老年心腎綜合征利尿劑應(yīng)用共識CONTENTS01020304利尿劑使用前評估利尿劑的應(yīng)用原則常用的利尿藥物利尿劑抵抗及處理策略利尿劑使用前評估010203容量狀態(tài)評估的重要性動態(tài)監(jiān)測與老年影響NT-proBNP在容量超負(fù)荷中的提示作用準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)是利尿劑使用前的必要步驟，有助于避免腎功能損傷并提高治療效果。采用多種方法動態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)，同時需注意老年患者皮膚彈性下降和肌肉萎縮對評估結(jié)果的影響。NT-proBNP升高常提示容量超負(fù)荷，但在CRS患者中其絕對數(shù)值不能作為確定容量狀態(tài)的閾值。容量狀態(tài)的臨床評估動態(tài)監(jiān)測方法利鈉肽水平監(jiān)測超聲檢測下腔靜脈生物電阻抗分析動態(tài)監(jiān)測血清或血漿利鈉肽水平變化，可以評估患者的容量狀態(tài)。通過超聲檢測下腔靜脈直徑和(或)下腔靜脈塌陷指數(shù)，了解患者容量狀態(tài)。采用生物電阻抗分析方法，輔助評估老年患者的容量狀態(tài)。010203老年患者下肢水腫可能不明顯，需采用多種方法動態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)。老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物，注意藥物相互作用及對血壓和電解質(zhì)的影響。老年患者發(fā)生利尿劑抵抗時，需查找原因并及時解除，考慮序貫?zāi)I單位阻斷等方法。利尿劑使用前容量狀態(tài)評估心腎綜合征治療中的藥物選擇利尿劑抵抗的處理策略老年患者特殊考慮利尿劑的應(yīng)用原則01改善心排血量當(dāng)MAP低于60mmHg時，應(yīng)考慮使用升壓藥物來提升血壓，以恢復(fù)腎臟的血漿灌注壓。使用升壓藥物提升血壓02首先糾正可能存在的低血容量，目標(biāo)CVP應(yīng)維持在8~10cmH2O，并確保利尿速度與血管內(nèi)外液體再分布速率相匹配。糾正低血容量03正性肌力藥物如多巴酚丁胺和去甲腎上腺素可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，但需注意劑量控制以避免加重腎損傷。聯(lián)用正性肌力藥物010203糾正充血和水鈉潴留使用利尿劑前需準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)，包括體質(zhì)量變化、液體出入量及容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀和體征。使用利尿劑前評估容量狀態(tài)采用動態(tài)監(jiān)測血清或血漿利鈉肽水平變化、超聲檢測下腔靜脈直徑和(或)下腔靜脈塌陷指數(shù)等方法評估患者容量狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測容量狀態(tài)指標(biāo)首先糾正可能存在的低血容量，目標(biāo)CVP維持在8~10cmH2O，并注意補(bǔ)液前后CVP變化的監(jiān)測以判斷患者的容量反應(yīng)性。糾正低血容量與CVP管理010203正性肌力藥物的協(xié)同作用血管擴(kuò)張劑的協(xié)同效應(yīng)其他利尿藥物的聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物如多巴酚丁胺和去甲腎上腺素，通過增加心排血量和維持MAP，間接改善腎臟灌注壓，與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)利尿效果。血管擴(kuò)張劑如米力農(nóng)和左西孟旦，通過誘導(dǎo)血管舒張，提高經(jīng)腎灌注壓力，增加腎血流量和氧輸送，與利尿劑共同使用可以優(yōu)化治療效果。在處理利尿劑抵抗時，可聯(lián)用SGLT-2i、托伐普坦等其他具有利尿效應(yīng)的藥物，以阻斷腎單位不同節(jié)段對鈉的重吸收，克服傳統(tǒng)利尿劑抵抗。藥物協(xié)同作用常用的利尿藥物袢利尿劑的使用衰弱的老年人應(yīng)從低劑量開始使用袢利尿劑，以避免因容量或血流動力學(xué)改變過快而造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。低劑量起始原則呋塞米的口服生物利用度變異較大，治療重癥心腎綜合征建議采用靜脈注射方式，各種袢利尿劑可以按等效劑量交替使用。靜脈注射與口服生物利用度老年心腎綜合征患者在使用袢利尿劑時，可以聯(lián)用其他種類的利尿劑或具有利尿效應(yīng)的藥物，但需要注意可能出現(xiàn)的低血壓、電解質(zhì)異常等不良反應(yīng)。聯(lián)用其他利尿藥物的策略010203靜脈注射與劑量調(diào)整根據(jù)患者的具體情況，如是否使用過利尿劑，來調(diào)整呋塞米的劑量。未使用過利尿劑的患者可以從40mg開始，而正在使用利尿劑的患者則應(yīng)增加至平時劑量的1~2倍。通過給予患者一定劑量的呋塞米（例如1.0mg/kg或1.5mg/kg）進(jìn)行壓力試驗(yàn)，觀察2小時內(nèi)的尿量變化，以評估其對利尿劑的反應(yīng)性并據(jù)此調(diào)整后續(xù)治療劑量。在調(diào)整了呋塞米的劑量后，需要密切監(jiān)測患者的尿量變化，確保其達(dá)到預(yù)期的利尿效果。若尿量不足，則應(yīng)及時再次給予相同劑量的呋塞米。靜脈注射劑量的確定壓力試驗(yàn)的應(yīng)用劑量調(diào)整后的監(jiān)測010203低白蛋白血癥患者的處理在中重度低白蛋白血癥患者中使用袢利尿劑時，可聯(lián)用白蛋白靜脈滴注以改善血管內(nèi)滲透壓，理論上增強(qiáng)利尿效果。白蛋白靜脈滴注的謹(jǐn)慎使用不建議在合并有滲漏綜合征或大量蛋白尿的心腎綜合征患者中聯(lián)用白蛋白，因?yàn)檫@可能加劇蛋白流失和水腫。避免在特定情況下聯(lián)用白蛋白老年患者因感染或其他因素處于毛細(xì)血管滲漏狀態(tài)時，靜脈輸注白蛋白可能導(dǎo)致大量白蛋白滲漏至血管外或尿液中，需特別注意。老年患者的特殊情況考慮利尿劑抵抗及處理策略010203利尿劑抵抗通常指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80mg或等同劑量利尿劑，尿量仍<0.5~1.0mL/(kg·h)。利尿劑抵抗的診斷發(fā)生利尿劑抵抗時，首先應(yīng)查找利尿劑抵抗的原因，如腹腔內(nèi)壓增高等，并及時解除相關(guān)病因。查找利尿劑抵抗的原因心腎綜合征患者需要增加袢利尿藥物的劑量，但使用大劑量袢利尿劑時需注意可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。心腎綜合征患者的治療策略診斷標(biāo)準(zhǔn)與原因查找010203增加利尿劑劑量的必要性大劑量利尿劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)的管理策略當(dāng)心腎綜合征患者出現(xiàn)利尿劑抵抗時，需增加袢利尿藥物的劑量以克服治療抵抗。使用高劑量的袢利尿劑可能引發(fā)低血壓、電解質(zhì)失衡等不良反應(yīng)，需謹(jǐn)慎監(jiān)控。在調(diào)整利尿劑劑量的同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓和電解質(zhì)水平，及時調(diào)整治療方案。增加劑量與不良反應(yīng)通過阻斷腎小管各節(jié)段對鈉的重吸收，減少遠(yuǎn)端腎小管功能代償，部分克服利尿劑抵抗。包括SGLT2i、噻嗪