陰道流血的診斷與治療總結(jié)2026一、概念

陰道流血是指來(lái)自生殖系統(tǒng)任何部位（陰道、子宮頸、子宮體及輸卵管）的出血，除正常月經(jīng)外，絕大多數(shù)來(lái)自子宮體，是婦產(chǎn)科疾病最常見癥狀之一。二、病因與發(fā)生機(jī)制子宮病變因素良性病變：包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、子宮內(nèi)膜異位癥等，其中子宮內(nèi)膜息肉最常見，可能干擾子宮內(nèi)膜正常生理功能或因息肉表面血管易破裂出血。腫瘤病變：如子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、陰道癌、輸卵管癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，腫瘤組織可通過(guò)侵犯血管或影響正常生理功能導(dǎo)致子宮出血。排卵功能障礙表現(xiàn)為稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引發(fā)，常見于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期可能因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起，機(jī)制在于排卵異常使激素水平不穩(wěn)定，影響子宮內(nèi)膜正常生長(zhǎng)和脫落。妊娠相關(guān)因素異常妊娠（流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎）或妊娠并發(fā)癥可致陰道流血，包括子宮收縮乏力、胎盤滯留、胎盤植入、胎盤部分殘留、軟產(chǎn)道裂傷、原發(fā)或繼發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開等生殖器官感染陰道炎、急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、急性子宮頸炎、子宮肌炎等炎癥刺激可使局部組織充血、脆弱，容易引發(fā)出血。生殖道損傷陰道騎跨傷、性交所致處女膜或陰道損傷、陰道異物等可直接造成出血。醫(yī)源性因素與醫(yī)療操作和用藥相關(guān)，雌激素或孕激素（含性激素保健品）使用不當(dāng)可引起“突破性出血”或“撤退性出血”，使用抗凝藥物、放置宮內(nèi)節(jié)育器等也可導(dǎo)致出血。凝血障礙相關(guān)疾病再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害、各種凝血因子異常、血小板減少及全身性凝血機(jī)制異常的其他疾病，凝血功能障礙使得無(wú)法正常止血，從而導(dǎo)致子宮出血。其他病因動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等。女嬰出生后數(shù)日少量陰道流血是因離開母體后雌激素水平驟降，子宮內(nèi)膜脫落；幼女陰道流血需考慮性早熟或生殖器官惡性腫瘤可能；子宮內(nèi)膜局部異常、月經(jīng)間期卵泡破裂造成雌激素水平短暫下降也可引發(fā)子宮出血。三、臨床表現(xiàn)有周期規(guī)律的陰道流血經(jīng)量增多：表現(xiàn)為月經(jīng)量增多（＞80ml）或經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)周期基本正常，是子宮肌瘤的典型癥狀，此外，子宮腺肌病、排卵性異常子宮出血、放置宮內(nèi)節(jié)育器等情況也可出現(xiàn)經(jīng)量增多。經(jīng)間出血：發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮前14～15天，歷時(shí)3～4天，血量少，偶伴有下腹部疼痛和不適，多為排卵期出血。經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：月經(jīng)來(lái)潮前或來(lái)潮后數(shù)天，持續(xù)極少量陰道褐紅色分泌物，可見于子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、排卵性月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥或放置宮內(nèi)節(jié)育器后的不良反應(yīng)，另外，月經(jīng)后淋漓少量出血也可見于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良，即剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。無(wú)周期規(guī)律的陰道流血接觸性出血：于性交后或陰道檢查后，立即有鮮血出現(xiàn)，應(yīng)考慮急性子宮頸炎、子宮頸癌、子宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜癌的可能。周期不規(guī)則的陰道流血：多為無(wú)排卵性異常子宮出血，但圍絕經(jīng)期女性應(yīng)注意排除早期子宮內(nèi)膜癌，性激素或避孕藥物引起的“突破性出血”也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。無(wú)任何周期規(guī)律的長(zhǎng)期持續(xù)陰道流血：一般多為生殖器官惡性腫瘤所致，首先應(yīng)考慮宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌的可能。停經(jīng)后陰道流血：生育期婦女應(yīng)首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；青春期無(wú)性生活女性或圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)考慮無(wú)排卵性異常子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖器官惡性腫瘤。絕經(jīng)后陰道流血：若流血量極少，歷時(shí)2～3天即凈，多為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血或萎縮性陰道炎；若流血量較多、流血持續(xù)不凈或反復(fù)陰道流血，結(jié)合超聲檢查，進(jìn)一步排查子宮內(nèi)膜癌或癌前病變可能。間歇性陰道排出血性液體：應(yīng)警惕有輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的可能。外傷后陰道流血：常發(fā)生于各種騎跨傷，流血為鮮紅色，流血量可多可少。四、伴隨癥狀：停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血伴腹痛提示自然流產(chǎn)、異位妊娠，停經(jīng)、腹痛與陰道流血，又稱為異位妊娠三聯(lián)征少許陰道流血或血性分泌物，伴子宮收縮（最初為不規(guī)則宮縮）是早產(chǎn)的典型癥狀。妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀，病人一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。妊娠20周后陰道流血、腹痛伴有子宮張力增高和子宮壓痛（尤以胎盤剝離處最明顯）是胎盤早剝的典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。陰道流血伴白帶增多應(yīng)考慮晚期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或子宮黏膜下肌瘤伴感染。五、問(wèn)診要點(diǎn)一般信息：詢問(wèn)患者的年齡、月經(jīng)初潮時(shí)間、生育史、性生活史等，不同年齡段的陰道流血原因有所不同，有性生活史的患者可能因接觸性出血而懷疑宮頸病變等。陰道流血情況：包括流血時(shí)間（首次出現(xiàn)流血的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、是否與月經(jīng)周期有關(guān)等）、流血量（少量點(diǎn)滴出血、中等量還是大量出血）、流血顏色和性狀（鮮紅色、暗紅色、褐色還是其他顏色；持續(xù)性出血還是間歇性出血；有無(wú)血塊等）。伴隨癥狀：詢問(wèn)是否伴有下腹部疼痛及疼痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作時(shí)間等，了解是否有發(fā)熱癥狀，以及是否有頭暈、乏力等貧血癥狀，是否有白帶異常等。既往病史：詢問(wèn)患者是否有子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等婦科疾病史，是否有剖宮產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、婦科腫瘤手術(shù)等手術(shù)史，以及是否有再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害等全身性疾病史。用藥史：詢問(wèn)近期是否使用過(guò)雌激素、孕激素、含性激素保健品、抗凝藥物等。家族史：了解家族中是否有婦科腫瘤、凝血障礙性疾病等家族史，某些疾病可能有遺傳傾向。六、臨床診治體格檢查全身檢查：測(cè)量生命體征，評(píng)估患者是否有貧血貌、皮膚黏膜蒼白等表現(xiàn)，檢查全身皮膚，排除全身性凝血障礙相關(guān)疾病。婦科檢查：觀察外陰有無(wú)外傷、腫物、潰瘍等，通過(guò)窺陰器檢查陰道壁和宮頸情況，通過(guò)雙合診或三合診檢查子宮和雙側(cè)附件區(qū)情況。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能檢查、血β-hCG、性激素六項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等，以判斷是否有貧血、感染、凝血障礙、妊娠相關(guān)情況及輔助診斷生殖器官腫瘤。影像學(xué)檢查：超聲檢查可觀察子宮和附件的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，磁共振成像（MRI）對(duì)子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等疾病的診斷有較高準(zhǔn)確性，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可用于排查生殖器官腫瘤的轉(zhuǎn)移情況。病理檢查：診斷性刮宮可明確是否存在子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，宮頸活檢可明確是否為宮頸癌或癌前病變。治療針對(duì)病因治療：根據(jù)不同病因進(jìn)行相應(yīng)治療，如子宮良性病變可采用手術(shù)或藥物治療，排卵功能障礙導(dǎo)致的異常子宮出血可調(diào)整月經(jīng)周期，與妊娠有關(guān)的子宮出血根據(jù)具體情況進(jìn)行治療，生殖器官感染采用抗感染治療，生殖器官腫瘤根據(jù)腫瘤類型、分期等