一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)診斷學概論：發(fā)熱待查排查要點課件01前言前言作為在臨床一線摸爬滾打了十余年的內(nèi)科護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“發(fā)熱是身體發(fā)出的‘求救信號’，但它藏著的可能是一本‘天書’。”在急診、感染科、呼吸科輪轉(zhuǎn)的日子里，我見過太多“發(fā)熱待查”的患者——他們有的高熱39℃持續(xù)一周，有的低熱37.5℃纏綿月余；有的伴隨咳嗽，有的僅覺乏力；有的檢查單堆成山仍找不到病因，有的卻在一次血培養(yǎng)后真相大白。發(fā)熱待查（FeverofUnknownOrigin,FUO），這個看似普通的診斷術(shù)語，實則是臨床最具挑戰(zhàn)性的難題之一。按照經(jīng)典定義，發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次≥38.3℃，經(jīng)1周詳細檢查仍未明確病因，即可歸為此類。它像一面鏡子，照見感染、腫瘤、自身免疫病、藥物熱等多重可能；又像一場“偵探游戲”，需要醫(yī)護團隊抽絲剝繭、跨學科協(xié)作。前言今天，我想以最近參與護理的一例發(fā)熱待查患者為例，和大家分享排查過程中的關(guān)鍵要點。這些經(jīng)驗，是臨床反復驗證的“踩坑”總結(jié)，更是我們與患者并肩“找病因”時的真實心路。02病例介紹病例介紹那是個陰雨天的清晨，56歲的張叔被女兒扶著走進病房。他裹著厚外套，額頭卻冒著虛汗，見面第一句話就是：“護士，我都燒了快20天了，能趕緊查查嗎？”主訴：間斷發(fā)熱18天，最高體溫39.5℃，每日午后至夜間明顯，伴乏力、納差，無咳嗽、腹痛、皮疹?，F(xiàn)病史：18天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞78%（正常50-70%），C反應蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10）；胸片未見異常；予頭孢呋辛抗感染3天無效，體溫仍波動在37.8-39.5℃；外院查瘧原蟲、結(jié)核菌素試驗（PPD）均陰性，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、肝炎；無手術(shù)史；近3月無外出旅行，家中養(yǎng)1只貓。病例介紹入院時查體：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，精神萎靡；皮膚無黃染、出血點；頸部、腋窩可觸及黃豆大小淋巴結(jié)，活動度可，無壓痛；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心腹無殊；雙下肢無水腫。初步檢查（入院24小時內(nèi)）：血常規(guī)：WBC12.1×10?/L，中性粒細胞82%，Hb112g/L（正常130-175）；炎癥指標：CRP68mg/L，降鈣素原（PCT）0.15ng/mL（正常＜0.05）；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）×2套：待報；尿常規(guī)：白細胞2+，余正常；病例介紹自身抗體譜：抗核抗體（ANA）1:100（弱陽性），余陰性；胸部CT：雙肺紋理增粗，未見實質(zhì)性病灶；腹部B超：肝脾輕度腫大，膽囊壁毛糙。張叔的女兒攥著一沓檢查單，眼睛通紅：“我們跑了3家醫(yī)院，該做的檢查都做了，怎么就是查不出原因？”我拍拍她的手：“發(fā)熱待查就像拼圖，現(xiàn)在缺的可能是關(guān)鍵的那一塊，我們一起慢慢找?！?3護理評估護理評估面對張叔這樣的發(fā)熱待查患者，護理評估絕不是簡單測體溫，而是需要“多維度掃描”——從體溫曲線到伴隨癥狀，從生活習慣到心理狀態(tài)，每一個細節(jié)都可能是線索。體溫監(jiān)測：畫出“熱型地圖”我們?yōu)閺埵逯贫嗣?小時一次的體溫監(jiān)測（高熱時每2小時），并記錄發(fā)熱時間、峰值、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、出汗）。他的體溫曲線顯示：每日14:00開始上升，18:00-22:00達高峰（39℃左右），凌晨2:00后逐漸降至37.5℃，呈“弛張熱”（24小時體溫波動＞2℃）。這種熱型常見于感染（如敗血癥、結(jié)核）、腫瘤（如淋巴瘤）或自身免疫病。伴隨癥狀：尋找“隱藏信號”除了發(fā)熱，張叔提到“總覺得累，不想吃飯”，這是非特異性癥狀，但我們注意到他近1周體重下降2kg（入院時62kg，既往64kg），提示消耗性疾病可能。另外，他提到“夜里睡覺總出汗，能濕透睡衣”，這是“盜汗”，需警惕結(jié)核或淋巴瘤。流行病學與暴露史：解開“接觸密碼”張叔家養(yǎng)貓，我們立即追問：“貓咪打過疫苗嗎？最近有沒有被抓撓？”他回憶1月前被貓爪輕劃手背（未出血），這讓我們警覺——貓抓?。ò蜖柾w感染）可能是潛在病因！此外，他無疫區(qū)旅行史，但需確認是否接觸過禽類（排除禽流感）、野生動物（排除布氏桿菌?。┑?。實驗室與輔助檢查：解讀“數(shù)據(jù)語言”張叔的白細胞、中性粒細胞升高，CRP顯著升高，但PCT僅輕度升高（PCT＞0.5常提示細菌感染），這不符合典型細菌感染表現(xiàn)；貧血（Hb降低）可能與慢性炎癥或腫瘤有關(guān)；肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大需考慮感染（如EB病毒）、淋巴瘤或自身免疫??；ANA弱陽性需動態(tài)觀察，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心理狀態(tài)：看見“發(fā)熱背后的焦慮”張叔反復問：“我是不是得癌癥了？”女兒則偷偷說：“他夜里總睡不著，翻來覆去嘆氣。”發(fā)熱待查的不確定性會引發(fā)強烈焦慮，這種心理狀態(tài)不僅影響患者依從性，還可能加重癥狀（如應激性體溫升高）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷：體溫過高：與潛在感染/炎癥反應有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，伴寒戰(zhàn)、盜汗；炎癥指標（CRP）升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與發(fā)熱代謝增加、納差有關(guān)依據(jù)：體重1周下降2kg，主訴“不想吃飯”，血清前白蛋白（入院查180mg/L，正常200-400）降低。焦慮：與發(fā)熱原因不明、疾病預后不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問病情，睡眠差；家屬情緒緊張，頻繁追問檢查結(jié)果。潛在并發(fā)癥：感染性休克/多器官功能障礙依據(jù)：持續(xù)高熱、炎癥反應活躍，存在感染或重癥炎癥性疾病風險。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣診斷，既要解決當前問題（如降溫、改善營養(yǎng)），又要為明確病因“鋪路”（如配合檢查、觀察病情變化）。目標1：患者體溫逐步降至正常范圍（36-37.2℃），熱峰降低、發(fā)熱間隔延長。措施：精準體溫監(jiān)測：每4小時測量并記錄（高熱時每2小時），繪制體溫曲線，觀察熱型變化（如是否轉(zhuǎn)為稽留熱或間歇熱）。物理降溫優(yōu)先：體溫＜39℃時，予溫水擦?。ㄖ攸c頸部、腋窩、腹股溝）、冰袋冷敷（注意避開枕后、腹部）；體溫≥39℃時，遵醫(yī)囑予冰毯機降溫（設置36-37℃），每30分鐘檢查皮膚防止凍傷。護理目標與措施藥物降溫配合：高熱伴明顯不適時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚口服，服藥后30分鐘測體溫，觀察出汗情況，及時更換衣物，避免受涼。補液支持：發(fā)熱時每日生理需要量約3000ml（按體重62kg計算），根據(jù)尿量（目標＞1500ml/日）調(diào)整，優(yōu)先口服（淡鹽水、口服補液鹽），必要時靜脈補液，避免脫水加重發(fā)熱。目標2：患者1周內(nèi)體重穩(wěn)定，血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：飲食指導：鼓勵少量多餐（每日5-6餐），選擇高熱量、高蛋白、易消化食物（如雞蛋羹、魚肉粥、酸奶）；避免油膩、辛辣刺激（張叔曾因吃紅燒肉后惡心，需規(guī)避）。護理目標與措施營養(yǎng)補充：口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)粉），每日2次；若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼（從50ml/h起始，逐步加量）。食欲刺激：創(chuàng)造舒適就餐環(huán)境（關(guān)閉治療設備、減少異味），餐前含服陳皮糖刺激唾液分泌，播放輕音樂緩解焦慮。目標3：患者及家屬焦慮程度減輕（SAS焦慮量表評分＜50分）。措施：信息透明化：每日晨間護理時用通俗語言講解檢查進展（如“今天血培養(yǎng)結(jié)果還沒出，但我們加做了淋巴結(jié)超聲”），避免“不知道”“等結(jié)果”等模糊回答。情緒疏導：張叔失眠時，陪他聊家常（“您以前喜歡釣魚吧？等好了咱們再去”），轉(zhuǎn)移注意力；女兒焦慮時，帶她到護士站喝杯熱水，說：“我理解您著急，但咱們現(xiàn)在能做的就是把體溫記好、讓叔叔吃好，這也是幫忙找病因?！弊o理目標與措施社會支持：聯(lián)系張叔的老同事視頻通話，鼓勵他“大家都等你病好了聚聚”，增強康復信心。目標4：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確保無感染性休克等發(fā)生。措施：生命體征嚴密監(jiān)測：每2小時測血壓、心率（發(fā)熱時心率增快10-15次/℃，若心率＞體溫升高預期，需警惕休克早期）；觀察意識（如煩躁、淡漠）、皮膚（如濕冷、花斑）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。感染源排查配合：嚴格無菌操作執(zhí)行血培養(yǎng)（需氧+厭氧各10ml，避開輸液側(cè)手臂）、指導留取中段尿（清潔會陰后留?。?、協(xié)助淋巴結(jié)活檢（提前備皮、心理安撫）。護理目標與措施用藥觀察：若后續(xù)使用激素（如考慮自身免疫?。璞O(jiān)測血糖、血壓，觀察有無消化道出血（黑便、腹痛）；使用抗生素時，注意過敏反應（皮疹、瘙癢）及二重感染（口腔白膜、腹瀉）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理發(fā)熱待查患者因病因未明，并發(fā)癥風險貫穿整個病程。我們重點關(guān)注以下三類：感染擴散或膿毒癥表現(xiàn)：體溫驟升或驟降（＞2℃）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞110次/分、尿量減少、意識模糊。護理：立即建立兩條靜脈通道（一條擴容，一條用藥），遵醫(yī)囑快速補液（30ml/kg），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液；抽取血培養(yǎng)后經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如亞胺培南），記錄24小時出入量，每15分鐘測血壓至穩(wěn)定。多器官功能障礙（MODS）表現(xiàn)：黃疸（總膽紅素＞34.2μmol/L）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L）、血小板減少（＜100×10?/L）、呼吸急促（＞22次/分）。護理：協(xié)助完善肝腎功能、凝血功能、動脈血氣分析；予半臥位改善呼吸，低氧時面罩吸氧（3-5L/min）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時聯(lián)系ICU準備床旁血濾。心理危機（抑郁、自殺傾向）表現(xiàn)：沉默寡言、拒絕進食、說“活著沒意思”。護理：24小時專人陪伴，移除病房內(nèi)危險物品（如剪刀、繩索）；聯(lián)系心理科會診，使用抗焦慮藥物（如勞拉西泮）；鼓勵家屬24小時陪護，強調(diào)“您的陪伴對他很重要”。在張叔的護理中，我們曾在第5天發(fā)現(xiàn)他尿量減少至300ml/日，立即報告醫(yī)生，完善BNP（腦鈉肽）、心臟超聲后排除心衰，最終確認是因納差導致的脫水，經(jīng)加強補液后尿量恢復。這讓我們更堅信：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。07健康教育健康教育發(fā)熱待查的健康教育需貫穿住院全程，既要教會患者“自我監(jiān)測”，也要緩解“病急亂投醫(yī)”的焦慮。發(fā)熱自我管理體溫記錄：教會患者及家屬用表格記錄體溫（時間、數(shù)值、伴隨癥狀），強調(diào)“精確到分鐘”的重要性（如“下午3點15分開始發(fā)冷，3點40分測38.5℃”）。01物理降溫技巧：演示冰袋包裹毛巾的方法（避免直接接觸皮膚），解釋“擦浴時不要擦胸口、腹部”的原因（刺激迷走神經(jīng)）。02用藥禁忌：明確告知“未確診前不要自行服用退燒藥（如布洛芬）”，以免掩蓋熱型；中藥偏方需經(jīng)醫(yī)生評估（張叔女兒曾想喂他喝“民間退燒湯”，被我們及時勸阻）。03病因排查配合檢查準備：血培養(yǎng)需在寒戰(zhàn)期或發(fā)熱前抽取（提前告知“如果感覺發(fā)冷，馬上按鈴”）；淋巴結(jié)活檢后需按壓30分鐘，24小時避免沾水。暴露史回憶：鼓勵患者“翻舊賬”——近3月是否被蟲咬、吃過未煮熟的肉、接觸過生病的寵物（張叔后來想起“貓最近總抓耳朵，可能有跳蚤”，這為貓抓病診斷提供了線索）。出院后注意事項營養(yǎng)支持：繼續(xù)高蛋白飲食，3個月內(nèi)避免劇烈運動（如釣魚時避免長時間暴曬）。04預防感染：避免去人群密集處，戴口罩，勤洗手（尤其接觸寵物后）；03定期隨訪：2周內(nèi)每周復查血常規(guī)、CRP，若體溫反復立即就診；02（若張叔確診后出院，需強調(diào)）0108總結(jié)總結(jié)回想起張叔的治療結(jié)局——第7天淋巴結(jié)活檢提示“肉芽腫性炎癥”，血培養(yǎng)回報“巴爾通體陽性”，最終確診貓抓病。當我們告訴他“是貓咪的小抓痕惹的禍，用阿