老年慢性病共病管理康復(fù)方案演講人目錄01.老年慢性病共病管理康復(fù)方案07.總結(jié)：老年慢性病共病管理康復(fù)的本質(zhì)03.老年慢性病共病管理康復(fù)的核心原則05.老年慢性病共病管理康復(fù)的難點(diǎn)與對(duì)策02.老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04.老年慢性病共病管理康復(fù)的具體方案06.老年慢性病共病管理康復(fù)的未來展望01老年慢性病共病管理康復(fù)方案02老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)作為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的工作者，我在臨床實(shí)踐中深刻體會(huì)到，老年慢性病共病已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的嚴(yán)峻課題。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，60歲及以上人口中，約75%患有至少1種慢性病，50%以上患有2種及以上慢性?。ü膊。?，且這一比例隨年齡增長(zhǎng)顯著上升。共病并非簡(jiǎn)單疾病數(shù)量的疊加，而是多種疾病在老年個(gè)體中相互影響、復(fù)雜交織的臨床狀態(tài)，其管理難度遠(yuǎn)超單一疾病。例如，一位患有高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全的老年患者，降壓藥物可能加重腎功能負(fù)擔(dān)，降糖藥物需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，而腎功能惡化又進(jìn)一步影響血壓和血糖控制，形成“疾病-藥物-功能”的惡性循環(huán)。這種復(fù)雜性不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、住院風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療成本攀升，更給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年共病管理的挑戰(zhàn)源于多方面：首先，生理層面，老年患者多存在器官功能退化、代償能力下降，疾病進(jìn)展快且不典型，易被漏診或誤診；其次，治療層面，多重用藥（polypharmacy）現(xiàn)象普遍，約30%的老年共病患者同時(shí)使用5種及以上藥物，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加；再次，功能層面，共病常伴隨肌肉減少、衰弱、跌倒、認(rèn)知障礙等問題，導(dǎo)致生活自理能力下降；此外，心理與社會(huì)層面，疾病帶來的痛苦、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變等，易引發(fā)焦慮、抑郁等情緒問題，而家庭支持不足、醫(yī)療資源分配不均等，進(jìn)一步制約管理效果。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的“單一疾病、單一科室”管理模式已難以適應(yīng)需求，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的共病管理康復(fù)方案成為必然選擇。03老年慢性病共病管理康復(fù)的核心原則老年慢性病共病管理康復(fù)的核心原則基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我認(rèn)為老年共病管理康復(fù)方案的制定需遵循以下核心原則，這些原則是確保干預(yù)科學(xué)性、有效性和人文關(guān)懷的基礎(chǔ)。以患者為中心的個(gè)體化原則老年共病患者存在顯著的異質(zhì)性，即使患有相同的疾病組合，其年齡、身體狀況、合并癥、心理狀態(tài)、社會(huì)支持、治療目標(biāo)等也各不相同。因此，管理方案必須摒棄“一刀切”模式，以患者需求為導(dǎo)向。例如，對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、功能狀態(tài)較好的老年共病患者，干預(yù)目標(biāo)可能以控制疾病進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥為主；而對(duì)于預(yù)期壽命短、重度衰弱的患者，則更側(cè)重癥狀緩解、舒適維護(hù)和生活質(zhì)量提升。我曾接診一位85歲的王阿姨，患有冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和輕度阿爾茨海默病，同時(shí)獨(dú)居。考慮到其認(rèn)知障礙和獨(dú)居狀態(tài)，我們未嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)格控制血壓<140/90mmHg”，而是將目標(biāo)設(shè)定為“避免體位性低血壓導(dǎo)致的跌倒”，并聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生和志愿者建立每日監(jiān)測(cè)機(jī)制，最終有效減少了急診入院次數(shù)。多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則老年共病的復(fù)雜性決定了單一學(xué)科難以全面覆蓋管理需求。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括老年科醫(yī)生、專科醫(yī)生（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科等）、護(hù)士、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、言語治療）、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、心理治療師、社會(huì)工作者等，通過定期會(huì)議、信息共享、共同決策，為患者提供全方位干預(yù)。例如，對(duì)于合并腦卒中后糖尿病的患者，神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估肢體功能，內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整降糖方案，康復(fù)治療師制定運(yùn)動(dòng)處方，營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)糖尿病飲食兼顧吞咽障礙需求，藥師審核藥物相互作用，心理治療師處理卒中后抑郁，各學(xué)科協(xié)同實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效果。全程管理與連續(xù)性照護(hù)原則共病管理并非短期行為，而是涵蓋“預(yù)防-篩查-評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-康復(fù)”的全程過程，需注重醫(yī)療、社區(qū)、家庭之間的連續(xù)性照護(hù)。在急性期，以控制疾病、穩(wěn)定病情為主；在恢復(fù)期，以功能康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥為主；在穩(wěn)定期，以長(zhǎng)期自我管理、生活質(zhì)量維護(hù)為主。建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)機(jī)制至關(guān)重要，例如通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)、定期隨訪等方式，確?；颊咴诓煌瑘?chǎng)景下獲得consistent的管理。我曾參與一項(xiàng)社區(qū)共病管理項(xiàng)目，為老年患者建立“健康檔案”，通過智能血壓計(jì)、血糖儀實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生定期上門隨訪，醫(yī)院專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)，使患者的血壓、血糖控制率提升了30%，再住院率降低25%。功能為導(dǎo)向的綜合干預(yù)原則老年共病管理的終極目標(biāo)不是單純“治愈疾病”，而是“維護(hù)功能、提升生活質(zhì)量”。因此，干預(yù)需涵蓋生理功能（如肌力、平衡、耐力）、心理功能（如情緒、認(rèn)知）、社會(huì)功能（如社交、角色參與）等多個(gè)維度。例如，對(duì)于衰弱的老年共病患者，除了藥物治療，還需結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練）改善肌肉量，平衡訓(xùn)練（如太極）預(yù)防跌倒，認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲）延緩衰退，社交活動(dòng)（如老年大學(xué)課程）促進(jìn)社會(huì)參與，形成“藥物+康復(fù)+心理+社會(huì)”的綜合干預(yù)模式。04老年慢性病共病管理康復(fù)的具體方案老年慢性病共病管理康復(fù)的具體方案基于上述原則，老年共病管理康復(fù)方案需構(gòu)建系統(tǒng)化、可操作的實(shí)施路徑，以下從評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、支持四個(gè)環(huán)節(jié)展開詳細(xì)闡述。全面評(píng)估：制定方案的基石全面評(píng)估是共病管理的前提，需采用老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）工具，從多維度“畫像”，避免“只見疾病，不見人”。全面評(píng)估：制定方案的基石生理功能評(píng)估（1）疾病評(píng)估：明確共病的種類、嚴(yán)重程度、病程、并發(fā)癥及治療效果，通過實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白）、影像學(xué)檢查（如心電圖、超聲）、專科評(píng)估（如紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)）等實(shí)現(xiàn)。（2）功能評(píng)估：包括日常生活活動(dòng)能力（ADL，如穿衣、進(jìn)食、如廁）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL，如購(gòu)物、做飯、用藥），采用Barthel指數(shù)、IADL量表量化；評(píng)估肌力（握力器測(cè)試）、平衡（計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試）、步速（4米步行測(cè)試）等，識(shí)別衰弱（步速<0.8m/s）和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（3）感官評(píng)估：評(píng)估視力（Snellen視力表）、聽力（純音測(cè)聽）、觸覺（尼龍絲試驗(yàn)），感官障礙會(huì)顯著影響疾病自我管理能力。全面評(píng)估：制定方案的基石心理與認(rèn)知評(píng)估（1）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查認(rèn)知障礙，對(duì)可疑患者進(jìn)一步行記憶力、執(zhí)行力等專項(xiàng)評(píng)估。01（2）情緒狀態(tài)：采用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）篩查抑郁焦慮，注意老年患者常表現(xiàn)為“非典型癥狀”（如食欲減退、乏力而非情緒低落）。02（3）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估，老年共病患者常合并睡眠障礙，影響疾病控制和生活質(zhì)量。03全面評(píng)估：制定方案的基石社會(huì)支持與生活環(huán)境評(píng)估（1）社會(huì)支持：評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)（如獨(dú)居、與子女同?。⒄兆o(hù)者能力（如照護(hù)者負(fù)擔(dān)量表ZBI）、社區(qū)資源（如日間照料中心、上門服務(wù)）、經(jīng)濟(jì)狀況（如醫(yī)療費(fèi)用支付能力），社會(huì)支持不足是共病管理失敗的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。（2）環(huán)境安全：評(píng)估居家環(huán)境（如地面防滑、扶手安裝、照明充足）、用藥安全性（如藥品儲(chǔ)存、提醒裝置），預(yù)防跌倒、誤吸等意外事件。精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理基于評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化干預(yù)方案，涵蓋藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、環(huán)境等多個(gè)維度，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)康復(fù)”。精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理藥物治療管理：多重用藥的優(yōu)化策略04030102（1）適應(yīng)癥評(píng)估：定期審核用藥，停用無效或不必要的藥物（如無癥狀的輕度高血壓患者，若耐受良好可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)）。（2）劑量調(diào)整：根據(jù)老年患者肝腎功能、體重、藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整劑量，例如腎功能不全患者應(yīng)避免使用經(jīng)腎臟排泄的降糖藥（如二甲雙胍）。（3）相互作用管理：利用藥物數(shù)據(jù)庫(kù)（如Micromedex）篩查藥物相互作用，例如華法林與阿司匹林聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)INR值。（4）給藥方案簡(jiǎn)化：采用長(zhǎng)效制劑、復(fù)方制劑，減少用藥次數(shù)（如每日1次的長(zhǎng)效降壓藥），提高依從性；使用藥盒、手機(jī)提醒等輔助工具。精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理運(yùn)動(dòng)康復(fù)：改善功能的核心手段（1）運(yùn)動(dòng)類型：結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車，改善心肺功能）、抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶、啞鈴，增強(qiáng)肌力）、平衡與柔韌性訓(xùn)練（如太極、瑜伽，預(yù)防跌倒），每周3-5次，每次30-60分鐘。12（3）注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱身，運(yùn)動(dòng)后拉伸；避免在血糖過高（>16.7mmol/L）或過低（<3.9mmol/L）時(shí)運(yùn)動(dòng)；合并心血管疾病患者需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，制定安全運(yùn)動(dòng)處方。3（2）強(qiáng)度個(gè)體化：根據(jù)患者功能狀態(tài)制定，例如衰弱患者從seatedexercise（如坐抬腿）開始，逐漸過渡到站立運(yùn)動(dòng)；采用Borg自覺疲勞量表（RPE）監(jiān)控強(qiáng)度，維持在11-14分（“有點(diǎn)累”）。精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理營(yíng)養(yǎng)支持：疾病管理的物質(zhì)基礎(chǔ)（1）能量與營(yíng)養(yǎng)素需求：根據(jù)年齡、活動(dòng)量、疾病狀態(tài)計(jì)算每日能量需求（約25-30kcal/kg），蛋白質(zhì)攝入1.0-1.5g/kg（合并腎功能不全者0.6-0.8g/kg），脂肪供能比20%-30%，碳水化合物45%-60%。01（2）疾病特異性飲食：高血壓患者采用DASH飲食（高鉀、高鎂、高鈣、低鈉），糖尿病患者控制碳水化合物總量（選擇低GI食物），COPD患者增加高能量、高蛋白食物（避免過多碳水化合物導(dǎo)致CO2生成過多）。02（3）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑：經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，對(duì)于吞咽障礙患者，調(diào)整食物性狀（如稠化液體、軟食），必要時(shí)采用鼻飼或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白），及時(shí)調(diào)整方案。03精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理心理干預(yù)：提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（1）認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)焦慮、抑郁患者，通過識(shí)別負(fù)面思維、調(diào)整行為模式（如增加積極活動(dòng)），改善情緒狀態(tài)。例如，幫助患者將“我永遠(yuǎn)好不起來了”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔铱梢悦刻熳鲆恍┬∈虑閬砀纳平】怠?。?）正念療法：通過冥想、呼吸訓(xùn)練，提高患者對(duì)癥狀的接納能力，減少對(duì)疾病的過度關(guān)注。（3）支持性心理治療：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，建立治療同盟，增強(qiáng)自我管理信心。（4）家庭干預(yù)：指導(dǎo)家屬給予情感支持，避免過度保護(hù)或指責(zé)，營(yíng)造積極的家庭氛圍。精準(zhǔn)干預(yù)：多維度協(xié)同管理環(huán)境與社會(huì)支持優(yōu)化：營(yíng)造康復(fù)的外部條件（1）居家環(huán)境改造：安裝扶手、防滑墊、感應(yīng)夜燈，優(yōu)化衛(wèi)生間布局（如坐式淋浴器），減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；簡(jiǎn)化藥品儲(chǔ)存，使用大字體標(biāo)簽，避免用藥錯(cuò)誤。（3）照護(hù)者培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬掌握基本護(hù)理技能（如協(xié)助翻身、壓瘡預(yù)防、低血糖處理），提供喘息服務(wù)，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。（2）社會(huì)資源整合：鏈接社區(qū)日間照料中心、老年食堂、志愿者服務(wù)，解決患者生活照料問題；組織病友互助小組，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享和情感支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：確保干預(yù)效果的“導(dǎo)航儀”共病管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，需通過持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估干預(yù)效果，及時(shí)優(yōu)化方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：確保干預(yù)效果的“導(dǎo)航儀”生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)（1）疾病指標(biāo)：血壓、血糖、血脂等定期檢測(cè)（如高血壓患者每周測(cè)3次血壓，糖尿病患者每日測(cè)4次血糖）；心功能、腎功能等定期評(píng)估（如每3個(gè)月復(fù)查尿微量白蛋白、血肌酐）。（2）功能指標(biāo)：每3個(gè)月評(píng)估1次ADL、IADL、肌力、步速等，觀察功能改善情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：確保干預(yù)效果的“導(dǎo)航儀”不良事件監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注跌倒、低血糖、藥物不良反應(yīng)等高危事件，建立不良事件上報(bào)機(jī)制，分析原因并調(diào)整方案（如跌倒患者需重新評(píng)估平衡功能和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：確保干預(yù)效果的“導(dǎo)航儀”患者自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)方法（如血壓計(jì)使用、血糖監(jiān)測(cè)、癥狀識(shí)別），建立“健康日記”，記錄每日癥狀、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況，為醫(yī)生調(diào)整方案提供依據(jù)。長(zhǎng)期支持：構(gòu)建可持續(xù)的康復(fù)生態(tài)老年共病管理是長(zhǎng)期過程，需建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的支持體系，確保干預(yù)的連續(xù)性和可持續(xù)性。長(zhǎng)期支持：構(gòu)建可持續(xù)的康復(fù)生態(tài)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將老年共病患者納入家庭醫(yī)生簽約管理，提供個(gè)性化簽約包（如“三高共病管理包”），包含定期隨訪、健康指導(dǎo)、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務(wù)。長(zhǎng)期支持：構(gòu)建可持續(xù)的康復(fù)生態(tài)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)監(jiān)測(cè)心率、血壓、步數(shù)）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、異常預(yù)警、在線咨詢，解決患者“復(fù)診難”問題。長(zhǎng)期支持：構(gòu)建可持續(xù)的康復(fù)生態(tài)健康教育賦能開展老年健康講座、工作坊，提高患者及家屬對(duì)共病的認(rèn)知和自我管理能力（如“糖尿病飲食烹飪班”“跌倒預(yù)防太極班”）；發(fā)放圖文并茂的健康手冊(cè)，避免專業(yè)術(shù)語堆砌，使用“通俗易懂”的語言（如“一拳主食、一掌蛋白質(zhì)、兩拳蔬菜”的膳食口訣）。05老年慢性病共病管理康復(fù)的難點(diǎn)與對(duì)策老年慢性病共病管理康復(fù)的難點(diǎn)與對(duì)策盡管共病管理方案已較為完善，但在實(shí)際實(shí)施中仍面臨諸多難點(diǎn)，需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出針對(duì)性對(duì)策。難點(diǎn)一：多重用藥與藥物依從性差老年患者常因藥物種類多、服用次數(shù)復(fù)雜、擔(dān)心不良反應(yīng)等原因，擅自減藥、停藥或漏服，導(dǎo)致疾病控制不佳。對(duì)策：（1）用藥精簡(jiǎn)：遵循“5R原則”（Rightdrug,Rightpatient,Rightdose,Righttime,Rightroute），定期召開藥學(xué)會(huì)診，停用不必要的藥物。（2）依從性干預(yù)：采用“復(fù)方制劑+長(zhǎng)效制劑”減少用藥次數(shù)；使用智能藥盒（如分時(shí)段提醒、記錄服藥情況）；家屬監(jiān)督與反饋；加強(qiáng)用藥宣教（如解釋藥物的重要性及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法）。難點(diǎn)二：醫(yī)療資源不足與碎片化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)人才短缺，專科資源分布不均，導(dǎo)致患者“看病難、轉(zhuǎn)診難”，管理碎片化。對(duì)策：（1）資源下沉：通過“醫(yī)聯(lián)體”“?？坡?lián)盟”模式，上級(jí)醫(yī)院專家下沉社區(qū)，開展帶教、坐診；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生掌握老年共病管理技能。（2）信息化支撐：建立區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、病歷連續(xù)調(diào)閱，避免重復(fù)檢查。難點(diǎn)三：患者認(rèn)知偏差與心理障礙部分患者對(duì)共病存在認(rèn)知偏差（如“老了病是正常的，治不好”），或因長(zhǎng)期患病產(chǎn)生絕望心理，影響治療依從性。對(duì)策：（1）敘事醫(yī)學(xué)：傾聽患者患病經(jīng)歷，理解其心理需求，建立信任關(guān)系；通過成功案例分享（如“隔壁張大爺通過規(guī)范管理，現(xiàn)在能自己買菜做飯”），增強(qiáng)治療信心。（2）心理干預(yù)：對(duì)嚴(yán)重抑郁焦慮患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診心理科，藥物治療與心理治療相結(jié)合。難點(diǎn)四：家庭照護(hù)能力不足部分家屬缺乏照護(hù)知識(shí)，或因工作繁忙無法全程照護(hù)，導(dǎo)致患者居家管理不到位。對(duì)策：（1）照護(hù)者培訓(xùn)：開展“家庭照護(hù)者培訓(xùn)班”，教授基礎(chǔ)護(hù)理技能、常見問題處理（如低血糖急救）、心理溝通技巧。（2）社會(huì)支持：鏈接社區(qū)志愿者、居家養(yǎng)老服務(wù)，提供上門照護(hù)、助餐、助浴等服務(wù)，減輕家屬負(fù)擔(dān)。06老年慢性病共病管