202X演講人2025-12-17慢性支氣管炎合并糖尿病課件慢病管理科普方向：慢性支氣管炎合并糖尿病課件01PARTONE慢性支氣管炎合并糖尿病課件02PARTONE前言前言作為在呼吸內(nèi)科和內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)多年的臨床護(hù)士，我常說：“慢性病的‘麻煩’，往往藏在‘合并’二字里?！甭灾夤苎祝ê喎Q“慢支”）和糖尿病，一個(gè)是呼吸系統(tǒng)的“老病號(hào)”，一個(gè)是代謝領(lǐng)域的“隱形殺手”，看似不相關(guān)，卻在臨床中頻繁“相遇”。數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群慢支患病率約9.7%，而糖尿病患病率已超11%，兩者合并的患者比例逐年上升——這不是簡單的“1+1”，而是互相“火上澆油”：慢支的反復(fù)感染會(huì)加重胰島素抵抗，糖尿病的高糖環(huán)境又會(huì)削弱呼吸道免疫力，形成“感染-血糖波動(dòng)-感染加重”的惡性循環(huán)。去年冬天，我在呼吸科管過一位68歲的王阿姨，她因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院，測隨機(jī)血糖21.3mmol/L——這是典型的慢支急性發(fā)作合并糖尿病未控制的病例。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：面對這類患者，護(hù)理工作絕不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，必須兼顧呼吸管理與血糖調(diào)控，在細(xì)微處把握平衡。今天，我就以這類患者的護(hù)理為核心，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家分享一份“慢支合并糖尿病”的護(hù)理思路。03PARTONE病例介紹病例介紹先從王阿姨的故事說起。她是退休教師，煙齡30年（已戒5年），10年前確診慢支，5年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L，當(dāng)時(shí)沒重視，直到2年前因“肺部感染”住院時(shí)才確診2型糖尿病，但日常僅偶爾服用二甲雙胍，從未規(guī)律監(jiān)測血糖。這次入院時(shí)，她坐在病床上咳得直喘，家屬說：“最近降溫，她咳得比往年厲害，痰是黃膿的，夜里根本睡不好，今早測手指血糖20多，趕緊送來?！辈轶w：體溫37.8℃，呼吸24次/分（正常12-20），雙肺可聞及散在濕啰音；口唇輕度發(fā)紺，咽部充血；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（提示周圍血管病變風(fēng)險(xiǎn)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞82%（提示細(xì)菌感染）；空腹血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（目標(biāo)應(yīng)＜7%）；血?dú)夥治觯簆H7.38（正常7.35-7.45），PaO?82mmHg（正常＞95），PaCO?45mmHg（正常35-45），提示輕度低氧血癥。胸部CT：雙肺紋理增粗紊亂，右下肺可見小斑片狀滲出影（符合慢支急性發(fā)作并肺部感染）。病例介紹王阿姨的狀態(tài)讓我揪心——她攥著床頭的手直發(fā)抖，反復(fù)說：“護(hù)士，我是不是快不行了？這咳嗽什么時(shí)候能停？血糖怎么又高了？”那一刻我明白，她需要的不僅是治療，更是一份“能被理解、能被控制”的安全感。04PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是第一步。我習(xí)慣從“身體-代謝-心理”三維度切入，像剝洋蔥一樣逐層分析。身體評估（呼吸系統(tǒng)為主）癥狀：咳嗽頻率（白天約15次/小時(shí)，夜間因咳嗽醒3-4次）、痰液性狀（黃膿痰，量約30ml/日，不易咳出）、氣促程度（平地行走50米即需休息）；01體征：呼吸頻率增快、雙肺濕啰音（提示肺部感染）、口唇發(fā)紺（缺氧表現(xiàn)）；02基礎(chǔ)功能：老年女性，肌肉萎縮（BMI21.5，偏瘦），咳嗽無力（因長期咳嗽導(dǎo)致腹肌疲勞），排痰能力弱。03代謝評估（糖尿病相關(guān)）血糖控制：空腹13.5mmol/L（目標(biāo)4.4-7.0），餐后2小時(shí)18.2mmol/L（目標(biāo)＜10.0），HbA1c8.9%（提示近3個(gè)月血糖整體失控）；用藥史：僅間斷服用二甲雙胍（0.5gbid），未使用胰島素，無監(jiān)測血糖習(xí)慣；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（需警惕糖尿病周圍血管病變），皮膚無破損但干燥（高糖導(dǎo)致皮膚屏障受損）。心理社會(huì)評估認(rèn)知：認(rèn)為“糖尿病只要不出現(xiàn)‘三多一少’就沒事”，對慢支與糖尿病的關(guān)聯(lián)一無所知；1情緒：焦慮（因咳嗽影響睡眠、血糖反復(fù)升高）、自責(zé)（“都是我以前不注意，拖累孩子”）；2支持系統(tǒng)：子女工作忙，日常由老伴照顧，但老伴對疾病知識(shí)了解有限，僅能協(xié)助取藥、做飯。3評估后我發(fā)現(xiàn)，王阿姨的核心問題是“感染未控制+血糖失控”的惡性循環(huán)，而根源在于“疾病認(rèn)知不足+自我管理能力薄弱”。405PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01體溫過高（37.8℃）：與肺部感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)；03潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、呼吸衰竭、糖尿病足；05清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道炎癥有關(guān)（首要問題，因缺氧會(huì)加重全身代謝紊亂）；02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期咳嗽消耗增加、糖尿病飲食控制不當(dāng)（王阿姨因怕血糖高不敢吃主食，導(dǎo)致肌肉萎縮）有關(guān)；04知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏慢支急性發(fā)作期護(hù)理、糖尿病飲食與用藥管理的相關(guān)知識(shí)。0606PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對王阿姨，我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：咳嗽頻率減少50%，痰液變稀易咳出；體溫降至正常；空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L；患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)自我管理要點(diǎn)。長期目標(biāo)（出院前）是：掌握有效排痰方法，規(guī)律監(jiān)測血糖，理解慢支與糖尿病的相互影響。針對“清理呼吸道無效”措施1：濕化氣道+促進(jìn)排痰：每日2次霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml），霧化后30分鐘內(nèi)進(jìn)行胸背部叩擊（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和肩胛骨，力度以患者不感疼痛為宜），同時(shí)指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)短促咳嗽（比用力干咳更省體力，且能有效震動(dòng)痰液）。王阿姨第一次做叩擊時(shí)說：“護(hù)士，你拍得我后背癢癢的，痰好像松了！”當(dāng)天她的痰量就從30ml增至50ml（但質(zhì)地變?。@是好現(xiàn)象。措施2：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力幫助膈肌下降，增加肺通氣量；夜間睡眠時(shí)在背部墊軟枕，減少因平躺導(dǎo)致的痰液積聚。針對“體溫過高”每4小時(shí)監(jiān)測體溫，38.5℃以下時(shí)采用物理降溫（溫水擦浴大血管處，如腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ㄌ悄虿』颊咂つw敏感）；38.5℃以上時(shí)遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免布洛芬，可能影響腎功能）。王阿姨體溫第3天降至36.8℃，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）也逐漸回落。針對“營養(yǎng)失調(diào)”與營養(yǎng)科協(xié)作制定個(gè)性化飲食：總熱量按25kcal/kg/日（王阿姨體重55kg，約1375kcal），碳水化合物占50%（選擇低GI食物，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)1.2g/kg（魚、蛋、豆制品為主，避免過多紅肉加重炎癥），脂肪25%（以橄欖油、堅(jiān)果為主）。特別強(qiáng)調(diào)：不能因怕血糖高而不吃主食（會(huì)導(dǎo)致肌肉分解、酮體生成），需“少量多餐”（每日5-6餐），兩餐間可加1小份低糖水果（如草莓5-6顆）。王阿姨起初擔(dān)心“吃多了血糖高”，我們便帶她用血糖儀驗(yàn)證：早餐吃100g糙米飯+1個(gè)雞蛋+200ml無糖豆?jié){，2小時(shí)后血糖8.9mmol/L（比之前不吃主食時(shí)的11.2mmol/L更低），她這才放心。針對“潛在并發(fā)癥”DKA預(yù)防：監(jiān)測血糖（空腹、餐后2小時(shí)、睡前），若血糖＞13.9mmol/L且尿酮體陽性，立即報(bào)告醫(yī)生；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者），避免脫水；A呼吸衰竭監(jiān)測：觀察口唇、甲床發(fā)紺情況，每日復(fù)查指脈氧（目標(biāo)≥95%），若＜92%及時(shí)吸氧（低流量1-2L/min，避免高濃度氧抑制呼吸）；B糖尿病足預(yù)防：每日檢查雙足（尤其是趾間）有無紅腫、破損，用溫水（＜40℃）泡腳（避免燙傷），擦干后涂潤膚霜（但趾間保持干燥），選擇寬松軟底鞋。C針對“知識(shí)缺乏”用“圖文+示范”教學(xué)：比如用示意圖解釋“高血糖如何削弱白細(xì)胞殺菌能力”，用玩偶演示“正確叩背手法”；制作“一日管理表”：包括服藥時(shí)間（二甲雙胍隨餐服，避免胃腸反應(yīng)）、測血糖時(shí)間（三餐前+睡前）、咳嗽/咳痰記錄（顏色、量）；鼓勵(lì)家屬參與：教會(huì)王阿姨的老伴如何用血糖儀（他起初手抖不敢按，我們就讓他先在橘子上練習(xí)扎針），并強(qiáng)調(diào)“督促服藥比‘嘮叨’更有用”。07PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢支合并糖尿病的患者，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是“感染擴(kuò)散”和“代謝紊亂”，兩者又會(huì)相互觸發(fā)，必須“眼觀六路，耳聽八方”。肺部感染加重觀察要點(diǎn)：咳嗽突然加劇、痰液變綠/帶血、體溫復(fù)升、氣促加重（呼吸＞30次/分）、指脈氧＜90%；護(hù)理措施：立即協(xié)助取坐位，高流量吸氧（遵醫(yī)囑），留取痰培養(yǎng)（清晨第一口深咳痰），并提醒醫(yī)生調(diào)整抗生素（王阿姨后期痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，對頭孢曲松敏感，調(diào)整用藥后癥狀明顯緩解）。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）觀察要點(diǎn)：惡心嘔吐、呼氣有爛蘋果味、意識(shí)模糊、血糖＞13.9mmol/L、尿酮體陽性；護(hù)理措施：開放靜脈通路（生理鹽水+小劑量胰島素持續(xù)輸注），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀），記錄24小時(shí)出入量（王阿姨住院期間未出現(xiàn)DKA，但我們反復(fù)和她強(qiáng)調(diào)“即使不想吃飯，也要按時(shí)服藥、喝水”）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：煩躁/嗜睡（二氧化碳潴留導(dǎo)致）、心率＞120次/分、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg；護(hù)理措施：配合醫(yī)生行無創(chuàng)通氣（BiPAP模式），調(diào)整參數(shù)（吸氣壓力8-12cmH?O，呼氣壓力4-6cmH?O），并安撫患者（王阿姨起初抗拒面罩，我們就先讓她試戴5分鐘，逐漸適應(yīng)）。08PARTONE健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕回家了，因?yàn)槲抑涝趺础畬Ω丁人院脱橇恕！边@是對健康教育最好的反饋。我們的教育需覆蓋“院外生存指南”，具體如下：疾病認(rèn)知教育用通俗語言解釋“慢支與糖尿病的關(guān)系”：“高血糖就像給細(xì)菌‘澆糖水’，會(huì)讓咳嗽更難好；而反復(fù)咳嗽、發(fā)燒又會(huì)讓血糖像坐過山車——所以兩者必須一起管?！弊晕夜芾砑寄芘盘导记桑好刻煸绯科鸫埠?、睡前做“深呼吸-叩背-咳嗽”組合（深呼吸5次→家屬叩背1分鐘→用力咳嗽2-3次）；血糖監(jiān)測：每周至少測3天（空腹+餐后2小時(shí)），記錄在本子上（標(biāo)紅異常值，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看）；用藥管理：二甲雙胍餐中服用（減少胃脹），若血糖控制不佳（空腹＞7.0或餐后＞10.0），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（王阿姨出院時(shí)帶了胰島素筆，我們教她和老伴如何捏皮、進(jìn)針角度[45]、輪換注射部位）。生活方式指導(dǎo)飲食：“三固定”——固定進(jìn)餐時(shí)間、固定主食量（每餐1個(gè)拳頭大?。?、固定活動(dòng)量；避免“隱形糖”（如甜粥、含糖飲料），可用代糖（如赤蘚糖醇）調(diào)味；運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極），每次20-30分鐘，餐后1小時(shí)進(jìn)行（避免空腹運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖）；環(huán)境：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免冷空氣、油煙刺激（王阿姨的老伴主動(dòng)說“以后做飯我戴口罩，開兩個(gè)抽油煙機(jī)”）。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查：血常規(guī)、血糖、HbA1c、胸部X線；出現(xiàn)以下情況立即就診：痰中帶血、持續(xù)高熱（＞38.5℃）、血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L、氣促無法平臥。09PARTONE總結(jié)總結(jié)王阿姨出院時(shí)，我送她到電梯口，她舉著手里的“護(hù)理手冊”說：“我把你寫的注意事項(xiàng)都貼冰箱上了，老伴每天提醒我測血糖、拍背。”那一刻，我深切體會(huì)到：慢支合并糖尿病的護(hù)理，不是簡單的“癥狀控制”，而是一場“信任傳遞”——我們用專業(yè)知識(shí)幫患者理清疾病的“亂麻”，用耐心陪伴讓他們有勇氣面對“不確定”。從