老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理策略演講人04/老年糖尿病患者應(yīng)急血糖管理的核心原則03/應(yīng)急狀態(tài)下老年患者血糖變化的病理生理機(jī)制02/老年糖尿病患者應(yīng)急事件的特點(diǎn)與識(shí)別01/老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理策略06/應(yīng)急血糖管理的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)05/不同應(yīng)急場景下的血糖管理策略目錄07/總結(jié)與展望01老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理策略老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理策略作為從事內(nèi)分泌與老年醫(yī)學(xué)臨床工作十余年的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理是臨床工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。老年患者由于生理功能減退、合并癥多、用藥依從性復(fù)雜，在遭遇感染、手術(shù)、心腦血管意外等應(yīng)急事件時(shí)，極易出現(xiàn)血糖劇烈波動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)高血糖危象、低血糖昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的應(yīng)急血糖管理策略，對(duì)改善老年糖尿病患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。本文將從老年糖尿病患者應(yīng)急事件的特點(diǎn)、血糖變化的病理生理機(jī)制、管理核心原則、具體場景應(yīng)對(duì)策略及實(shí)施流程五個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐案例，系統(tǒng)闡述老年糖尿病患者的應(yīng)急血糖管理策略。02老年糖尿病患者應(yīng)急事件的特點(diǎn)與識(shí)別老年糖尿病患者應(yīng)急事件的特點(diǎn)與識(shí)別老年糖尿病患者由于“多病共存、多藥共用、多器官功能減退”的特殊生理病理狀態(tài)，其應(yīng)急事件的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)均具有顯著特殊性。準(zhǔn)確識(shí)別這些特點(diǎn)，是啟動(dòng)有效應(yīng)急血糖管理的前提。老年糖尿病患者應(yīng)急事件的常見類型應(yīng)急事件是指打破機(jī)體生理穩(wěn)態(tài)的內(nèi)外環(huán)境變化，老年糖尿病患者因代謝調(diào)節(jié)能力下降，對(duì)應(yīng)急事件的敏感性更高，常見類型包括：1.急性感染：是最常見的應(yīng)急觸發(fā)因素，占比約40%-60%。以呼吸道感染（肺炎、支氣管炎）、泌尿系感染、皮膚軟組織感染多見。老年患者感染癥狀常不典型，如肺炎可僅表現(xiàn)為食欲不振、意識(shí)模糊，而無明顯發(fā)熱、咳嗽，易被忽視，延誤血糖調(diào)控時(shí)機(jī)。2.急性心腦血管事件：包括急性心肌梗死、腦卒中（缺血性/出血性）、短暫性腦缺血發(fā)作等。應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮、升糖激素分泌增加，可導(dǎo)致血糖“應(yīng)激性升高”；而腦卒中患者吞咽功能障礙、進(jìn)食減少，又可能誘發(fā)低血糖，形成“高-低血糖雙向波動(dòng)”的復(fù)雜局面。老年糖尿病患者應(yīng)急事件的常見類型3.手術(shù)與創(chuàng)傷：老年糖尿病患者常因白內(nèi)障、骨折、腫瘤等接受手術(shù)治療，即使是中小型手術(shù)，創(chuàng)傷、麻醉、禁食等因素也會(huì)顯著增加血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后疼痛、焦慮、感染等進(jìn)一步加劇代謝紊亂。014.藥物因素：包括降糖藥物漏用、誤用（如胰島素劑量過大）、藥物相互作用（如聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等升糖藥物）等。老年患者記憶力減退、視力下降，易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，是應(yīng)急事件的重要誘因。025.嚴(yán)重代謝紊亂：如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)（HHS）等，既是應(yīng)急事件的結(jié)果，也可能成為加重應(yīng)急反應(yīng)的因素，形成“惡性循環(huán)”。036.其他：如急性胃腸炎（嘔吐、腹瀉導(dǎo)致脫水與電解質(zhì)紊亂）、嚴(yán)重心衰、腎衰等，均可通過影響糖代謝、藥物清除率等途徑引發(fā)血糖異常。04老年患者應(yīng)急事件的臨床特點(diǎn)1.癥狀隱匿性與非特異性：老年患者痛覺閾值升高、反應(yīng)遲鈍，應(yīng)急事件常缺乏典型表現(xiàn)。如低血糖可能僅表現(xiàn)為乏力、淡漠、跌倒，而非心悸、出汗；高血糖早期可能被誤認(rèn)為是“衰老正?，F(xiàn)象”，直至出現(xiàn)意識(shí)障礙才被重視。3.藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變：老年患者肝血流量減少、腎小球?yàn)V過率下降，降糖藥物（特別是胰島素、磺脲類）的清除率降低，半衰期延長，常規(guī)劑量下易蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。2.多病共存與疊加效應(yīng)：約60%的老年糖尿病患者合并高血壓、冠心病、慢性腎病等，應(yīng)急事件易引發(fā)多器官功能失代償。如合并腎病的患者，胰島素滅活減少，在感染時(shí)易發(fā)生低血糖；合并心衰的患者，脫水電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)更高。4.易發(fā)生“脆性血糖”：老年患者胰島β細(xì)胞功能減退、胰高血糖素分泌異常、自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)能力顯著下降，易出現(xiàn)“忽高忽低”的脆性血糖狀態(tài)，應(yīng)急事件時(shí)更難控制。應(yīng)急事件的早期識(shí)別與預(yù)警早期識(shí)別是應(yīng)急血糖管理的關(guān)鍵。臨床工作中需重點(diǎn)關(guān)注以下預(yù)警信號(hào)：1.血糖異常波動(dòng)：連續(xù)2-3天空腹血糖>13.9mmol/L或<3.9mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖>16.7mmol/L，排除飲食、運(yùn)動(dòng)因素后，需警惕應(yīng)急事件發(fā)生。2.非特異性癥狀：如不明原因的乏力、食欲減退、精神萎靡、意識(shí)模糊、跌倒，尤其合并感染、心腦血管疾病基礎(chǔ)者。3.生命體征異常：心率>100次/分或<60次/分、呼吸急促（>24次/分）、血壓波動(dòng)（收縮壓升高或降低>20mmHg）、體溫異常（>38.5℃或<36℃）。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常：血常規(guī)白細(xì)胞升高/降低、中性粒細(xì)胞比例升高、C反應(yīng)蛋白（C應(yīng)急事件的早期識(shí)別與預(yù)警RP）>10mg/L、血酮體陽性、電解紊亂（低鉀、低鈉等）。案例啟示：82歲的李大爺，有15年糖尿病史，合并輕中度認(rèn)知障礙。某日家屬發(fā)現(xiàn)其進(jìn)食減少、精神萎靡，測空腹血糖16.8mmol/L，未重視。次日出現(xiàn)嗜睡，急診測血糖22.3mmol/L，血酮體3.2mmol/L，pH7.15，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。追問病史，3天前因“感冒”自行服用對(duì)乙酰氨基酚，未監(jiān)測血糖。此案例提示，對(duì)老年患者的非特異性癥狀及輕微誘因需高度警惕，早期血糖監(jiān)測可避免嚴(yán)重并發(fā)癥。03應(yīng)急狀態(tài)下老年患者血糖變化的病理生理機(jī)制應(yīng)急狀態(tài)下老年患者血糖變化的病理生理機(jī)制應(yīng)急事件通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)多重途徑干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖異常波動(dòng)。理解這些機(jī)制，有助于制定針對(duì)性的管理策略。應(yīng)激反應(yīng)與升糖激素釋放應(yīng)急事件（如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)）可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致大量升糖激素分泌：1.皮質(zhì)醇：應(yīng)激時(shí)皮質(zhì)醇分泌增加5-10倍，通過促進(jìn)糖異生、抑制外周組織葡萄糖利用、降低胰島素敏感性，使血糖顯著升高。老年患者HPA軸功能減退，皮質(zhì)醇分泌峰值延遲，但持續(xù)時(shí)間延長，易導(dǎo)致持續(xù)性高血糖。2.胰高血糖素：應(yīng)激時(shí)胰高血糖素分泌增加，激活肝糖原分解和糖異生，是早期血糖升高的主要激素之一。老年糖尿病患者α細(xì)胞功能異常，胰高血糖素分泌呈“相對(duì)不適當(dāng)增高”，進(jìn)一步加劇高血糖。應(yīng)激反應(yīng)與升糖激素釋放3.兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）：交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，通過β受體促進(jìn)肝糖原分解、α受體抑制胰島素分泌，同時(shí)刺激脂肪分解產(chǎn)生游離脂肪酸，為糖異生提供原料。老年患者β受體敏感性下降，但α受體功能相對(duì)亢進(jìn)，易出現(xiàn)“胰島素抵抗-高血糖”循環(huán)。4.生長激素（GH）：應(yīng)激時(shí)GH分泌增加，短期可對(duì)抗胰島素，長期則促進(jìn)胰島素抵抗。老年患者GH分泌基礎(chǔ)水平低，但應(yīng)激反應(yīng)中GH脈沖式分泌仍可影響血糖。胰島素分泌與作用異常老年糖尿病患者本身存在胰島素分泌不足（胰島β細(xì)胞功能減退）和胰島素抵抗，應(yīng)急狀態(tài)下進(jìn)一步加重：1.胰島素分泌障礙：應(yīng)激時(shí)炎癥因子（如IL-6、TNF-α）直接損傷胰島β細(xì)胞，抑制胰島素分泌。老年患者β細(xì)胞數(shù)量減少、代償能力下降，易出現(xiàn)“胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏”。2.胰島素抵抗加重：應(yīng)激時(shí)肌肉、脂肪組織胰島素受體底物（IRS）磷酸化異常，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4（GLUT4）轉(zhuǎn)位障礙，外周組織葡萄糖利用減少；同時(shí)肝臟糖異生增加，導(dǎo)致“高胰島素血癥-胰島素抵抗”并存。3.胰島素清除率下降：老年患者常合并肝腎功能障礙，胰島素經(jīng)腎臟和肝臟滅活減少，半衰期延長，常規(guī)劑量下易蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。炎癥反應(yīng)與代謝紊亂應(yīng)急事件引發(fā)的“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”是血糖波動(dòng)的重要介質(zhì)：1.炎癥因子與血糖：IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子可誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞凋亡、抑制胰島素基因表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)肝糖輸出，導(dǎo)致“炎癥性高血糖”。老年患者免疫功能低下，炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長，易形成“慢性炎癥-高血糖”惡性循環(huán)。2.氧化應(yīng)激：應(yīng)急時(shí)活性氧（ROS）產(chǎn)生增加，抗氧化能力下降，氧化應(yīng)激損傷胰島β細(xì)胞和血管內(nèi)皮，加重胰島素抵抗和血管并發(fā)癥。3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：感染、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低磷），抑制胰島素分泌和作用；DKA、HHS時(shí)酸中毒加重胰島素抵抗，進(jìn)一步升高血糖。特殊因素對(duì)血糖的影響No.31.營養(yǎng)狀態(tài)：老年患者常合并營養(yǎng)不良、肌肉減少癥，應(yīng)急時(shí)分解代謝增加，糖異生底物（如氨基酸、乳酸）增多，易導(dǎo)致難治性高血糖；而進(jìn)食減少、消化吸收障礙又易誘發(fā)低血糖。2.藥物相互作用：應(yīng)急時(shí)使用的抗生素（如喹諾酮類）、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等，可能通過不同機(jī)制影響血糖（如糖皮質(zhì)激素直接升高血糖，β受體阻滯劑掩蓋低血糖癥狀）。3.神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常：老年患者常存在糖尿病自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致兒茶酚胺對(duì)低血糖的反應(yīng)減弱，低血糖“預(yù)警系統(tǒng)”失效，易發(fā)生“無感知性低血糖”，增加風(fēng)險(xiǎn)。No.2No.104老年糖尿病患者應(yīng)急血糖管理的核心原則老年糖尿病患者應(yīng)急血糖管理的核心原則應(yīng)急血糖管理需兼顧“有效控制血糖”與“保障患者安全”，基于老年患者的特殊性，需遵循以下核心原則：個(gè)體化原則“個(gè)體化”是老年血糖管理的靈魂，應(yīng)急狀態(tài)下更需因人而異：1.年齡與生理狀態(tài)：對(duì)于80歲以上、預(yù)期壽命有限、合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如終末期腎病、晚期腫瘤）的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬（如空腹血糖7-10mmol/L，餐后<15mmol/L），以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于年齡較輕、合并癥少、認(rèn)知功能良好者，可參考一般成人目標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10mmol/L）。2.并發(fā)癥與合并癥：合并心腦血管疾病、低血糖病史者，嚴(yán)格控制血糖（如糖化血紅蛋白<7.0%）可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，需采用“寬松但平穩(wěn)”的管理策略；合并急性腦卒中者，血糖過高（>16.7mmol/L）或過低（<3.9mmol/L）均會(huì)加重腦損傷，目標(biāo)血糖宜控制在7.8-10.0mmol/L。個(gè)體化原則3.治療方式與用藥史：使用胰島素或胰島素促泌劑（如磺脲類）的患者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，需更密切監(jiān)測；僅使用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等低血糖風(fēng)險(xiǎn)藥物者，可適當(dāng)放寬目標(biāo)。安全性原則：優(yōu)先預(yù)防嚴(yán)重低血糖老年糖尿病患者低血糖的危害遠(yuǎn)大于高血糖，是應(yīng)急管理的“紅線”：1.低血糖的危害：老年患者常合并冠心病、腦血管病，低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦梗死；反復(fù)低血糖加速認(rèn)知功能衰退，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重低血糖（血糖<2.8mmol/L）可導(dǎo)致意識(shí)障礙、昏迷，甚至死亡。2.安全目標(biāo)設(shè)定：應(yīng)急狀態(tài)下，老年患者血糖下限應(yīng)不低于5.6mmol/L，避免<4.4mmol/L；對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，可放寬至6.0mmol/L。3.高危人群識(shí)別：年齡>70歲、病程>15年、使用胰島素/磺脲類、合并肝腎功能不全、反復(fù)低血糖史者，需列為“低血糖高危人群”，加強(qiáng)監(jiān)測與預(yù)防。動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則：實(shí)時(shí)評(píng)估血糖波動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)下血糖變化快、波動(dòng)大，需通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)治療調(diào)整：1.監(jiān)測頻率：輕中度應(yīng)急事件（如輕度感染、小手術(shù)）每4-6小時(shí)監(jiān)測1次指尖血糖；重度應(yīng)急事件（如DKA、HHS、大手術(shù)）需持續(xù)靜脈血糖監(jiān)測（CGM）或每小時(shí)指尖血糖監(jiān)測，直至血糖穩(wěn)定。2.監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)：需包括空腹、三餐后2小時(shí)、睡前、夜間（凌晨3點(diǎn)），以及出現(xiàn)癥狀時(shí)（如心悸、出汗、意識(shí)模糊）。使用胰島素者，需監(jiān)測餐前血糖以調(diào)整餐時(shí)劑量。3.記錄與分析：詳細(xì)記錄血糖值、用藥情況、飲食、癥狀、生命體征等，分析血糖波動(dòng)規(guī)律（如餐后高血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi反應(yīng)），針對(duì)性調(diào)整方案。多學(xué)科協(xié)作原則老年糖尿病應(yīng)急管理涉及內(nèi)分泌、急診、重癥、外科、營養(yǎng)、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科，需團(tuán)隊(duì)協(xié)作：1.內(nèi)分泌科主導(dǎo)：制定血糖控制目標(biāo)、降糖方案調(diào)整、并發(fā)癥防治。2.相關(guān)科室協(xié)同：外科/急診科處理原發(fā)應(yīng)急事件（如感染控制、手術(shù)操作）；營養(yǎng)科制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案；藥學(xué)部評(píng)估藥物相互作用，調(diào)整降糖藥物劑量；護(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、健康教育。3.家庭與社區(qū)參與：對(duì)于居家應(yīng)急事件（如輕度感染），需家屬協(xié)助監(jiān)測血糖、記錄癥狀，社區(qū)醫(yī)生提供上門指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)管理。病因與對(duì)癥并重原則應(yīng)急血糖管理不能僅關(guān)注血糖數(shù)值，需同時(shí)處理原發(fā)應(yīng)急事件及誘因：011.控制原發(fā)?。喝绺腥净颊咝杓皶r(shí)抗感染、引流膿液；心梗患者需再灌注治療；腦卒中患者需控制顱壓、改善腦循環(huán)。原發(fā)病控制是血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)。022.誘因干預(yù)：如停用升糖藥物（如糖皮質(zhì)激素減量）、糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀、補(bǔ)磷）、改善微循環(huán)等。033.對(duì)癥處理：如高血糖患者補(bǔ)液、胰島素降糖；低血糖患者補(bǔ)充葡萄糖；嘔吐患者止吐、補(bǔ)液等。0405不同應(yīng)急場景下的血糖管理策略不同應(yīng)急場景下的血糖管理策略根據(jù)應(yīng)急事件的類型與嚴(yán)重程度，需制定差異化的血糖管理策略，以下是常見場景的具體方案：急性感染相關(guān)高血糖管理感染是老年糖尿病患者最常見的應(yīng)急觸發(fā)因素，約30%的DKA由感染誘發(fā)。管理要點(diǎn)包括：1.感染嚴(yán)重程度評(píng)估：-輕度感染（如皮膚軟組織感染、無發(fā)熱的尿路感染）：可在原降糖方案基礎(chǔ)上調(diào)整，目標(biāo)血糖空腹7-10mmol/L，餐后<13.9mmol/L。-中重度感染（如肺炎、敗血癥、合并臟器功能障礙）：需啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療，目標(biāo)血糖空腹6-8mmol/L，餐后<11.1mmol/L。急性感染相關(guān)高血糖管理2.降糖方案調(diào)整：-原口服藥處理：停用二甲雙胍（如有脫水、腎衰風(fēng)險(xiǎn)）、磺脲類（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑可繼續(xù)使用，但需注意脫水風(fēng)險(xiǎn)（SGLT-2抑制劑）。-胰島素治療：首選基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案?；A(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）劑量可增加20%-30%（因應(yīng)激性胰島素抵抗）；餐時(shí)胰島素根據(jù)餐前血糖調(diào)整（血糖>10mmol/L，餐前追加2-4單位；>13.9mmol/L，追加4-6單位）。重癥感染需靜脈持續(xù)輸注胰島素（0.1-0.2U/kgh），每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度（每小時(shí)降低3-5mmol/L）調(diào)整劑量。急性感染相關(guān)高血糖管理3.感染控制與支持治療：-盡早留取病原學(xué)標(biāo)本（血、尿、痰培養(yǎng)），根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。-補(bǔ)液：重癥感染患者常有脫水，需先補(bǔ)充生理鹽水（血糖>13.9mmol/L）或葡萄糖鹽水（血糖<11.1mmol/L），補(bǔ)液量先予500-1000ml，后根據(jù)尿量、血壓調(diào)整（維持尿量>0.5ml/kgh）。-監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)（尤其是血鉀，胰島素促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易誘發(fā)低鉀），每6-12小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)、CRP。急性感染相關(guān)高血糖管理案例實(shí)踐：75歲的王阿姨，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”急診，有10年糖尿病史，口服二甲雙胍0.5gtid。查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，淺昏迷，雙肺濕啰音。血糖28.6mmol/L，血酮體4.2mmol/L，pH7.12，WBC18.6×10?/L，N89%，胸片示“右肺肺炎”。診斷：①糖尿病酮癥酸中毒；②社區(qū)獲得性肺炎。處理：①立即開通靜脈通道，補(bǔ)液（生理鹽水1000ml快速靜滴，后500ml/h維持）；②胰島素0.1U/kgh靜脈泵入；③抗感染（哌拉西林他唑巴坦4gq8h）；④監(jiān)測血糖、電解質(zhì)（初始血鉀3.2mmol/L，予補(bǔ)鉀10Uivgtt）；⑤2小時(shí)后血糖降至16.8mmol/L，調(diào)整胰島素至0.05U/kgh；⑥6小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，pH7.35，血糖12.3mmol/L，改為皮下胰島素（甘精胰島素12U睡前+門冬胰島素6tid）。3天后感染控制，血糖平穩(wěn)出院。圍手術(shù)期血糖管理老年糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，術(shù)后并發(fā)癥（感染、切口不愈合、心腦血管事件）與術(shù)前高血糖、術(shù)中術(shù)后血糖波動(dòng)密切相關(guān)。管理需覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段：圍手術(shù)期血糖管理術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-評(píng)估內(nèi)容：血糖控制情況（糖化血紅蛋白<8.0%較理想）、并發(fā)癥（心腦血管、腎、視網(wǎng)膜病變）、手術(shù)類型（急診手術(shù)vs擇期手術(shù)，大手術(shù)vs小手術(shù)）。-術(shù)前準(zhǔn)備：-擇期手術(shù)：若糖化血紅蛋白>9.0%或空腹血糖>10.0mmol/L，需延期手術(shù)，調(diào)整降糖方案至血糖達(dá)標(biāo)（空腹7-8mmol/L，餐后<10mmol/L）。-急診手術(shù)：無需等待血糖達(dá)標(biāo)，但需立即啟動(dòng)胰島素治療，目標(biāo)血糖空腹8-10mmol/L，餐后<12mmol/L。-藥物調(diào)整：口服降糖藥術(shù)前1天停用（除外SGLT-2抑制劑，需提前3天停用）；胰島素改為基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）或短效胰島素皮下注射，術(shù)前停餐時(shí)胰島素。圍手術(shù)期血糖管理術(shù)中血糖管理-監(jiān)測頻率：大手術(shù)或血糖不穩(wěn)定者，每30-60分鐘監(jiān)測1次血糖；中小手術(shù)，每1-2小時(shí)監(jiān)測1次。-胰島素使用：-血糖<10.0mmol/L：生理鹽水+5%葡萄糖（2-3g葡萄糖：1U胰島素）靜滴，避免低血糖。-血糖10.0-13.9mmol/L：生理鹽水+胰島素2-4U靜滴。-血糖>13.9mmol/L：胰島素0.5-2U/h靜滴，根據(jù)血糖調(diào)整（每小時(shí)降低3-5mmol/L）。-補(bǔ)液原則：禁食者每日補(bǔ)液量2000-2500ml（葡萄糖占50%-60%），避免單純使用生理鹽水導(dǎo)致高滲狀態(tài)。圍手術(shù)期血糖管理術(shù)后血糖管理-監(jiān)測頻率：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)每2-4小時(shí)監(jiān)測1次，血糖穩(wěn)定后每6-8小時(shí)1次。-胰島素方案：-腸外營養(yǎng)（TPN）：葡萄糖：胰島素=3-4g：1U，根據(jù)血糖調(diào)整。-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)劑量為術(shù)前劑量的80%，餐時(shí)胰島素根據(jù)EN輸注量調(diào)整（1ENkcal：0.05-0.1U胰島素）。-經(jīng)口進(jìn)食：恢復(fù)原基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案，或改為預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）bid。-并發(fā)癥預(yù)防：保持切口敷料干燥，觀察感染征象；避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致心衰；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。圍手術(shù)期血糖管理術(shù)后血糖管理注意事項(xiàng)：老年患者術(shù)后易出現(xiàn)“進(jìn)食少-血糖低-進(jìn)食多-血糖高”的波動(dòng)，需根據(jù)進(jìn)食情況靈活調(diào)整胰島素劑量，避免“一刀切”。心腦血管事件相關(guān)血糖管理急性心腦血管事件（心梗、腦卒中）與血糖異常相互影響，應(yīng)激性高血糖加重腦/心肌損傷，而低血糖則直接誘發(fā)心律失常、梗死面積擴(kuò)大。管理需兼顧“腦/心肌保護(hù)”與“血糖平穩(wěn)”：心腦血管事件相關(guān)血糖管理急性缺血性腦卒中（AIS）-血糖目標(biāo)：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<11.1mmol/L；避免<6.1mmol/L（加重缺血半暗帶損傷）。-降糖方案：-血糖>11.1mmol/L：胰島素0.1U/kgh靜滴，每小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整至目標(biāo)范圍。-血糖6.1-11.1mmol/L：若持續(xù)>8.0mmol/L，可予胰島素0.05U/kgh靜滴。-血糖<6.1mmol/L：予10%葡萄糖500ml+胰島素4-6U靜滴，避免低血糖。-特殊處理：溶栓患者需嚴(yán)格控制血糖<7.8mmol/L，因高血糖增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；合并吞咽困難者，鼻飼營養(yǎng)期間需監(jiān)測餐后血糖，調(diào)整胰島素劑量。心腦血管事件相關(guān)血糖管理急性心肌梗死（AMI）-血糖目標(biāo)：空腹7-10mmol/L，餐后<11.1mmol/L；避免<5.6mmol/L（誘發(fā)惡性心律失常）。-降糖方案：-無糖尿病或血糖輕度升高（<13.9mmol/L）：生理鹽水靜滴，避免使用含糖液體。-血糖≥13.9mmol/L：胰島素0.5-1U/h靜滴，每小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整至目標(biāo)范圍。-藥物選擇：避免使用β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀），除非無禁忌癥；優(yōu)先選擇胰島素，因其對(duì)心肌代謝影響小，且可抑制血小板聚集。心腦血管事件相關(guān)血糖管理急性心肌梗死（AMI）關(guān)鍵點(diǎn)：心腦血管事件患者需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕低血糖引起的ST段壓低、室性早搏等心律失常；血糖波動(dòng)不宜過大（變異系數(shù)<15%），避免“高-低血糖交替”加重組織缺血。低血糖/高血糖急性發(fā)作管理低血糖（血糖<3.9mmol/L）老年低血糖以“無癥狀性”和“嚴(yán)重性”為特點(diǎn)，需快速識(shí)別與處理：-分度處理：-輕度（血糖3.0-3.9mmol/L，無癥狀）：立即口服15g碳水化合物（如4-6片葡萄糖、120ml果汁），15分鐘后復(fù)測血糖，直至≥3.9mmol/L。-中度（血糖<3.0mmol/L，有癥狀）：靜脈推注50%葡萄糖40ml，后5%-10%葡萄糖500ml靜滴維持，每15-30分鐘復(fù)測血糖。-重度（意識(shí)障礙）：胰高血糖素0.5-1mg肌注（若患者已行胰島素治療），同時(shí)建立靜脈通道，予50%葡萄糖40ml靜推，后5%葡萄糖靜滴；意識(shí)恢復(fù)后予口服碳水化合物，避免再次低血糖。-誘因排查：停用降糖藥、調(diào)整胰島素劑量、糾正進(jìn)食不足、治療肝腎功能不全等。低血糖/高血糖急性發(fā)作管理低血糖（血糖<3.9mmol/L）-預(yù)防措施：教育患者及家屬識(shí)別低血糖癥狀（如乏力、頭暈、心悸），隨身攜帶碳水化合物食品；避免空腹運(yùn)動(dòng)；定期監(jiān)測血糖（尤其睡前、夜間）。低血糖/高血糖急性發(fā)作管理高血糖危象（DKA/HHS）老年患者DKA相對(duì)少見（約10%），HHS更常見（約60%），兩者均可危及生命，需立即搶救：-診斷要點(diǎn)：-DKA：血糖>13.9mmol/L，血酮體>3.0mmol/L，pH<7.3，HCO??<18mmol/L。-HHS：血糖>33.3mmol/L，血酮體正常或輕度升高，有效血漿滲透壓>320mOsm/L，無明顯酸中毒。-治療原則：-補(bǔ)液：首要措施！先予生理鹽水15-20ml/kg靜滴（1小時(shí)內(nèi)），后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（250-500ml/h），直至血糖降至16.7mmol/L，改為5%葡萄糖+胰島素。低血糖/高血糖急性發(fā)作管理高血糖危象（DKA/HHS）-胰島素：DKA/HHS均需胰島素治療，0.1U/kgh靜滴（DKA）或0.05-0.1U/kgh（HHS），每小時(shí)監(jiān)測血糖，降至16.7mmol/L后改為胰島素0.02-0.05U/kgh。-補(bǔ)鉀：血鉀<5.2mmol/L且尿量>30ml/h時(shí)，立即補(bǔ)鉀（氯化鉀1.5g/100ml液體，濃度≤0.3%），維持血鉀4.0-5.0mmol/L。-糾正誘因：如抗感染、停用升糖藥物、補(bǔ)液等。-老年患者注意事項(xiàng)：補(bǔ)液速度不宜過快（避免心衰），胰島素劑量可酌情減少（避免低血糖），密切監(jiān)測電解質(zhì)、滲透壓、心功能。06應(yīng)急血糖管理的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程為規(guī)范應(yīng)急血糖管理，制定以下“五步流程”，確?？焖夙憫?yīng)、有序處置：標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程第一步：識(shí)別應(yīng)急事件，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案-接診后立即評(píng)估：是否有感染、手術(shù)、心腦血管事件等誘因？監(jiān)測血糖、生命體征、意識(shí)狀態(tài)。-判斷應(yīng)急類型：輕度（如輕度感染、血糖輕度波動(dòng)）還是重度（如DKA、HHS、大手術(shù)）？-啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)案：輕度者調(diào)整口服藥+加強(qiáng)監(jiān)測；重度者啟動(dòng)胰島素治療+多學(xué)科會(huì)診。標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程第二步：快速血糖監(jiān)測與評(píng)估-立即檢測指尖血糖（重癥者查靜脈血糖+血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?評(píng)估血糖水平、波動(dòng)趨勢、有無低血糖/高血糖癥狀。標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程第三步：制定個(gè)體化降糖方案-根據(jù)應(yīng)急類型、血糖水平、并發(fā)癥選擇降糖藥物（胰島素優(yōu)先）。-設(shè)定血糖目標(biāo)（個(gè)體化），計(jì)算胰島素初始劑量（基礎(chǔ)+餐時(shí)或靜脈劑量）。