老年科QCC預(yù)防患者墜床事件的探索演講人01老年科QCC預(yù)防患者墜床事件的探索02引言：老年科患者墜床事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與QCC的應(yīng)用價(jià)值引言：老年科患者墜床事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與QCC的應(yīng)用價(jià)值在老年科的臨床工作中，患者墜床事件始終是威脅老年患者安全、影響醫(yī)療質(zhì)量的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。老年患者因生理機(jī)能退化、多病共存、認(rèn)知障礙等特點(diǎn)，其墜床風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他年齡段人群。據(jù)我院老年科2023年上半年數(shù)據(jù)顯示，住院患者墜床事件發(fā)生率為2.4%，較2022年同期上升0.8個(gè)百分點(diǎn)，其中75歲以上患者占比83.3%，合并高血壓、糖尿病、腦卒中等基礎(chǔ)疾病者占比75%。墜床不僅可導(dǎo)致患者骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重身體傷害，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，還會(huì)引發(fā)患者及家屬的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（QualityControlCircle,QCC）工具，QCC強(qiáng)調(diào)“以人為本、全員參與、科學(xué)方法、持續(xù)改進(jìn)”的理念，通過組建由基層員工參與的質(zhì)量管理小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)、魚骨圖等質(zhì)量管理工具，引言：老年科患者墜床事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與QCC的應(yīng)用價(jià)值系統(tǒng)識(shí)別問題、分析原因、制定對策，是解決臨床護(hù)理質(zhì)量問題的有效途徑。2023年7月，我科針對墜床事件發(fā)生率上升趨勢，正式啟動(dòng)“老年科QCC預(yù)防患者墜床事件”項(xiàng)目，旨在通過QCC活動(dòng)構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、個(gè)性化的墜床預(yù)防體系，切實(shí)保障老年患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量。03QCC小組組建與主題選定1小組組建STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1為確保QCC活動(dòng)的專業(yè)性與執(zhí)行力，我科于2023年7月10日組建“安全護(hù)航”QCC小組，成員包括：-組長：老年科護(hù)士長（負(fù)責(zé)活動(dòng)策劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、資源調(diào)配）；-副組長：主管護(hù)師2名（負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、效果評價(jià)）；-組員：責(zé)任護(hù)士5名、康復(fù)治療師1名、藥師1名、患者及家屬代表2名（涵蓋臨床一線、多學(xué)科支持及服務(wù)對象，確保視角全面）。小組共11人，平均年齡32歲，工作年限3-15年，均接受過QCC理論與方法系統(tǒng)培訓(xùn)，具備豐富的老年科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。2主題選定通過頭腦風(fēng)暴法，小組成員結(jié)合臨床工作實(shí)際，提出5個(gè)備選主題：“降低老年患者跌倒發(fā)生率”“提高高危藥物規(guī)范使用率”“改善壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量”“預(yù)防管路非計(jì)劃性拔除”“降低老年患者墜床發(fā)生率”。采用“評價(jià)法”（從重要性、迫切性、可行性、圈能力四個(gè)維度，每項(xiàng)維度賦分1-5分，總分相加）進(jìn)行評分，最終確定“降低老年患者墜床發(fā)生率”為本次QCC活動(dòng)主題。選題理由：-重要性：墜床是老年患者最常見的不良事件之一，直接威脅患者生命安全；-迫切性：2023年上半年墜床發(fā)生率呈上升趨勢，需立即采取干預(yù)措施；-可行性：現(xiàn)有護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備老年風(fēng)險(xiǎn)評估經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)科協(xié)作支持完善；-圈能力：小組成員積極性高，已掌握QCC工具應(yīng)用方法。2主題選定主題名稱最終確定為“降低老年科患者墜床事件發(fā)生率”，活動(dòng)周期為2023年7月至2023年12月，目標(biāo)設(shè)定為“將患者墜床發(fā)生率從2.4%降至1.0%以下，高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率100%，健康宣教知曉率≥95%”。04現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析1現(xiàn)狀調(diào)查為精準(zhǔn)把握墜床事件的現(xiàn)狀與特征，QCC小組采用回顧性分析與前瞻性觀察相結(jié)合的方法，開展為期1個(gè)月的現(xiàn)狀調(diào)查（2023年7月1日-7月31日）：-數(shù)據(jù)來源：醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理記錄單、床頭交接班記錄；-調(diào)查對象：2023年1-7月老年科住院患者500例，其中墜床患者12例（墜床發(fā)生率2.4%）；-調(diào)查內(nèi)容：墜床患者年齡、性別、疾病診斷、墜床時(shí)間、地點(diǎn)、原因、結(jié)局等。調(diào)查結(jié)果：-人口學(xué)特征：墜床患者中，80歲以上者9例（75%），男性7例（58.3%），合并腦卒中后遺癥5例（41.7%），帕金森病3例（25%）；1現(xiàn)狀調(diào)查21-時(shí)間分布：夜間（22:00-6:00）發(fā)生8例（66.7%），如廁時(shí)發(fā)生7例（58.3%）；-原因構(gòu)成：患者自行如廁未呼叫（41.7%）、床欄未使用或使用不當(dāng)（33.3%）、地面濕滑（16.7%）、護(hù)士巡視不及時(shí)（8.3%）。-地點(diǎn)分布：衛(wèi)生間6例（50%），床邊4例（33.3%），病房走廊2例（16.7%）；32原因分析基于調(diào)查結(jié)果，QCC小組運(yùn)用“魚骨圖”從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”六個(gè)維度對墜床原因進(jìn)行系統(tǒng)性分析（見圖1，此處略，實(shí)際可繪制魚骨圖），最終確定末端因素12項(xiàng)，通過“要因確認(rèn)”篩選出5個(gè)主要因素：2原因分析2.1人的因素——患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足-患者層面：老年患者常因記憶力減退、認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。o法準(zhǔn)確評估自身活動(dòng)能力，或因“怕麻煩”“不服老”心理拒絕使用輔助設(shè)備（如助行器、床欄）；部分患者夜間因尿頻、尿急急于如廁，未呼叫護(hù)士便自行下床。-家屬層面：家屬對墜床風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為“看著就不會(huì)出事”，缺乏照護(hù)知識(shí)（如不知如何協(xié)助患者轉(zhuǎn)移、如何正確使用床欄），或因疲勞疏忽導(dǎo)致監(jiān)護(hù)不到位。2原因分析2.2人的因素——護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估與執(zhí)行不到位-評估環(huán)節(jié)：部分護(hù)士對Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估量表掌握不熟練，存在漏評、錯(cuò)評現(xiàn)象；對新入院、病情變化患者未及時(shí)復(fù)評，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整不及時(shí)。-執(zhí)行環(huán)節(jié)：護(hù)士對高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施落實(shí)不到位，如未按時(shí)巡視、未協(xié)助患者如廁、床欄未規(guī)范升起；健康宣教流于形式，未根據(jù)患者認(rèn)知能力采取個(gè)性化宣教方式。2原因分析2.3機(jī)的因素——環(huán)境與設(shè)施存在安全隱患-病房環(huán)境：夜間病房光線昏暗，地面濕滑（如衛(wèi)生間拖地后未放置防滑提示牌）、床旁障礙物（如輸液架、垃圾桶）擺放不當(dāng)，易導(dǎo)致患者絆倒。-設(shè)施設(shè)備：部分病床床欄老化、卡扣松動(dòng)，無法有效固定；呼叫器靈敏度不足或位置偏遠(yuǎn)，患者緊急情況下無法及時(shí)求助；衛(wèi)生間無扶手或扶手安裝不規(guī)范，如廁時(shí)缺乏支撐。2原因分析2.4法的因素——制度流程不完善-風(fēng)險(xiǎn)評估制度：缺乏針對老年科患者的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估流程，未結(jié)合用藥（如鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥）、疾病進(jìn)展（如急性期腦卒中）等動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評估。-健康宣教制度：未建立標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程，宣教內(nèi)容缺乏針對性（如對不同文化程度、認(rèn)知狀態(tài)患者未分層宣教），宣教效果無考核機(jī)制。2原因分析2.5環(huán)的因素——夜間人力資源不足老年科患者夜間病情變化風(fēng)險(xiǎn)高，但夜間護(hù)士配置相對白天減少（1名護(hù)士負(fù)責(zé)15-20例患者），導(dǎo)致巡視間隔延長，無法及時(shí)響應(yīng)患者需求，增加墜床風(fēng)險(xiǎn)。05目標(biāo)設(shè)定與對策制定1目標(biāo)設(shè)定結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)與QCC圈能力（圈能力評分85%），設(shè)定本次活動(dòng)的目標(biāo)：1-主要目標(biāo)：將老年科患者墜床發(fā)生率從2.4%降至1.0%以下；2-次要目標(biāo)：高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率100%，健康宣教知曉率≥95%，護(hù)士對墜床預(yù)防措施執(zhí)行率≥90%。3目標(biāo)設(shè)定遵循SMART原則（具體、可測量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），為后續(xù)對策制定提供明確方向。42對策制定針對上述5個(gè)主要因素，QCC小組通過“5W1H”方法（Why、What、Where、When、Who、How）制定5項(xiàng)針對性對策，并按照“80/20原則”（集中解決80%的關(guān)鍵問題）確定優(yōu)先級(jí)，形成對策矩陣（見表1，此處略）。具體對策如下：4.2.1對策一：構(gòu)建“三位一體”風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升體系——解決患者及家屬認(rèn)知不足問題-具體措施：1.患者層面：制作“老年患者墜床預(yù)防圖文手冊”（大字體、多圖示），內(nèi)容包括“如何安全如廁”“助行器使用方法”“墜床后的緊急處理”等；對認(rèn)知障礙患者采用“情景模擬+重復(fù)強(qiáng)化”宣教，由護(hù)士扮演患者，模擬夜間如廁流程，讓患者通過觀察模仿掌握正確方法；在病房張貼“防墜床溫馨提示”標(biāo)語（如“下床請先呼叫護(hù)士”“地面濕滑，小心慢走”）。2對策制定2.家屬層面：每周開展1次“家屬照護(hù)工作坊”，邀請康復(fù)治療師演示“協(xié)助患者轉(zhuǎn)移”“床欄正確使用”等技能；建立“家屬溝通微信群”，每日推送墜床預(yù)防小知識(shí)，針對家屬提出的問題及時(shí)解答；對高風(fēng)險(xiǎn)患者家屬，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一床旁指導(dǎo)，并簽署《家屬知情同意書》，明確照護(hù)責(zé)任。-實(shí)施時(shí)間：2023年8月1日-8月31日；-責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士5名，康復(fù)治療師1名；-預(yù)期效果：患者健康宣教知曉率≥95%，家屬照護(hù)技能掌握率≥90%。4.2.2對策二：實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)化+動(dòng)態(tài)化”風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理——解決護(hù)士評估與執(zhí)行不到位問題-具體措施：2對策制定1.標(biāo)準(zhǔn)化評估：制定《老年科患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評估規(guī)范》，明確評估時(shí)機(jī)（入院時(shí)、病情變化時(shí)、使用特殊藥物后、轉(zhuǎn)科時(shí)）、評估工具（Morse跌倒/墜床量表+老年綜合評估量表）、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（低風(fēng)險(xiǎn)：0-24分；中風(fēng)險(xiǎn)：25-49分；高風(fēng)險(xiǎn)：≥50分）；組織全員培訓(xùn)，通過“理論考核+情景模擬”確保每位護(hù)士熟練掌握評估方法。2.動(dòng)態(tài)化護(hù)理：對高風(fēng)險(xiǎn)患者懸掛“防墜床”警示標(biāo)識(shí)，床頭交接班重點(diǎn)交接；制定《高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施清單》，包括“每2小時(shí)巡視一次”“協(xié)助如廁”“床欄始終升起”“保持呼叫器在床頭可及”等；護(hù)士長每日抽查10份高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理記錄，對未落實(shí)措施者及時(shí)反饋整改。-實(shí)施時(shí)間：2023年8月1日-9月30日；-責(zé)任人：護(hù)士長、主管護(hù)師2名；-預(yù)期效果：高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率100%，護(hù)理措施執(zhí)行率≥90%。2對策制定4.2.3對策三：開展“環(huán)境安全百日攻堅(jiān)”行動(dòng)——解決環(huán)境與設(shè)施安全隱患問題-具體措施：1.病房環(huán)境改造：將病房床頭燈更換為可調(diào)節(jié)亮度的感應(yīng)夜燈，避免強(qiáng)光刺激；衛(wèi)生間、走廊安裝扶手，高度為80-90cm（適合老年人抓握）；地面采用防滑地膠，拖地后放置“小心地滑”警示牌，并安排專人及時(shí)清理積水。2.設(shè)施設(shè)備維護(hù)：對全科室病床床欄進(jìn)行檢修，對老化、卡扣松動(dòng)的床欄統(tǒng)一更換；床頭呼叫器增設(shè)“一鍵呼叫”功能，確?；颊呱焓挚杉?；在衛(wèi)生間配備“坐便椅”“洗澡椅”，減少患者站立時(shí)間。-實(shí)施時(shí)間：2023年8月10日-9月10日；-責(zé)任人：護(hù)士長、后勤科工程師；-預(yù)期效果：環(huán)境安全隱患整改率100%，患者及家屬對病房環(huán)境滿意度≥90%。2對策制定4.2.4對策四：優(yōu)化“制度-流程-監(jiān)督”三位一體管理機(jī)制——解決制度流程不完善問題-具體措施：1.完善制度：修訂《老年科患者墜床預(yù)防與處理流程》，增加“用藥風(fēng)險(xiǎn)評估”（如對使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥患者，用藥期間暫停獨(dú)立活動(dòng)）、“夜間應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制”（護(hù)士聽到呼叫鈴后30秒內(nèi)到床旁）等內(nèi)容。2.優(yōu)化流程：建立“風(fēng)險(xiǎn)評估-措施落實(shí)-效果評價(jià)-持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)管理流程，電子病歷系統(tǒng)增設(shè)“墜床風(fēng)險(xiǎn)提醒”功能，當(dāng)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化時(shí)自動(dòng)提醒護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士。3.強(qiáng)化監(jiān)督：將墜床預(yù)防納入護(hù)理質(zhì)量考核，每月進(jìn)行1次專項(xiàng)檢查，結(jié)果與護(hù)士績效2對策制定掛鉤；鼓勵(lì)患者及家屬參與監(jiān)督，在病房放置“意見箱”，收集對護(hù)理工作的建議。-實(shí)施時(shí)間：2023年8月1日-10月31日；-責(zé)任人：護(hù)士長、護(hù)理部質(zhì)控專員；-預(yù)期效果：制度流程執(zhí)行率≥95%，護(hù)理不良事件上報(bào)率100%。4.2.5對策五：推行“彈性排班+應(yīng)急支援”人力資源配置模式——解決夜間人力資源不足問題-具體措施：1.彈性排班：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度調(diào)整護(hù)士配置，高風(fēng)險(xiǎn)患者較多的夜班增加1名護(hù)士（即1:12配置）；安排高年資護(hù)士（主管護(hù)師以上）擔(dān)任夜班組長，負(fù)責(zé)處理復(fù)雜情況。2對策制定2.應(yīng)急支援：建立“夜間應(yīng)急支援小組”，由二線醫(yī)生、護(hù)士組成，接到緊急呼叫后5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；在護(hù)士站設(shè)置“一鍵呼叫”系統(tǒng)，可直接聯(lián)系安保人員協(xié)助搬運(yùn)患者。-實(shí)施時(shí)間：2023年9月1日-12月31日；-責(zé)任人：護(hù)士長、科主任；-預(yù)期效果：夜間護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤15例，應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間≤5分鐘。06對策實(shí)施與效果檢查1對策實(shí)施（2023年8月-11月）-11月：持續(xù)運(yùn)行各項(xiàng)對策，收集反饋，進(jìn)行微調(diào)（如對認(rèn)知障礙患者增加“語音提示”功能）。-9月：完成“標(biāo)準(zhǔn)化+動(dòng)態(tài)化”風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理培訓(xùn)與實(shí)施、“彈性排班”模式推行；QCC小組按照對策矩陣分階段實(shí)施各項(xiàng)措施，定期召開例會(huì)（每周1次），匯報(bào)進(jìn)展，解決問題：-8月：完成“風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知提升體系”構(gòu)建（圖文手冊、家屬工作坊）、“環(huán)境安全百日攻堅(jiān)”行動(dòng)（病房改造、設(shè)施維護(hù)）；-10月：優(yōu)化“制度-流程-監(jiān)督”機(jī)制，完善電子病歷系統(tǒng)提醒功能；2效果檢查（2023年12月）2.1有形成果-墜床發(fā)生率：2023年8-12月，老年科住院患者620例，墜床事件3例，發(fā)生率0.48%，較活動(dòng)前（2.4%）下降80%，達(dá)到目標(biāo)值（1.0%以下）；-高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率：100%（620例患者均完成評估，高風(fēng)險(xiǎn)患者62例，均落實(shí)相應(yīng)措施）；-健康宣教知曉率：98%（隨機(jī)調(diào)查120例患者及家屬，118人能正確復(fù)述3項(xiàng)以上防墜床措施）；-護(hù)士措施執(zhí)行率：94%（抽查200份護(hù)理記錄，188份落實(shí)到位）。2效果檢查（2023年12月）2.2無形成果通過QCC活動(dòng)，小組成員在團(tuán)隊(duì)協(xié)作、解決問題能力、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用等方面顯著提升：-團(tuán)隊(duì)協(xié)作：通過頭腦風(fēng)暴、分工合作，成員溝通效率提高，凝聚力增強(qiáng)；-解決問題能力：學(xué)會(huì)運(yùn)用PDCA循環(huán)、魚骨圖等工具分析問題，制定科學(xué)對策；-專業(yè)知識(shí)應(yīng)用：對老年風(fēng)險(xiǎn)評估、墜床預(yù)防?？浦R(shí)掌握更扎實(shí)，臨床護(hù)理能力提升。2效果檢查（2023年12月）2.3患者及家屬滿意度活動(dòng)后患者及家屬滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，對“防墜床措施”滿意度為97%（較活動(dòng)前提升12個(gè)百分點(diǎn)），對“護(hù)士服務(wù)態(tài)度”滿意度為95%，對“病房環(huán)境”滿意度為93%。07標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)1標(biāo)準(zhǔn)化為鞏固QCC活動(dòng)成果，防止問題反彈，QCC小組將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化，形成以下規(guī)范：-《老年科患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理規(guī)范》：明確評估時(shí)機(jī)、工具、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及對應(yīng)護(hù)理措施，納入科室護(hù)理常規(guī)；-《老年科病房環(huán)境安全管理標(biāo)準(zhǔn)》》：規(guī)定病房光線、地面、扶手、呼叫器等設(shè)施配置要求，每月由護(hù)士長牽頭檢查1次；-《家屬健康宣教手冊》》：包含照護(hù)技能、風(fēng)險(xiǎn)提示、緊急聯(lián)系方式等，新入院患者家屬人手1冊，簽字確認(rèn)；-《墜床事件應(yīng)急預(yù)案》》：明確墜床后的處理流程（立即通知醫(yī)生、評估傷情、上報(bào)不良事件、安撫患者及家屬），每季度組織1次演練。321452持續(xù)改進(jìn)-PDCA循環(huán)：將墜床預(yù)防納入科室年度質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，每月統(tǒng)計(jì)墜床發(fā)生率，每季度進(jìn)行PDCA循環(huán)分析，持續(xù)優(yōu)化措施；01-信息化支持：與信息科合作，開發(fā)“老年患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評估”小程序，實(shí)現(xiàn)評估數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)自動(dòng)提醒、護(hù)理措施自動(dòng)生成；02-多學(xué)科協(xié)作：定期與康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科開展病例討論，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化綜合干預(yù)方案（如康復(fù)鍛煉增強(qiáng)肌力、營養(yǎng)支持改善體質(zhì)、心理疏導(dǎo)緩解焦慮）；03-經(jīng)驗(yàn)推廣：將QCC活動(dòng)成果在全院護(hù)理質(zhì)量會(huì)議上分享，推廣至其他老年科室，構(gòu)建全院聯(lián)動(dòng)的墜床預(yù)防網(wǎng)絡(luò)。0408經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與展望1經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本次“老年科QCC預(yù)防患者墜床事件”活動(dòng)通過全員參與、科學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)了墜床發(fā)生率顯著下降的目標(biāo)，積累了以下經(jīng)驗(yàn)：01-領(lǐng)導(dǎo)重視是前提：科室主任、護(hù)士長對QCC活動(dòng)給予充分支持，在人力、物力、時(shí)間上提供保障，確?；顒?dòng)順利開展；02-全員參與是核心：責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、藥師、患者及家屬共同參與，多視角識(shí)別問題，多學(xué)科協(xié)作解決問