老年慢性病管理中的跌倒預(yù)防策略演講人01老年慢性病管理中的跌倒預(yù)防策略02引言：老年慢性病管理中跌倒預(yù)防的緊迫性與必要性03老年慢性病與跌倒的關(guān)聯(lián)機(jī)制：危險(xiǎn)因素的多維度解析04跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查：構(gòu)建個(gè)體化預(yù)防的“第一道防線”05多維度綜合干預(yù)策略：構(gòu)建“全周期、全要素”的跌倒預(yù)防體系06多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)：構(gòu)建“無(wú)縫銜接”的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)07總結(jié)與展望：以跌倒預(yù)防為抓手，提升老年慢性病管理質(zhì)量目錄01老年慢性病管理中的跌倒預(yù)防策略02引言：老年慢性病管理中跌倒預(yù)防的緊迫性與必要性引言：老年慢性病管理中跌倒預(yù)防的緊迫性與必要性作為深耕老年健康領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在臨床中目睹太多令人扼腕的場(chǎng)景：78歲的李奶奶因合并糖尿病、高血壓，在家中浴室滑倒導(dǎo)致股骨頸骨折，術(shù)后一年內(nèi)無(wú)法獨(dú)立行走，最終因長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺炎離世；82歲的王爺爺患有帕金森病，因“晨僵”急于起身拿藥，體位性低血壓引發(fā)頭暈，從客廳沙發(fā)跌倒，造成顱腦損傷，遺留肢體功能障礙……這些案例并非孤例，據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書（2023）》顯示，我國(guó)65歲及以上老年人每年跌倒發(fā)生率達(dá)20%-30%，其中慢性病老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較健康老年人高出2-3倍，跌倒已成為我國(guó)老年人因傷害致死致殘的“頭號(hào)殺手”。老年慢性病與跌倒之間存在復(fù)雜的惡性循環(huán)：高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病可通過(guò)影響血壓調(diào)節(jié)、感覺(jué)神經(jīng)、肌力平衡等機(jī)制增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；而跌倒導(dǎo)致的骨折、創(chuàng)傷性腦損傷又會(huì)加重原有慢性病進(jìn)展，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān)。引言：老年慢性病管理中跌倒預(yù)防的緊迫性與必要性因此，在老年慢性病管理體系中，跌倒預(yù)防絕非“附加任務(wù)”，而是貫穿疾病管理全周期、提升患者生存質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本文將從跌倒危險(xiǎn)因素、評(píng)估體系、干預(yù)策略及協(xié)作機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述老年慢性病患者的跌倒預(yù)防路徑，以期為同行提供可落地的實(shí)踐參考。03老年慢性病與跌倒的關(guān)聯(lián)機(jī)制：危險(xiǎn)因素的多維度解析老年慢性病與跌倒的關(guān)聯(lián)機(jī)制：危險(xiǎn)因素的多維度解析跌倒的發(fā)生是生理、病理、環(huán)境及行為等多因素相互作用的結(jié)果，而慢性病作為老年群體的“基礎(chǔ)底色”，通過(guò)直接或間接途徑顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。深入理解這些機(jī)制，是制定針對(duì)性預(yù)防策略的前提。慢性病對(duì)生理功能的直接損害心腦血管疾?。貉獕翰▌?dòng)與腦血流灌注異常高血壓是老年群體最常見的慢性病之一，其導(dǎo)致的血壓晝夜節(jié)律紊亂（如晨峰高血壓、夜間低血壓）及體位性低血壓，會(huì)直接影響腦部血流灌注。當(dāng)患者從臥位突然站起時(shí)，血壓驟降可引發(fā)短暫腦缺血，出現(xiàn)頭暈、黑矇甚至?xí)炟?，顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中后遺癥（如偏癱、共濟(jì)失調(diào)）患者，因中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致平衡功能障礙、肌力不對(duì)稱（如健側(cè)肌代償性增強(qiáng)、患側(cè)肌萎縮），步態(tài)穩(wěn)定性大幅下降。臨床數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后1年內(nèi)跌倒發(fā)生率高達(dá)40%-60%，其中合并高血壓的患者風(fēng)險(xiǎn)再增加25%。慢性病對(duì)生理功能的直接損害代謝性疾?。杭∩侔Y與神經(jīng)感覺(jué)障礙糖尿病通過(guò)多重機(jī)制增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期高血糖引發(fā)周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致本體感覺(jué)（關(guān)節(jié)位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）減退，患者無(wú)法準(zhǔn)確感知肢體位置，行走時(shí)“腳踩棉花感”明顯；同時(shí)，糖尿病常合并肌少癥（肌肉質(zhì)量與功能下降），尤其是下肢肌力減弱（如股四頭肌肌力下降20%即可使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加50%）；此外，降糖藥物（如胰島素、磺脲類）引發(fā)的低血糖反應(yīng)，可導(dǎo)致出汗、心悸、意識(shí)模糊等癥狀，是老年糖尿病患者跌倒的重要誘因。慢性病對(duì)生理功能的直接損害肌肉骨骼與神經(jīng)系統(tǒng)疾?。浩胶馀c運(yùn)動(dòng)的“雙重打擊”骨質(zhì)疏松癥雖常被視為“靜默性疾病”，但其引發(fā)的椎體壓縮性骨折、骨密度下降，會(huì)改變老年人脊柱生理曲度（如駝背），導(dǎo)致重心前移，增加行走不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)。帕金森病的核心癥狀（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、步態(tài)凍結(jié)）直接破壞運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，患者“啟動(dòng)困難”“小碎步”及“慌張步態(tài)”易在轉(zhuǎn)彎或障礙物前失去平衡。阿爾茨海默病等認(rèn)知障礙患者，因注意力分散、空間定向能力障礙及執(zhí)行功能下降，對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)的預(yù)判能力減弱，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較同齡健康老年人高出3倍。多重用藥的疊加效應(yīng)老年慢性病患者常需同時(shí)服用多種藥物（≥5種藥物者占60%以上），而藥物相互作用是跌倒的“隱形推手”。降壓藥（如α受體阻滯劑、利尿劑）可引起體位性低血壓；鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮）會(huì)抑制中樞神經(jīng)，導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍、平衡失調(diào)；抗抑郁藥（如SSRIs）可能引發(fā)頭暈、步態(tài)異常；阿片類鎮(zhèn)痛藥則通過(guò)抑制呼吸、降低警覺(jué)性增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，同時(shí)服用4種及以上藥物者跌倒風(fēng)險(xiǎn)是單藥治療者的2.5倍，且藥物種類越多，風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)上升。環(huán)境與行為因素的協(xié)同作用慢性病導(dǎo)致的生理功能下降，使老年人對(duì)外部環(huán)境的適應(yīng)性顯著降低。居家環(huán)境中，地面濕滑（尤其是浴室、廚房）、光線昏暗（如夜間起夜無(wú)床頭燈）、通道障礙（如電線、家具堆放）、缺乏扶手（如馬桶旁、樓梯無(wú)扶手）等，均可成為“跌倒導(dǎo)火索”。行為層面，部分因慢性病產(chǎn)生“跌倒恐懼”的老人，會(huì)刻意減少活動(dòng)，導(dǎo)致肌肉萎縮、心肺功能下降，反而形成“越怕跌倒越易跌倒”的惡性循環(huán)。此外，獨(dú)居老人缺乏照護(hù)支持，跌倒后無(wú)法及時(shí)求助，會(huì)延誤最佳救治時(shí)機(jī)，加重不良結(jié)局。04跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查：構(gòu)建個(gè)體化預(yù)防的“第一道防線”跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查：構(gòu)建個(gè)體化預(yù)防的“第一道防線”跌倒預(yù)防的核心邏輯在于“早識(shí)別、早干預(yù)”，而科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定個(gè)體化策略的基礎(chǔ)。針對(duì)老年慢性病患者，需結(jié)合疾病特點(diǎn)、功能狀態(tài)及環(huán)境因素，構(gòu)建多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估體系。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的臨床應(yīng)用綜合跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表（MFS）是國(guó)際通用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包含6個(gè)條目（跌倒史、診斷、用藥、步態(tài)、認(rèn)知、排尿），總分0-125分，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。該量表對(duì)慢性病患者的敏感性達(dá)85%，特異性72%，尤其適用于住院及社區(qū)老年人群。Tinetti步態(tài)和平衡量表（POMA）則通過(guò)評(píng)估步態(tài)（如步速、步幅、對(duì)稱性）和平衡（如靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡）功能，量化跌倒風(fēng)險(xiǎn)，總分0-28分，≤19分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的臨床應(yīng)用疾病特異性評(píng)估工具針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變，可采用Michigan神經(jīng)病變篩查量表（MNSI），通過(guò)10g尼龍絲檢查足部感覺(jué)減退，評(píng)分≥2分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；帕金森病患者可使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（FRA），包含“凍結(jié)步態(tài)”“體位性低血壓”“日?；顒?dòng)困難”等12個(gè)條目，特異性達(dá)90%。骨質(zhì)疏松癥患者需結(jié)合雙能X線吸收測(cè)定法（DXG）測(cè)量的骨密度值（T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松）及FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%為高風(fēng)險(xiǎn)）。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的臨床應(yīng)用功能狀態(tài)評(píng)估“起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試”（TUGT）是評(píng)估功能性平衡與轉(zhuǎn)移能力的金標(biāo)準(zhǔn)，要求患者從標(biāo)準(zhǔn)座椅起立，行走3米后轉(zhuǎn)身返回原位就座，時(shí)間≥13.5秒提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；“5次坐立試驗(yàn)”（5STS）通過(guò)記錄5次從坐到站的時(shí)間，評(píng)估下肢肌力，時(shí)間≥14秒提示肌少癥相關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層跌倒風(fēng)險(xiǎn)并非一成不變，需結(jié)合慢性病進(jìn)展、治療方案調(diào)整及功能狀態(tài)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。例如，糖尿病患者在調(diào)整降糖藥物劑量期間，需每周監(jiān)測(cè)血糖及低血糖癥狀；腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的不同階段（如臥床期、坐位期、步行期），跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素差異顯著，需重新評(píng)估?；谠u(píng)估結(jié)果，可將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（年跌倒概率<10%）、中風(fēng)險(xiǎn)（10%-30%）及高風(fēng)險(xiǎn)（>30%），不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)差異化干預(yù)策略。居家與社區(qū)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)篩查除生理功能評(píng)估外，環(huán)境因素篩查不可或缺?？刹捎谩独夏耆司蛹噎h(huán)境跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，包含“地面防滑性”“照明充足性”“家具穩(wěn)定性”“扶手配置”等20個(gè)條目，對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)地圖”繪制。社區(qū)層面，可通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病老人進(jìn)行年度環(huán)境篩查，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的家庭提供適老化改造指導(dǎo)（如鋪設(shè)防滑墊、安裝感應(yīng)夜燈、改造衛(wèi)生間扶手）。05多維度綜合干預(yù)策略：構(gòu)建“全周期、全要素”的跌倒預(yù)防體系多維度綜合干預(yù)策略：構(gòu)建“全周期、全要素”的跌倒預(yù)防體系基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，需從慢性病管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、用藥優(yōu)化、環(huán)境改造、心理干預(yù)五個(gè)維度，構(gòu)建“防-控-治”一體化的綜合干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)“減少危險(xiǎn)因素、提升保護(hù)因素”的雙重目標(biāo)。慢性病規(guī)范化管理：從源頭降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)心腦血管疾病的精準(zhǔn)調(diào)控高血壓患者需實(shí)現(xiàn)“24小時(shí)平穩(wěn)降壓”，優(yōu)先選用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、ACEI/ARB類藥物（如培哚普利），避免短效降壓藥引起的血壓波動(dòng)；目標(biāo)血壓為<130/80mmHg，但需避免過(guò)度降壓（收縮壓<110mmHg）可能導(dǎo)致的腦灌注不足。腦卒中患者需在康復(fù)早期介入平衡功能訓(xùn)練（如重心轉(zhuǎn)移、單腿站立），結(jié)合Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)改善異常肌張力，每周至少3次，每次30分鐘。慢性病規(guī)范化管理：從源頭降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)代謝性疾病的綜合干預(yù)糖尿病患者需強(qiáng)化血糖管理，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%（避免低血糖），同時(shí)定期篩查周圍神經(jīng)病變（每6個(gè)月1次）及肌少癥（每年1次DXG+肌力測(cè)試）。對(duì)合并神經(jīng)病變者，可使用甲鈷胺、α-硫辛酸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，配合“感覺(jué)再訓(xùn)練”（如閉眼觸摸不同材質(zhì)物品、平衡板上站立）改善本體感覺(jué)。骨質(zhì)疏松癥患者需補(bǔ)充鈣劑（1200mg/日）及維生素D（800-1000IU/日），根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)選用抗骨松藥物（如唑來(lái)膦酸鈉、特立帕肽），同時(shí)避免跌倒時(shí)發(fā)生“脆性骨折”。慢性病規(guī)范化管理：從源頭降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀控制帕金森患者需優(yōu)化藥物治療（如左旋多巴劑量調(diào)整），結(jié)合“凍結(jié)步態(tài)”專項(xiàng)訓(xùn)練（如跨越障礙物訓(xùn)練、節(jié)拍器輔助步行），必要時(shí)安裝“步行輔助器”。阿爾茨海默病患者可通過(guò)“認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)訓(xùn)練”（如邊走邊算術(shù)、邊走邊回憶物品名稱），提升注意力分配能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)：提升“平衡-肌力-耐力”三維功能運(yùn)動(dòng)是預(yù)防跌倒最有效的非藥物手段，需根據(jù)患者疾病類型、功能水平制定“處方化”方案，遵循“個(gè)體化、循序漸進(jìn)、安全性”原則。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)：提升“平衡-肌力-耐力”三維功能抗阻訓(xùn)練：筑牢“肌肉防線”針對(duì)下肢肌力下降，重點(diǎn)訓(xùn)練股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌等，可采用彈力帶抗阻（如坐位伸腿、踮腳尖）、沙袋負(fù)重（1-3kg）等，每組10-15次，每日2組，每周3-5次。對(duì)肌少癥患者，可結(jié)合“營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)”干預(yù)（如蛋白質(zhì)補(bǔ)充1.2-1.5g/kgd+抗阻訓(xùn)練），3個(gè)月可提升肌力15%-20%。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)：提升“平衡-肌力-耐力”三維功能平衡訓(xùn)練：重建“身體坐標(biāo)系”從靜態(tài)平衡（如雙腳并攏站立、單腿站立，每次30秒）到動(dòng)態(tài)平衡（如heel-toe行走、直線倒退走），逐步增加難度。太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)被證實(shí)可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%，因其強(qiáng)調(diào)“重心轉(zhuǎn)移”“緩慢協(xié)調(diào)”，適合慢性病老人每周練習(xí)3-5次，每次40-60分鐘。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)：提升“平衡-肌力-耐力”三維功能有氧耐力訓(xùn)練：改善心肺功能快走、固定自行車、游泳等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可提升心肺耐力，減少因疲勞導(dǎo)致的跌倒。建議患者每周累計(jì)150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如心率=（220-年齡）×60%-70%），每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行5-10分鐘熱身（如原地踏步、關(guān)節(jié)活動(dòng)），避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥安全管理：減少“藥源性跌倒風(fēng)險(xiǎn)”高危藥物評(píng)估與調(diào)整臨床藥師需參與慢性病患者的治療方案制定，對(duì)同時(shí)服用≥4種藥物、使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥的患者，進(jìn)行“跌倒風(fēng)險(xiǎn)-藥物效益”評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整用藥（如將地西泮替換為唑吡坦、將α受體阻滯劑替換為ACEI）。對(duì)必須使用的高風(fēng)險(xiǎn)藥物，需告知患者及家屬注意事項(xiàng)（如“服藥后2小時(shí)內(nèi)避免站立”“緩慢起身”）。用藥安全管理：減少“藥源性跌倒風(fēng)險(xiǎn)”用藥依從性教育通過(guò)“紅黃綠”藥盒分裝、智能藥盒提醒、家屬協(xié)助監(jiān)督等方式，提高患者用藥依從性，避免漏服、過(guò)量用藥。對(duì)糖尿病患者，需重點(diǎn)教育“規(guī)律進(jìn)餐、按時(shí)用藥”，預(yù)防低血糖；對(duì)高血壓患者，強(qiáng)調(diào)“晨起服藥后靜坐5分鐘再起床”，減少體位性低血壓發(fā)生。居家與社區(qū)環(huán)境改造：消除“環(huán)境陷阱”居家適老化改造-地面防滑：浴室、廚房鋪設(shè)防滑墊（選擇背面帶膠防滑款），避免使用光瓷磚；1-照明優(yōu)化：走廊、衛(wèi)生間安裝感應(yīng)夜燈（亮度≥100lux），床頭設(shè)置reachable夜燈開關(guān)；2-扶手配置：馬桶旁、淋浴區(qū)、樓梯安裝L型扶手（直徑3-4cm，表面防滑），高度適宜（距地70-80cm）；3-家具調(diào)整：家具選擇圓角設(shè)計(jì)，固定地毯邊緣，避免電線裸露（用線槽固定）。4居家與社區(qū)環(huán)境改造：消除“環(huán)境陷阱”社區(qū)環(huán)境支持社區(qū)需完善無(wú)障礙設(shè)施（如坡道改造、扶手延伸），設(shè)置“休息驛站”（供老人行走時(shí)短暫休息），組織“環(huán)境安全巡查”（由社區(qū)醫(yī)生、社工定期排查公共區(qū)域隱患）。對(duì)獨(dú)居老人，可安裝智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（如毫米波雷達(dá)跌倒檢測(cè)儀、可穿戴跌倒報(bào)警手環(huán)），實(shí)現(xiàn)跌倒后15分鐘內(nèi)響應(yīng)。心理干預(yù)：打破“跌倒恐懼-活動(dòng)減少”的惡性循環(huán)認(rèn)知行為療法（CBT）針對(duì)跌倒恐懼明顯的患者，通過(guò)“認(rèn)知重構(gòu)”糾正“跌倒=嚴(yán)重后果”的錯(cuò)誤認(rèn)知（如“跌倒不一定會(huì)骨折”“預(yù)防措施可有效降低風(fēng)險(xiǎn)”），結(jié)合“暴露療法”（如在保護(hù)下練習(xí)站立、行走），逐步重建活動(dòng)信心。心理干預(yù)：打破“跌倒恐懼-活動(dòng)減少”的惡性循環(huán)社會(huì)支持強(qiáng)化鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)，通過(guò)“家屬培訓(xùn)課程”（如協(xié)助老人安全轉(zhuǎn)移、識(shí)別跌倒先兆），減輕老人心理負(fù)擔(dān)；組織“慢性病病友互助小組”，通過(guò)同伴分享（如“我如何通過(guò)訓(xùn)練避免跌倒”），提升自我管理效能感。06多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)：構(gòu)建“無(wú)縫銜接”的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)：構(gòu)建“無(wú)縫銜接”的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)老年慢性病患者的跌倒預(yù)防絕非單一學(xué)科能完成，需構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，實(shí)現(xiàn)從“急性干預(yù)”到“長(zhǎng)期管理”的無(wú)縫銜接。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)分工MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括老年科醫(yī)生（負(fù)責(zé)整體評(píng)估與慢性病管理）、康復(fù)治療師（制定運(yùn)動(dòng)與平衡訓(xùn)練方案）、臨床藥師（藥物管理與調(diào)整）、護(hù)士（健康教育與居家指導(dǎo)）、心理醫(yī)生（心理干預(yù)）、社工（社區(qū)資源鏈接）及家屬（照護(hù)執(zhí)行）。團(tuán)隊(duì)需定期召開病例討論會(huì)（每2周1次），根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“個(gè)性化包”社區(qū)家庭醫(yī)生為慢性病老人建立“健康檔案”，包含跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、干預(yù)方案、隨訪計(jì)劃，通過(guò)“家庭醫(yī)生APP”實(shí)現(xiàn)醫(yī)患實(shí)時(shí)溝通（如上傳居家環(huán)境照片、咨詢用藥問(wèn)題）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老人，提供“上門服務(wù)”（每月1次），包括肌力評(píng)估、環(huán)境改造指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練監(jiān)督。社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立“時(shí)間銀行”互助養(yǎng)老模式社區(qū)組織低齡健康老人為高齡慢性病老人提供“結(jié)對(duì)幫扶”（如陪同散步、提醒用藥、協(xié)助居家改造），服務(wù)時(shí)間可折算為“積分”，未來(lái)可兌換同等時(shí)長(zhǎng)的服務(wù)