"10·17"較大頂板事故調(diào)查報告中國神華能源股份有限公司布爾臺煤礦"10·17"較大頂板事故調(diào)查組2025年11月公司布爾臺煤礦井下發(fā)生一起較大頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失786.8萬元。事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委和政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別對事故做出批示，鄂爾多斯市人民政府立即組織搶險救援并指導(dǎo)企業(yè)開展善后處置等工作。2025年10月18日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同內(nèi)蒙古自治區(qū)礦山安全監(jiān)管局、鄂爾多斯市人民政府，組織鄂爾多斯市應(yīng)急管理局、礦山安全監(jiān)管局、公安局、總工會成立了中國神華能源股份有限公司布爾臺煤礦“10·17”較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，邀請鄂爾多斯市紀(jì)委監(jiān)委介入，并聘請3名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)取視頻及人員軌跡、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組全體成員簽名確認(rèn)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中國神華能源股份有限公司布爾臺煤礦生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故經(jīng)過及原因分析（一）事故經(jīng)過混凝土澆筑工作，安排當(dāng)班采購32立方米混凝土。1837米處繞道內(nèi)的調(diào)車硐室砌碹處完成了澆筑作業(yè)，此處共計消耗混泥土約20立方米。共計消耗混泥土約5立方米。倒塌，將正在墻體下方作業(yè)的3人壓倒。事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即進(jìn)行救援，試圖將壓在三人13時49分，救援無果后，現(xiàn)場作業(yè)人員向布爾臺煤礦調(diào)度室報告事故情況，煤礦立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，安排井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和派駐項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)人員前往事故現(xiàn)場參與救援；同時，向項(xiàng)目部報告事故情況，項(xiàng)目部立即安排3人趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行救援。13時55分，布爾臺煤礦調(diào)度員撥打120急救電話。14時04分，布爾臺煤礦調(diào)度員召請國家礦山應(yīng)急救援國能神東隊布爾臺中隊（以下簡稱布爾臺中隊）救援。14時24分，布爾臺煤礦和項(xiàng)目部救援人員將一人救出，送其至井口，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。14時35分，布爾臺中隊到達(dá)事故現(xiàn)場開展現(xiàn)場救援工作。護(hù)車上，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。護(hù)車上，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征，至此救援結(jié)束。（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.人員傷亡情況根據(jù)布爾臺煤礦提供的材料，經(jīng)鄂爾多斯市公安局核實(shí)，確定此次事故造成3人死亡。2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況根據(jù)布爾臺煤礦提供的統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)神東公司核實(shí)，確定事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失786.8萬元。（三）事故現(xiàn)場情況6.1米、厚度0.5米，墻體內(nèi)充填寬度0.7米，現(xiàn)場殘留磚砌體高（四）直接原因項(xiàng)目部隊長在西南區(qū)新建副斜井1837米巷道交叉口處違章指揮作業(yè)人員違規(guī)向未采取支模、拉筋等安全措施的磚砌體結(jié)構(gòu)與巷幫之間連續(xù)澆筑超過規(guī)定高度的混凝土，造成磚砌體倒塌，致使三人被壓身亡。（五）間接原因1.項(xiàng)目部施工組織渙散。安暢項(xiàng)目部未按照《副斜井一段非架棚段、二段巷道噴砼及交叉口砌碹工程施工組織設(shè)計》施工要求，且未經(jīng)報批、審批及安全評估等環(huán)節(jié)隨意在事故地點(diǎn)修筑磚砌體，并違規(guī)向未采取支模、拉筋等安全措施的磚砌體內(nèi)部空間連續(xù)澆筑混凝土。2.項(xiàng)目部組織機(jī)構(gòu)不健全。安暢項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、技術(shù)管理體系不健全，未按照要求配備項(xiàng)目經(jīng)理以及分管安全、技術(shù)的副經(jīng)理，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，缺少技術(shù)管理部門和人員，實(shí)際僅配備1名隊長全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工的安全管理工3.煤礦對項(xiàng)目部安全監(jiān)管缺失。布爾臺煤礦對安暢項(xiàng)目部入場把關(guān)審核不嚴(yán)，對項(xiàng)目部未派駐3名經(jīng)理入場的情況失察；煤礦“嵌入式”管理流于形式，派駐管理人員及煤礦生產(chǎn)辦項(xiàng)目組人員履職不力，未能發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部違反施工組織設(shè)計修筑磚砌體和違規(guī)澆筑混泥土等行為。4.日常安全教育培訓(xùn)不到位。煤礦對安暢項(xiàng)目部安全培訓(xùn)監(jiān)管不到位，培訓(xùn)質(zhì)效不佳，安暢項(xiàng)目部安全培訓(xùn)形同虛設(shè)，施工隊長安全意識淡薄，違章指揮作業(yè)；作業(yè)人員盲目聽從指揮，自主安全風(fēng)險辨識與隱患排查能力欠缺。5.上級公司監(jiān)管不力。神東公司對安暢項(xiàng)目部安全管理存在漏洞，對于國家能源集團(tuán)國際工程咨詢有限公司招標(biāo)進(jìn)來的項(xiàng)目部失管，對布爾臺煤礦“嵌入式”管理流于形式失察。二、責(zé)任劃分和處理建議經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定，提出責(zé)任劃分和處理建議如下：（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員安暢公司總經(jīng)理、布爾臺煤礦駐西南區(qū)副斜井項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人、布爾臺煤礦生產(chǎn)辦項(xiàng)目組技術(shù)員3人建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議布爾臺煤礦生產(chǎn)辦主任，布爾臺煤礦安監(jiān)辦主任，布爾臺煤礦生產(chǎn)副總工程師，布爾臺煤礦安全副總工程師，布爾臺煤礦安全副礦長、安全總監(jiān)，布爾臺煤礦總工程師，布爾臺煤礦生產(chǎn)副礦長，布爾臺煤礦礦長，神東公司安全監(jiān)察局安全監(jiān)察中心一支隊支隊長，神東公司安全總監(jiān)、安全監(jiān)察局局長，神東公司工程管理部經(jīng)理，神東公司副總經(jīng)理，神東公司總經(jīng)理等13人建議依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。（三）對事故責(zé)任單位處理建議布爾臺煤礦未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，崗位安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，隱患排查治理不到位，對安暢項(xiàng)目部安全監(jiān)管嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，建議依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。三、事故主要教訓(xùn)（一）主體責(zé)任落實(shí)不到位。布爾臺煤礦對習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神沒有學(xué)深悟透，未能有效統(tǒng)籌安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系，安全管理麻痹松懈、浮于表面，未有效協(xié)調(diào)解決長期存在的未配齊項(xiàng)目部經(jīng)理問題，存在以罰代管現(xiàn)象，安全意識、安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識淡薄。（二）項(xiàng)目部安全管理嚴(yán)重缺失。項(xiàng)目部組織機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員長期配備不齊，安全管理制度制定不完善，施工組織設(shè)計不全面，現(xiàn)場管理人員安全意識淡薄，安全風(fēng)險與隱患排查能力不足，施工組織盲目隨意，安全風(fēng)險隱患視而不見。（三）煤礦企業(yè)安全管理存在漏洞。煤礦對項(xiàng)目部準(zhǔn)入把關(guān)環(huán)節(jié)審查不細(xì)致、不嚴(yán)謹(jǐn)，未真正做到將項(xiàng)目部隊伍納入煤礦統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，嵌入式管理走形式、走過場，未能實(shí)際發(fā)揮其應(yīng)有的安全監(jiān)管作用。神東公司對下屬煤礦安全生產(chǎn)檢查不力，未發(fā)現(xiàn)煤礦對項(xiàng)目部安全管理漏洞，存在監(jiān)管失察現(xiàn)象。（四）安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)。煤礦及項(xiàng)目部安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，煤礦對項(xiàng)目部從業(yè)人員培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，對從業(yè)人員培訓(xùn)質(zhì)量管控不力，作業(yè)人員安全意識淡薄，風(fēng)險辨識、隱患排查能力不足，自?；ケＤ芰Ρ∪酢Ｋ?、事故防范和整改措施（一）切實(shí)落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任煤礦企業(yè)要提高政治站位，牢固樹立“兩個至上”理念，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險意識和底線思維，以“時時放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，積極有效防范化解重大安全風(fēng)險，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處，以實(shí)際行動和良好成效堅定擁護(hù)“兩個確立”，堅決做到“兩個維護(hù)”，堅決防范各類生產(chǎn)安全事故。（二）切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)管理煤礦要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，加強(qiáng)各工種作業(yè)現(xiàn)場管理，安全管理人員要嚴(yán)格履職，持續(xù)加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、臨時作業(yè)場所的檢查巡視，重新建立項(xiàng)目部零星單項(xiàng)工程審批制度，建立當(dāng)班工作計劃提前報備機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)“一工程一審批”流程，全面排查安全監(jiān)管盲區(qū)，持續(xù)規(guī)范井下從業(yè)人員現(xiàn)場作業(yè)行為。加大視頻監(jiān)控“反三違”力度，確?！盁o視頻不作業(yè)”管理措施按時落實(shí)到位，切實(shí)提高煤礦安全管理水平。（三）切實(shí)加強(qiáng)項(xiàng)目部安全監(jiān)管煤礦及其上級公司要嚴(yán)把項(xiàng)目部準(zhǔn)入關(guān)、責(zé)任關(guān)、穩(wěn)定關(guān)、監(jiān)督關(guān)、驗(yàn)收關(guān)五個關(guān)口，嚴(yán)格施行五個統(tǒng)一的監(jiān)督管理（統(tǒng)一設(shè)、統(tǒng)一進(jìn)行安全培訓(xùn)和統(tǒng)一進(jìn)行考核獎懲），嚴(yán)格執(zhí)行五個一樣的管理模式（一樣的監(jiān)督管理、一樣的安全標(biāo)準(zhǔn)、一樣的安全