審則由醫(yī)院管理部門或質(zhì)控部門最終確認，確保病歷符合醫(yī)院整體管理要求。審核過程中，應遵循“三查”原則：查內(nèi)容、查格式、查規(guī)范。根據(jù)《臨床病歷書寫規(guī)范》（GB/T18824-2002），病歷內(nèi)容需真實反映診療過程，格式應符合《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T426-2016）要求，確保術語、符號、編號等符合標準。審核結果需形成書面記錄，包括審核意見和整改措施，并由審核人員簽字確認。根據(jù)《醫(yī)院病歷管理規(guī)范》（WS/T425-2016），審核記錄應保存在病歷檔案中，便于追溯和查閱。審核過程中，若發(fā)現(xiàn)病歷存在錯誤或遺漏，應提出修改建議，并由責任醫(yī)師在病歷中作出相應修改。根據(jù)《病歷修改管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號），修改需注明修改原因、時間、修改人等信息，確?？勺匪荨徍送瓿珊?，病歷應提交至病歷管理部門進行歸檔，確保病歷資料的完整性和可查性。3.2病歷修改的權限與程序病歷修改權限應嚴格限定，一般由病歷書寫人員、科主任、主治醫(yī)師及醫(yī)院管理部門授權人員行使。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T425-2016），病歷修改需符合“誰書寫、誰負責”的原則，確保責任明確。病歷修改需遵循“先修改、后審核”流程，修改內(nèi)容應詳細記錄，包括修改時間、修改人、修改原因等信息。根據(jù)《病歷修改操作規(guī)程》（WS/T426-2016），修改后需重新進行審核，確保修改內(nèi)容符合診療規(guī)范。病歷修改需經(jīng)科主任或主治醫(yī)師審核，并由醫(yī)院管理部門或質(zhì)控部門進行最終審批。根據(jù)《病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號），修改需經(jīng)過三級審核制度，確保修改內(nèi)容的準確性與規(guī)范性。病歷修改后，需在病歷首頁或相應位置標注修改信息，并由修改人簽字確認。根據(jù)《臨床病歷書寫規(guī)范》（GB/T18824-2002），修改信息應清晰、準確，避免歧義。病歷修改后，需重新進行審核，確保修改內(nèi)容不影響病歷的完整性和真實性，符合醫(yī)療行為的規(guī)范要求。3.3病歷修改的記錄與存檔病歷修改過程需詳細記錄，包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容、修改原因等信息，確保可追溯。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T425-2016），修改記錄應作為病歷檔案的重要組成部分，保存期限一般不少于10年。病歷修改記錄應保存在病歷檔案中，與原始病歷一并歸檔。根據(jù)《醫(yī)院病歷管理規(guī)范》（WS/T425-2016），病歷檔案應按科室、時間、病例號等分類管理，便于查閱和管理。病歷修改記錄應由修改人、審核人、批準人共同簽字確認，確保責任明確。根據(jù)《病歷修改管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號），修改記錄需加蓋修改章或電子簽章，確保其法律效力。病歷修改記錄應與原始病歷同步更新，確保修改內(nèi)容與原始病歷一致。根據(jù)《臨床病歷書寫規(guī)范》（GB/T18824-2002），修改后病歷應保持原始內(nèi)容的完整性，避免信息丟失或篡改。病歷修改記錄應定期備份，防止因系統(tǒng)故障或人為失誤導致數(shù)據(jù)丟失。根據(jù)《醫(yī)院信息化管理規(guī)范》（WS/T612-2018），病歷修改記錄應通過電子病歷系統(tǒng)進行管理，確保數(shù)據(jù)安全和可追溯。3.4病歷修改的審核與批準的具體內(nèi)容病歷修改需由科主任或主治醫(yī)師進行初審，確認修改內(nèi)容是否符合診療規(guī)范和病歷書寫要求。根據(jù)《病歷修改操作規(guī)程》（WS/T426-2016），初審應重點關注修改內(nèi)容的合理性、邏輯性和規(guī)范性。病歷修改需經(jīng)醫(yī)院管理部門或質(zhì)控部門進行終審，確保修改內(nèi)容符合醫(yī)院管理要求和醫(yī)療質(zhì)量標準。根據(jù)《醫(yī)院病歷管理規(guī)范》（WS/T425-2016），終審應由醫(yī)院分管副院長或相關職能部門負責人進行。病歷修改需符合《病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號）中關于病歷修改的權限和程序要求，確保修改過程合法、合規(guī)。病歷修改需由修改人、審核人、批準人共同簽字確認，確保責任明確，避免責任不清。根據(jù)《病歷修改管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕12號），修改人、審核人、批準人應分別簽字并注明日期。病歷修改后，需重新進行病歷審核，確保修改內(nèi)容不影響病歷的完整性和真實性，符合醫(yī)療行為的規(guī)范要求。根據(jù)《臨床病歷書寫規(guī)范》（GB/T18824-2002），修改后病歷應重新進行初審和終審，確保符合規(guī)范。第4章病歷的保存與調(diào)閱4.1病歷保存的期限與方式病歷保存的期限應根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》規(guī)定執(zhí)行，一般為病歷歸檔后至少保存15年，特殊病例或罕見病歷可延長至30年。病歷保存方式包括紙質(zhì)病歷和電子病歷，其中電子病歷需符合《電子病歷基本規(guī)范》要求，確保數(shù)據(jù)安全與可追溯性。病歷保存應遵循“按類管理、分類歸檔”原則，按患者姓名、科室、病歷類型等進行分類，便于檢索與管理。病歷保存應定期進行檢查與歸檔，確保病歷完整、有序，避免因保管不當導致信息丟失或誤讀。保存地點應設置專用病歷室，配備恒溫恒濕設備，防止病歷受潮、霉變或損壞。4.2病歷調(diào)閱的權限與程序病歷調(diào)閱權限應由具備相應權限的醫(yī)務人員或管理部門負責，一般需經(jīng)科室負責人或醫(yī)院管理部門審批。調(diào)閱病歷需填寫《病歷調(diào)閱申請單》，注明調(diào)閱人、調(diào)閱目的、調(diào)閱時間及具體需求，經(jīng)科室負責人簽字后方可進行。病歷調(diào)閱應遵循“先申請、后調(diào)閱”原則，調(diào)閱過程中需遵守病歷保密規(guī)定，不得擅自復制、修改或銷毀病歷。調(diào)閱病歷時，應由調(diào)閱人與保存人共同核對病歷內(nèi)容，確保信息準確無誤，調(diào)閱后應及時歸還病歷。調(diào)閱記錄應由調(diào)閱人及保存人共同簽字確認，作為病歷調(diào)閱的依據(jù)。4.3病歷調(diào)閱的記錄與存檔病歷調(diào)閱過程應詳細記錄調(diào)閱時間、調(diào)閱人、調(diào)閱目的及調(diào)閱內(nèi)容，記錄應保存在病歷調(diào)閱登記簿中。病歷調(diào)閱記錄應與病歷一并存檔，保存期限與病歷保存期限一致，確保調(diào)閱過程可追溯。病歷調(diào)閱記錄應由專人負責管理，定期進行核查，確保記錄完整、準確，防止遺漏或篡改。病歷調(diào)閱記錄應以電子或紙質(zhì)形式保存，電子記錄需符合《電子病歷歸檔管理規(guī)范》要求。病歷調(diào)閱記錄應與病歷保存在同一檔案系統(tǒng)中，便于后續(xù)查閱與管理。4.4病歷調(diào)閱的保密要求的具體內(nèi)容病歷調(diào)閱過程中，調(diào)閱人不得擅自查閱、復制或泄露病歷內(nèi)容，不得將病歷信息用于非醫(yī)療目的。病歷調(diào)閱需遵守《醫(yī)療機構病歷保密制度》，涉及患者隱私的病歷不得在非醫(yī)療場所或非授權人員面前展示。病歷調(diào)閱應嚴格遵循“誰查閱、誰負責”的原則，調(diào)閱人需對病歷內(nèi)容的保密性負責，確?；颊唠[私不被侵犯。病歷調(diào)閱過程中，調(diào)閱人應使用專用設備或系統(tǒng)，避免使用非授權的網(wǎng)絡或設備進行信息傳輸。病歷調(diào)閱完成后，調(diào)閱人應立即歸還病歷，并確保病歷狀態(tài)恢復正常，防止信息泄露或誤操作。第5章病歷的電子化管理5.1電子病歷的建設要求電子病歷系統(tǒng)需遵循《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T816-2019），確保數(shù)據(jù)結構、內(nèi)容完整性及安全性。系統(tǒng)應具備標準化的數(shù)據(jù)模型，如HL7（HealthLevelSeven）或CDA（ClinicalDocumentArchitecture）規(guī)范，以支持跨機構數(shù)據(jù)交換。電子病歷建設應符合《醫(yī)療機構電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），明確數(shù)據(jù)分類、存儲格式及權限控制。系統(tǒng)需具備數(shù)據(jù)備份與恢復機制，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠快速恢復，保障臨床數(shù)據(jù)連續(xù)性。建設過程中應定期進行系統(tǒng)評估與優(yōu)化，確保符合最新的行業(yè)標準與技術發(fā)展需求。5.2電子病歷的錄入與管理電子病歷錄入需遵循“三審三?！痹瓌t，即初審、復審、終審，以及錄入、校對、審核三階段，確保數(shù)據(jù)準確性。錄入過程中應使用標準化模板，如《電子病歷書寫規(guī)范》（WS/T468-2019），確保內(nèi)容完整、格式統(tǒng)一。系統(tǒng)應支持多終端錄入，如PC端、移動端，同時具備數(shù)據(jù)同步功能，保證信息實時更新。電子病歷管理需設置權限分級，如醫(yī)生、護士、管理員等角色，確保數(shù)據(jù)訪問與操作的合規(guī)性。電子病歷應建立完善的錄入流程，包括病歷首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史等模塊，確保信息全面、邏輯清晰。5.3電子病歷的審核與修改電子病歷審核應由具備資質(zhì)的醫(yī)務人員或審核員完成，審核內(nèi)容包括數(shù)據(jù)完整性、邏輯性及規(guī)范性。審核過程中需使用《電子病歷審核標準》（WS/T634-2018），確保符合《病歷書寫基本規(guī)范》（GB15571-2016）要求。審核結果需記錄在案，并審核報告，作為病歷歸檔的重要依據(jù)。電子病歷修改需遵循“誰修改誰負責”原則，確保修改痕跡可追溯，避免數(shù)據(jù)篡改。修改后需重新審核，確保修改內(nèi)容符合臨床規(guī)范，避免信息偏差。5.4電子病歷的存儲與備份電子病歷應存儲于安全、穩(wěn)定的服務器或云平臺，確保數(shù)據(jù)不丟失、不泄露。存儲應采用結構化格式，如XML或JSON，便于系統(tǒng)解析與調(diào)用。電子病歷需定期備份，建議每周備份一次，每月歸檔，確保數(shù)據(jù)可恢復。備份應遵循《電子病歷備份與恢復規(guī)范》（WS/T635-2018），確保備份數(shù)據(jù)的完整性與可驗證性。備份數(shù)據(jù)應存放在異地，防止因自然災害或人為失誤導致數(shù)據(jù)丟失。第6章病歷的使用與責任6.1病歷使用的權限與程序病歷的使用權限應依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》明確劃分，一般分為醫(yī)療、科研、教學、檔案管理等不同類別，不同權限需經(jīng)醫(yī)院相關部門審批后執(zhí)行。病歷使用需遵循“誰使用、誰負責”的原則，使用人員須持有效證件，并按規(guī)定的程序辦理借閱、復制、調(diào)閱等手續(xù)，確保操作流程規(guī)范。借閱病歷需填寫《病歷借閱登記表》，注明借閱人、日期、內(nèi)容及歸還時間，并由借閱人、保管人、審核人三方簽字確認，確保責任可追溯。對于特殊病歷（如病理報告、影像資料等），需按醫(yī)院制定的《特殊病歷管理流程》進行操作，確保信息不被非法篡改或泄露。病歷使用過程中，若因管理不善導致信息丟失或泄露，應依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》追究相關責任人的責任。6.2病歷使用中的責任劃分使用病歷的人員需承擔相應的法律責任，包括但不限于病歷內(nèi)容的完整性、準確性、保密性等。醫(yī)療人員在病歷書寫過程中，應嚴格遵循《臨床診療規(guī)范》，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整，避免因書寫失誤導致醫(yī)療糾紛。院內(nèi)各部門在病歷管理中，應明確各自的職責范圍，如檔案管理部門負責病歷的歸檔與保管，臨床科室負責病歷的書寫與使用，科研部門負責病歷的科研用途。對于因病歷管理不善導致的醫(yī)療事故或糾紛，相關責任人需承擔相應的行政或法律責任。院內(nèi)各級管理人員需定期檢查病歷使用情況，確保制度落實到位，及時發(fā)現(xiàn)并糾正管理中的問題。6.3病歷使用中的保密要求病歷內(nèi)容涉及患者隱私，需嚴格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》的相關規(guī)定。病歷使用過程中，不得擅自復制、傳播、泄露或篡改病歷內(nèi)容，不得在非指定場所查看、復制病歷。保密工作應納入醫(yī)院的日常管理，采用密碼系統(tǒng)、權限分級管理、電子病歷系統(tǒng)等手段，確保病歷信息安全。對于涉及患者隱私的病歷，如影像資料、病理報告等，應按照《病歷歸檔管理規(guī)范》進行分類保管，確保保密期限內(nèi)不被外泄。保密工作需定期培訓醫(yī)務人員，提高其保密意識和操作規(guī)范，確保病歷管理符合國家法律法規(guī)要求。6.4病歷使用中的違規(guī)處理的具體內(nèi)容對于違反病歷管理規(guī)定的行為，如擅自復制、泄露病歷內(nèi)容，或未按規(guī)定程序借閱病歷，醫(yī)院將依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進行通報批評或行政處分。對于因病歷管理不善導致患者隱私泄露或醫(yī)療事故的，相關責任人將承擔相應的行政責任，并依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》進行處理。醫(yī)院應建立病歷違規(guī)處理機制，包括違規(guī)行為的記錄、調(diào)查、處理及處罰措施，確保違規(guī)行為有據(jù)可查。對于多次違規(guī)或情節(jié)嚴重的，醫(yī)院將依據(jù)《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)規(guī)范》進行紀律處分，甚至追究刑事責任。各級管理人員需定期組織病歷管理培訓，強化責任意識，確保違規(guī)行為得到及時糾正和有效處理。第7章病歷管理的監(jiān)督與考核7.1病歷管理的監(jiān)督機制病歷管理的監(jiān)督機制應建立多層級、多部門協(xié)同的監(jiān)督體系，包括醫(yī)療質(zhì)量管理部門、紀檢監(jiān)察機構及信息化監(jiān)管平臺，確保病歷全過程可追溯、可查證。監(jiān)督機制需結合定期檢查與不定期抽查，采用信息化手段如電子病歷系統(tǒng)進行實時監(jiān)控，確保病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、數(shù)據(jù)準確。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》（衛(wèi)健委，2020）要求，病歷審核應由專業(yè)質(zhì)控人員進行，重點核查診斷依據(jù)、治療過程、用藥合理性及病程記錄等關鍵內(nèi)容。監(jiān)督結果應納入醫(yī)務人員績效考核，作為職稱評審、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，強化責任意識與規(guī)范意識。建立病歷質(zhì)量不良事件的反饋與整改機制，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報并督促整改，形成閉環(huán)管理。7.2病歷管理的考核標準考核標準應依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《臨床路徑管理規(guī)范》，從病歷完整性、規(guī)范性、準確性、及時性等方面進行量化評分。采用百分制或等級制，病歷書寫合格率應達到95%以上，病歷內(nèi)容完整率、診斷準確率、治療方案合理性等指標需符合國家統(tǒng)一標準。考核內(nèi)容應涵蓋病歷書寫規(guī)范性、病程記錄完整性、醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查檢驗報告單的規(guī)范性等關鍵環(huán)節(jié)?？己私Y果需與醫(yī)務人員的績效工資、職稱晉升、繼續(xù)教育等掛鉤，激勵醫(yī)務人員重視病歷管理?？己藨Y合臨床實際，注重真實、客觀、可操作性，避免形式主義，確?？己斯?、公正、透明。7.3病歷管理的考核結果應用考核結果應作為醫(yī)院內(nèi)部管理的重要依據(jù)，用于制定病歷管理改進計劃，明確整改方向與責任人。對考核不合格的科室或個人，應進行約談、通