老年社區(qū)健康城市建設的慢病防控策略演講人01老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控策略老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控策略引言：老齡化背景下老年社區(qū)慢病防控的緊迫性與戰(zhàn)略意義當前，我國正經(jīng)歷全球規(guī)模最大、速度最快的人口老齡化進程。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2022年我國60歲及以上人口達2.97億，占總?cè)丝?1.1%；其中65歲及以上人口2.17億，占比15.4%。老齡化與疾病譜演變疊加，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）已成為威脅老年人健康的主要“殺手”，占我國老年人群死因構(gòu)成的88.5%，疾病負擔占比超70%。老年社區(qū)作為老年人生活的主要場所，是健康城市建設的“神經(jīng)末梢”，其慢病防控能力直接關(guān)系到老年人健康壽命、家庭幸福與社會和諧。老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控策略健康城市建設以“把健康融入所有政策”為核心理念，強調(diào)跨部門協(xié)作、全人群覆蓋、全周期管理。老年社區(qū)作為健康城市的“細胞單元”，其慢病防控策略需突破傳統(tǒng)“以疾病為中心”的單向模式，構(gòu)建“預防-管理-康復-支持”的閉環(huán)體系。作為一名深耕老年健康服務領(lǐng)域十余年的實踐者，我曾目睹太多老年人因慢病管理不當導致的健康惡化與生活質(zhì)量下降——社區(qū)獨居老人張阿姨因未規(guī)律監(jiān)測血糖引發(fā)糖尿病足，最終不得不截肢；退休教師李大爺因高血壓控制不當突發(fā)腦卒中，留下半身不遂的遺憾。這些案例深刻警示我們：老年社區(qū)的慢病防控，不僅是醫(yī)學問題，更是關(guān)乎社會可持續(xù)發(fā)展的民生工程。本文將從體系建設、服務創(chuàng)新、技術(shù)賦能、環(huán)境支持、政策協(xié)同五個維度，系統(tǒng)闡述老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控策略，以期為行業(yè)實踐提供可落地的路徑參考，讓每一位老年人都能在熟悉的社區(qū)環(huán)境中享有有質(zhì)量、有尊嚴的健康生活。老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控策略一、構(gòu)建“預防-管理-康復”一體化慢病防控體系：從碎片化到全周期老年社區(qū)慢病防控的首要任務是打破“重治療、輕預防”“重急性期、輕康復期”的碎片化管理局面，構(gòu)建覆蓋“風險篩查-早期干預-規(guī)范管理-康復支持”的全周期閉環(huán)體系。這一體系的構(gòu)建需以老年人群的健康需求為中心，整合社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生等資源，實現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復”的防控目標。1.1前端預防：構(gòu)建“主動發(fā)現(xiàn)-精準評估-早期干預”的預防屏障021.1建立覆蓋全員的健康風險篩查機制1.1建立覆蓋全員的健康風險篩查機制社區(qū)是老年人日常生活的基本單元，需依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、居委會、養(yǎng)老機構(gòu)等主體，建立“定期普查+重點篩查”相結(jié)合的健康風險篩查制度。定期普查可每兩年開展一次，覆蓋社區(qū)內(nèi)60歲及以上常住老年人，內(nèi)容包括基本信息采集（年齡、性別、生活方式）、體格檢查（身高、體重、血壓、血糖、血脂）、慢性病篩查（心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危因素評估）；重點篩查則針對高危人群（如高血壓家族史、肥胖、長期吸煙飲酒者）每半年開展一次，增加頸動脈超聲、心電圖、肺功能等專項檢查。通過篩查建立動態(tài)更新的“社區(qū)老年人健康檔案”，利用信息化系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為后續(xù)干預提供依據(jù)。031.2推行個性化健康風險分層管理1.2推行個性化健康風險分層管理基于篩查結(jié)果，采用“風險評估模型”對老年人進行分層管理。例如，采用《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中的“慢病高危人群判定標準”，將老年人分為“低風險”（無慢病危險因素）、“中風險”（1-2項危險因素，如超重、血壓臨界高值）、“高風險”（≥3項危險因素或已確診慢病）。針對不同風險等級人群制定差異化干預方案：低風險人群以“健康科普+生活方式指導”為主；中風險人群增加“定期隨訪+指標監(jiān)測”；高風險人群則納入“社區(qū)醫(yī)生+健康管理師”共同管理的重點名單，提供早期藥物干預或轉(zhuǎn)診服務。041.3深化健康行為干預與健康教育1.3深化健康行為干預與健康教育健康行為的培養(yǎng)是慢病預防的核心。老年社區(qū)需構(gòu)建“線上+線下”融合的健康教育體系：線下依托社區(qū)活動室、老年大學開設“慢病防控課堂”，邀請全科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）、合理用藥、科學運動等主題講座，組織“烹飪大賽”“健步走比賽”等互動活動；線上通過社區(qū)APP、微信公眾號推送個性化健康資訊（如糖尿病患者的飲食食譜、高血壓患者的運動禁忌），制作短視頻、漫畫等老年人易于接受的健康科普內(nèi)容。同時，組建“健康老年志愿者”隊伍，發(fā)揮同伴教育優(yōu)勢，鼓勵健康老年人帶動高風險群體改變不良習慣。1.2中端管理：打造“社區(qū)-家庭-醫(yī)院”聯(lián)動的規(guī)范化管理模式052.1推廣家庭醫(yī)生簽約服務“簽而有約”2.1推廣家庭醫(yī)生簽約服務“簽而有約”家庭醫(yī)生是社區(qū)慢病管理的“守門人”。需推動家庭醫(yī)生簽約服務從“數(shù)量覆蓋”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)變，重點落實“四個一”：一份個性化健康管理方案（針對高血壓、糖尿病等常見慢病制定血壓、血糖控制目標及干預措施）、一次每月隨訪（社區(qū)醫(yī)生通過上門、電話或門診隨訪，監(jiān)測指標、調(diào)整用藥）、一個轉(zhuǎn)診綠色通道（與二三級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機制，急危重癥患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診，穩(wěn)定期患者下轉(zhuǎn)社區(qū)）、一套自我管理工具（發(fā)放血壓計、血糖儀、用藥記錄本，指導老年人及家屬掌握自我監(jiān)測技能）。例如，北京市某社區(qū)通過“家庭醫(yī)生+社區(qū)護士+健康管理師”團隊簽約模式，使高血壓患者規(guī)范管理率從68%提升至89%，血壓控制達標率提高22%。062.2實施慢病用藥管理與藥學服務2.2實施慢病用藥管理與藥學服務老年人常因多病共存多重用藥，用藥依從性差、藥物不良反應風險高。社區(qū)需建立“用藥評估-處方審核-用藥指導-不良反應監(jiān)測”的全流程藥學服務：對簽約老年人開展用藥清單梳理（使用“Beers標準”篩查潛在不適當用藥），由臨床藥師審核社區(qū)慢病處方，標注服藥時間、注意事項；開展“家庭藥箱”管理指導，定期清理過期藥品；對使用高風險藥物（如華法林、地高辛）的老年人進行血藥濃度監(jiān)測，降低不良反應發(fā)生率。此外，探索“社區(qū)藥房+互聯(lián)網(wǎng)配送”服務，為行動不便老年人提供送藥上門，解決“取藥難”問題。072.3強化心理社會干預與支持2.3強化心理社會干預與支持慢病與心理健康相互影響，老年人抑郁、焦慮情緒會顯著增加慢病管理難度。社區(qū)需將心理評估納入老年人健康體檢常規(guī)項目，采用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行篩查，對陽性結(jié)果者由心理醫(yī)生或社工提供“心理咨詢+團體輔導”服務。同時，搭建“老年社交支持平臺”，通過興趣小組（書法、園藝、合唱）、社區(qū)志愿服務、代際互動活動（如“孫輩教老人用智能手機”），減少老年人的孤獨感與無助感，提升心理健康水平。1.3后端康復：構(gòu)建“機構(gòu)-社區(qū)-家庭”銜接的康復支持網(wǎng)絡083.1建設社區(qū)康復服務中心（站）3.1建設社區(qū)康復服務中心（站）針對腦卒中、骨關(guān)節(jié)疾病、術(shù)后康復等需要長期康復的老年人，社區(qū)需依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心或獨立建設康復站點，配備康復醫(yī)師、治療師、護士，提供“評估-訓練-指導”一體化康復服務。康復設備應兼顧實用性與適老化，如電動康復床、平行杠、理療儀、助行器等；服務內(nèi)容包括運動療法（PT，如關(guān)節(jié)活動度訓練、平衡訓練）、作業(yè)療法（OT，如日常生活活動訓練：穿衣、進食、如廁）、物理因子治療（如中頻電療、熱療）等。例如，上海市某社區(qū)康復站通過“康復訓練+家庭指導”模式，使腦卒中后遺癥患者的生活自理能力有效率提升至75%。093.2推廣“居家康復+上門指導”服務3.2推廣“居家康復+上門指導”服務多數(shù)老年人更傾向于在熟悉的環(huán)境中康復。社區(qū)需組建“康復服務小分隊”，為行動不便的老年人提供上門康復評估與訓練指導，制定個性化的居家康復方案（如利用householditems（家具、水瓶）進行輔助訓練），并指導家屬掌握簡單的康復護理技巧（如關(guān)節(jié)被動活動、壓瘡預防）。同時，開發(fā)“居家康復指導APP”，提供康復視頻教學、在線咨詢功能，確保居家康復的科學性與連續(xù)性。103.3發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下的康復服務3.3發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下的康復服務整合社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老資源，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設康復區(qū)，或社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構(gòu)“兩院一體”，為入住老年人提供“疾病治療-康復護理-生活照料”一站式服務。例如，廣州市某“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)通過“全科醫(yī)生+康復師+護理員”團隊協(xié)作，使失能老年人的慢病并發(fā)癥發(fā)生率下降40%，生活質(zhì)量評分提高30%。推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務模式創(chuàng)新：從單一服務到多元協(xié)同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是解決老年人“醫(yī)養(yǎng)分離”問題、提升慢病管理效率的關(guān)鍵路徑。老年社區(qū)需打破醫(yī)療與養(yǎng)老服務的壁壘，探索機構(gòu)融合、社區(qū)嵌入、居家輻射等多種模式，實現(xiàn)“有病治病、無病療養(yǎng)、慢病管好”的目標。111.1社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構(gòu)資源整合1.1社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構(gòu)資源整合鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過“租賃、合作、托管”等方式，與社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)共建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中心”，設置醫(yī)療區(qū)（全科診室、慢性病管理室、康復室、中藥房）、養(yǎng)老區(qū)（生活照料室、文化活動室）、公共區(qū)（餐廳、健康小屋），實現(xiàn)“空間共用、人員共享、服務聯(lián)動”。例如，成都市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心托管轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)后，派駐3名全科醫(yī)生、2名護士、1名康復師常駐，為養(yǎng)老機構(gòu)老年人提供日常診療、慢病管理、康復護理服務，老年人年均住院次數(shù)下降1.2次，醫(yī)療費用降低28%。121.2發(fā)展“小型化、多功能”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體1.2發(fā)展“小型化、多功能”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體在人口密集的大型社區(qū)，可建設“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)”，提供短期托養(yǎng)、長期照護、日間照料等服務，重點滿足失能、半失能老年人的慢病管理需求。機構(gòu)內(nèi)配備適老化設施（無障礙通道、呼叫系統(tǒng)、護理床），提供“醫(yī)療+護理+康復+生活照料”打包服務，收費標準由政府補貼+個人支付構(gòu)成，減輕老年人經(jīng)濟負擔。2.2社區(qū)嵌入型：構(gòu)建“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務圈”132.1布設社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務點”2.1布設社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務點”在社區(qū)居委會、老年活動中心等場所設立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務點”，配備智能健康監(jiān)測設備（自助血壓計、血糖儀）、急救箱、常用藥品，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心派醫(yī)護人員定期坐診（每周2-3次），提供慢病咨詢、用藥指導、針灸理療等服務。同時，引入社會養(yǎng)老組織提供助餐、助浴、助潔等生活照料服務，形成“小病不出社區(qū)、養(yǎng)老就在身邊”的服務格局。142.2推行“時間銀行”互助養(yǎng)老模式2.2推行“時間銀行”互助養(yǎng)老模式社區(qū)可建立“時間銀行”制度，鼓勵低齡健康老年人通過為高齡、失能老年人提供陪伴、助行、代購等服務“存儲時間”，未來自己需要時可兌換相應服務。這一模式既能解決養(yǎng)老服務人力資源不足問題，又能促進代際互助，提升老年人的社會參與感。例如，南京市某社區(qū)“時間銀行”已招募志愿者200余人，服務時長超5000小時，惠及120余名慢病老年人。153.1提供“醫(yī)療+養(yǎng)老”上門服務包3.1提供“醫(yī)療+養(yǎng)老”上門服務包針對居家養(yǎng)老的慢病老年人，社區(qū)可整合家庭醫(yī)生、養(yǎng)老護理員、家政服務員資源，推出“基礎包”“綜合包”“重癥包”等不同檔次的上門服務包?；A包包含血壓血糖監(jiān)測、用藥指導、助餐助潔；綜合包增加康復訓練、心理疏導；重癥包包含醫(yī)療護理（如鼻飼、導尿）、壓瘡護理、24小時陪護。服務通過“社區(qū)平臺預約、按次收費”方式，滿足老年人多樣化需求。163.2應用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)居家健康監(jiān)護3.2應用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)居家健康監(jiān)護為獨居、高齡慢病老年人配備智能穿戴設備（智能手環(huán)、血壓貼、跌倒報警器），實時監(jiān)測心率、血壓、血氧、活動軌跡等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)同步至社區(qū)健康管理平臺。當出現(xiàn)異常指標（如血壓超標、長時間未活動）時，系統(tǒng)自動報警，社區(qū)醫(yī)護人員及時上門處置或電話指導，有效降低老年人意外風險。例如，杭州市某社區(qū)通過“智慧醫(yī)養(yǎng)”系統(tǒng)，使獨居老年人跌倒發(fā)生率下降50%，急性心梗搶救時間縮短至平均15分鐘。強化智慧化技術(shù)在慢病管理中的應用：從傳統(tǒng)手段到數(shù)字賦能隨著5G、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的發(fā)展，智慧化技術(shù)已成為提升老年社區(qū)慢病管理效率的重要工具。通過“數(shù)據(jù)多跑路、老年人少跑腿”，實現(xiàn)健康監(jiān)測實時化、管理決策精準化、服務供給個性化。171.1整合多源健康數(shù)據(jù)1.1整合多源健康數(shù)據(jù)以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為核心，整合醫(yī)院電子病歷、公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)、養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄、智能穿戴設備數(shù)據(jù)，建立“社區(qū)老年人健康大數(shù)據(jù)平臺”。平臺需統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準（采用國際疾病分類ICD-10、SNOMEDCT等編碼），實現(xiàn)“一人一檔”全生命周期健康數(shù)據(jù)管理，涵蓋基本信息、慢病病史、用藥記錄、檢查結(jié)果、生活習慣等維度。181.2開發(fā)智能決策支持功能1.2開發(fā)智能決策支持功能基于大數(shù)據(jù)平臺，構(gòu)建慢病風險預測模型（如糖尿病并發(fā)癥風險預測模型、心腦血管疾病風險評分模型），通過機器學習分析老年人健康數(shù)據(jù)，提前預警健康風險，輔助社區(qū)醫(yī)生制定干預方案。例如，當系統(tǒng)監(jiān)測到某糖尿病患者近3個月血糖波動較大時，自動提醒醫(yī)生進行用藥調(diào)整或飲食指導，避免并發(fā)癥發(fā)生。191.3保障數(shù)據(jù)安全與隱私保護1.3保障數(shù)據(jù)安全與隱私保護健康數(shù)據(jù)涉及老年人隱私，需建立嚴格的數(shù)據(jù)安全管理制度：采用加密技術(shù)存儲數(shù)據(jù)，設置分級權(quán)限訪問（社區(qū)醫(yī)生可查看本轄區(qū)居民數(shù)據(jù)，上級部門需授權(quán)調(diào)取），明確數(shù)據(jù)使用范圍（僅用于慢病管理、公共衛(wèi)生服務），簽訂數(shù)據(jù)保密協(xié)議，防止數(shù)據(jù)泄露與濫用。202.1開展線上復診與處方流轉(zhuǎn)2.1開展線上復診與處方流轉(zhuǎn)依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療APP，為病情穩(wěn)定的慢病老年人提供線上復診服務。老年人通過視頻向醫(yī)生描述病情，醫(yī)生開具電子處方，處方流轉(zhuǎn)至合作藥房，老年人可選擇到店取藥或配送到家。這一模式尤其適用于行動不便的老年人，減少往返醫(yī)院的奔波。例如，深圳市某社區(qū)通過線上復診服務，使高血壓、糖尿病患者的復診等候時間從平均2小時縮短至20分鐘，就醫(yī)滿意度達95%。212.2提供遠程監(jiān)測與指導服務2.2提供遠程監(jiān)測與指導服務為高風險老年人配備遠程監(jiān)測設備（如藍牙血壓計、動態(tài)血糖監(jiān)測儀），設備數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)健康管理平臺，醫(yī)生通過平臺查看監(jiān)測結(jié)果，對異常情況及時進行電話或視頻指導。同時，平臺可根據(jù)老年人的健康數(shù)據(jù)，推送個性化的健康提醒（如“今日血壓偏高，請減少鹽分攝入”“下午3點有糖尿病講座，請準時參加”）。222.3開發(fā)適老化健康服務應用2.3開發(fā)適老化健康服務應用針對老年人“數(shù)字鴻溝”問題，開發(fā)操作簡便、界面友好的適老化健康APP（大字體、語音導航、一鍵呼叫），功能包括健康檔案查詢、預約掛號、在線咨詢、健康資訊、緊急呼叫等。社區(qū)可組織“數(shù)字助老”志愿者隊伍，手把手教老年人使用智能設備，幫助其跨越“數(shù)字障礙”。233.1智能健康監(jiān)測與預警3.1智能健康監(jiān)測與預警利用可穿戴設備（智能手環(huán)、智能手表）持續(xù)監(jiān)測老年人的生命體征（心率、血壓、血氧、睡眠質(zhì)量）和活動狀態(tài)，通過AI算法分析數(shù)據(jù)模式，識別異常風險（如心律失常、夜間跌倒、睡眠呼吸暫停）。例如，某智能手環(huán)可通過監(jiān)測心率變異性預測老年人跌倒風險，準確率達85%，提前10-15分鐘發(fā)出預警，為應急處置爭取時間。243.2AI輔助個性化健康管理3.2AI輔助個性化健康管理基于老年人的健康數(shù)據(jù)、生活習慣、基因信息（可選），AI系統(tǒng)可生成個性化的慢病管理方案，包括飲食建議（如高血壓患者的低鈉食譜）、運動計劃（如糖尿病患者的餐后30分鐘步行處方）、用藥提醒（如“早7點服用降壓藥，請勿漏服”）。同時，AI助手可通過語音交互與老年人溝通，解答健康問題，提供心理支持，緩解老年人的孤獨感。253.3機器人技術(shù)在慢病管理中的應用3.3機器人技術(shù)在慢病管理中的應用在社區(qū)康復中心引入康復機器人（如上肢康復機器人、步行訓練機器人），通過人機交互幫助腦卒中、帕金森病患者進行精準康復訓練，提高康復效率。同時，陪伴機器人（如具備對話、娛樂、提醒功能的智能機器人）可為獨居老年人提供日常陪伴，提醒用藥、復診，增強老年人的安全感。營造老年友好型社區(qū)支持環(huán)境：從物理空間到社會氛圍老年社區(qū)的慢病防控不僅需要醫(yī)療技術(shù)支撐，更需要營造“安全、便利、包容”的社區(qū)環(huán)境，從物理環(huán)境改造、社會參與促進、心理健康關(guān)懷等方面，為老年人提供全方位的支持。261.1推進社區(qū)無障礙設施改造1.1推進社區(qū)無障礙設施改造社區(qū)是老年人日?；顒拥闹饕獔鏊?，需進行全面無障礙改造：主干道鋪設防滑地磚，設置輪椅通道和扶手；公共建筑（社區(qū)服務中心、菜市場、超市）入口設置坡道，配備無障礙電梯；公共衛(wèi)生間安裝扶手、呼叫器、坐便器；小區(qū)內(nèi)增設休息座椅、遮陽棚、無障礙停車位，方便老年人休憩與出行。例如，上海市某老舊社區(qū)通過無障礙改造，使老年人戶外活動時間增加1.5小時/天，跌倒發(fā)生率下降35%。271.2建設社區(qū)健康支持性場所1.2建設社區(qū)健康支持性場所在社區(qū)內(nèi)建設“健康小屋”（配備自助體檢設備，如身高體重儀、肺功能儀、骨密度儀）、“健身角”（安裝適合老年人的健身器材，如漫步機、太極輪、上肢牽引器）、“園藝療愈園”（開辟種植區(qū)域，讓老年人通過種植花草放松心情、鍛煉身體）。這些場所不僅為老年人提供健康服務，還成為社交互動的載體，促進身心健康。281.3保障社區(qū)環(huán)境安全與舒適1.3保障社區(qū)環(huán)境安全與舒適加強社區(qū)環(huán)境治理，定期清理樓道堆物、清除積水積雪，消除安全隱患；合理設置社區(qū)照明，確保夜間光線充足；加強垃圾分類管理，減少環(huán)境污染；在社區(qū)周邊設置“老年友好商業(yè)區(qū)”，引入便利店、藥店、理發(fā)店等老年人常用服務設施，滿足其日常生活需求。292.1搭建社區(qū)老年活動平臺2.1搭建社區(qū)老年活動平臺依托社區(qū)老年大學、活動中心，開設書法、繪畫、合唱、舞蹈、智能手機使用等課程，滿足老年人的精神文化需求；組建“老年文藝隊”“體育健身隊”“志愿服務隊”，鼓勵老年人參與社區(qū)活動，發(fā)揮余熱。例如，武漢市某社區(qū)“老年志愿服務隊”有成員80余人，他們參與社區(qū)文明宣傳、鄰里互助、慢病知識宣講等活動，不僅豐富了自身生活，還增強了社區(qū)凝聚力。302.2支持老年人力資源開發(fā)2.2支持老年人力資源開發(fā)針對身體健康、有一技之長的低齡老年人，社區(qū)可搭建“老年人才市場”，對接家政服務、社區(qū)照料、文化教育等崗位需求，鼓勵老年人再就業(yè)或參與社區(qū)公益服務；開展“銀齡導師”計劃，邀請退休教師、醫(yī)生、工程師等老年人才為青少年傳授知識經(jīng)驗，實現(xiàn)“老有所為”。312.3推動代際融合與家庭支持2.3推動代際融合與家庭支持社區(qū)可組織“代際共融”活動，如“祖孫同樂”親子運動會、“老年人智能手機課堂”（由青少年志愿者教學）、“家庭健康日”（邀請老年人家庭成員共同參與健康講座、體檢），增進代際溝通，強化家庭在慢病管理中的作用。同時，開展“優(yōu)秀家庭照護者”評選活動，為家庭照護者提供照護技能培訓、心理疏導等支持，緩解其照護壓力。323.1建立社區(qū)心理服務網(wǎng)絡3.1建立社區(qū)心理服務網(wǎng)絡在社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立心理咨詢室，配備專業(yè)心理醫(yī)生或心理咨詢師，為老年人提供個體心理咨詢、團體心理輔導、危機干預等服務；開通“心理援助熱線”，為有需要的老年人提供即時心理支持；將心理健康評估納入老年人健康體檢常規(guī)項目，對篩查出的抑郁、焦慮患者進行早期干預。333.2開展老年心理健康促進活動3.2開展老年心理健康促進活動社區(qū)定期舉辦“心理健康講座”“情緒管理工作坊”“生命故事分享會”等活動，幫助老年人學會應對壓力、調(diào)節(jié)情緒；組建“老年心理互助小組”，鼓勵老年人分享內(nèi)心感受，相互支持、共同成長；引入“音樂療法”“園藝療法”“藝術(shù)療法”等非藥物干預手段，通過音樂、繪畫、園藝等活動改善老年人的情緒狀態(tài)。343.3營造“敬老愛老”的社區(qū)文化氛圍3.3營造“敬老愛老”的社區(qū)文化氛圍通過社區(qū)宣傳欄、微信公眾號、鄰里節(jié)等渠道，宣傳老年健康知識、弘揚孝親敬老傳統(tǒng)美德；組織“鄰里守望”活動，鼓勵社區(qū)居民關(guān)心關(guān)愛獨居、空巢、失能老年人，提供陪伴、購物、就醫(yī)協(xié)助等服務；建立“老年友好家庭”“老年友好社區(qū)”評選機制，營造“尊老、敬老、愛老、助老”的社區(qū)文化，提升老年人的歸屬感與幸福感。完善政策保障與多部門協(xié)同機制：從單點突破到系統(tǒng)推進老年社區(qū)健康城市建設中的慢病防控是一項復雜的系統(tǒng)工程，需政府主導、多部門協(xié)同、社會參與，構(gòu)建“政策支持-資源整合-人才培養(yǎng)-考核激勵”的保障機制，確保各項策略落地見效。351.1制定老年社區(qū)慢病防控專項規(guī)劃1.1制定老年社區(qū)慢病防控專項規(guī)劃將老年社區(qū)慢病防控納入健康城市建設總體規(guī)劃，制定《老年社區(qū)健康城市建設慢病防控實施方案》，明確“十四五”期間的發(fā)展目標（如65歲及以上老年人慢病規(guī)范管理率≥85%、高血壓血壓控制達標率≥60%）、重點任務（如體系建設、服務創(chuàng)新、環(huán)境改造）和保障措施（如資金投入、人才培養(yǎng)、考核評價）。361.2完善醫(yī)保支付與長期護理保險制度1.2完善醫(yī)保支付與長期護理保險制度將社區(qū)慢病管理服務（如家庭醫(yī)生簽約、健康評估、康復指導）納入醫(yī)保支付范圍，合理確定支付標準和報銷比例；擴大長期護理保險制度試點，將失能、半失能老年人的慢病護理費用納入保障，減輕家庭經(jīng)濟負擔；探索“按人頭付費”“按病種付費”“按床日付費”等多元復合醫(yī)保支付方式，激勵社區(qū)主動開展健康管理與疾病預防。371.3加大財政投入與社會資本引導1.3加大財政投入與社會資本引導設立老年社區(qū)健康建設專項經(jīng)費，用于社區(qū)康復中心、健康小屋等基礎設施建設，智能設備采購，以及老年人健康體檢、健康教育等服務；通過政府購買服務、PPP模式等方式，引導社會力量參與老年社區(qū)慢病防控服務，形成“政府主導、市場運作、社會參與”的多元投入機制。382.1建立跨部門協(xié)調(diào)機制2.1建立跨部門協(xié)調(diào)機制由衛(wèi)生健康部門牽頭，民政、醫(yī)保、住建、文旅、教育等部門參與，成立“老年社區(qū)健康建設工作領(lǐng)導小組”，定期召開聯(lián)席會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)慢病防控中的政策銜接、資源調(diào)配、項目推進等問題。例如，衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療技術(shù)支持與慢病管理，民政部門負責養(yǎng)老服務設施建設與老年人福利保障，住建部門負責社區(qū)無障礙環(huán)境改造，形成工作合力。392.2促進醫(yī)療與養(yǎng)老資源深度整合2.2促進醫(yī)療與養(yǎng)老資源深度整合推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約服務與養(yǎng)老服務、醫(yī)療機構(gòu)康復服務與社區(qū)康復資源的整合，實現(xiàn)“資源共享、優(yōu)勢互補”。例如，二三級醫(yī)院可通過“醫(yī)聯(lián)體”與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立合作關(guān)系，提供技術(shù)指導、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等服務；養(yǎng)老機構(gòu)可依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源，為入住老年人提供便捷的醫(yī)療服務。402.3動員社會組織與企業(yè)參與2.3動員社會組織與企業(yè)參與鼓勵社會組織（如老年協(xié)會、慈善機構(gòu)、志愿者組織）參與老年社區(qū)慢病防控服務，開展健康宣教、志愿服務、困難老年人幫扶等活動；支持企業(yè)研發(fā)適老化健康產(chǎn)品（如智能穿戴設備、康復輔具），提供智慧化健康服務，形成“政府-市場-社會”多元共治的格局。413.1培養(yǎng)復合型老年健康服務人才3.1培養(yǎng)復合型老年健康服務人才在醫(yī)學院校增設“老年醫(yī)學”“健康服務與管理”等專業(yè)，培養(yǎng)具備醫(yī)學、護理學、康復學、心理學等知識的復合型人才；加強社區(qū)醫(yī)生、護士、康復師、健康管理師的專業(yè)培訓，重點提升其慢病管理、康復護理、心理疏導能力；開展“老年健康服務骨干人才培養(yǎng)計劃”，選拔優(yōu)秀人才赴國內(nèi)外先進機構(gòu)進修學習。423.2建立社區(qū)健康服務人員激勵機制3.2建立社區(qū)健康服務人員激勵機制提高社區(qū)醫(yī)生、護士的薪酬待遇，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面給予傾斜；建立“以服務質(zhì)量為核心”的績效考核機制，將慢病管理效果（如血壓血糖控制率、老年人滿意度）納入考核指標，激勵服務人員提升服務水平；吸引退休醫(yī)務人員、健康管理師等人才加入社區(qū)老年健康服務隊伍，補充人力資源不足。433.3推動老年健康服務學科研究與成果轉(zhuǎn)化3.3推動老年健康服務學科研究與成果轉(zhuǎn)化支持高校、科研機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)開