老年糖尿病腎病腎功能進(jìn)展監(jiān)測方案演講人04/監(jiān)測方案的制定與實(shí)施路徑03/腎功能進(jìn)展監(jiān)測的核心指標(biāo)體系02/老年糖尿病腎病的特點(diǎn)與腎功能進(jìn)展的機(jī)制01/老年糖尿病腎病腎功能進(jìn)展監(jiān)測方案06/特殊情況下的監(jiān)測注意事項(xiàng)05/監(jiān)測中的動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)策略目錄07/總結(jié)與展望01老年糖尿病腎病腎功能進(jìn)展監(jiān)測方案02老年糖尿病腎病的特點(diǎn)與腎功能進(jìn)展的機(jī)制老年糖尿病腎病的特點(diǎn)與腎功能進(jìn)展的機(jī)制作為一名從事內(nèi)分泌與腎病臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到老年糖尿病腎?。―iabeticNephropathy,DN）管理的復(fù)雜性。隨著我國人口老齡化加劇，老年DN患者占比逐年攀升，其腎功能進(jìn)展速度更快、并發(fā)癥更多、預(yù)后更差，已成為終末期腎?。‥SRD）的主要病因之一。與中青年DN患者相比，老年DN患者具有顯著特殊性：一方面，老年患者常合并高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管病等多種基礎(chǔ)疾病，多病共存導(dǎo)致治療方案需兼顧多方因素；另一方面，老年患者生理功能退化，腎小球?yàn)V過率（GFR）自然下降、肌肉量減少（肌酐生成降低）、藥物代謝減慢，使得傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)的解讀面臨挑戰(zhàn)。老年糖尿病腎病的特點(diǎn)與腎功能進(jìn)展的機(jī)制從病理生理機(jī)制看，老年DN的腎功能進(jìn)展是“代謝紊亂”“血流動(dòng)力學(xué)改變”“炎癥反應(yīng)”“衰老相關(guān)損傷”等多重因素共同作用的結(jié)果。長期高血糖通過激活蛋白激酶C（PKC）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）通路、氧化應(yīng)激等途徑，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張、足細(xì)胞損傷；同時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活引起腎小球內(nèi)高壓、高灌注，加速腎小球硬化。值得注意的是，衰老本身即伴隨腎小球數(shù)量減少、腎小管間質(zhì)纖維化，老年DN患者的“代謝性損傷”與“衰老性損傷”疊加，使得腎功能進(jìn)展呈現(xiàn)“非線性加速”特征——部分患者在血糖、血壓控制“達(dá)標(biāo)”的情況下，eGFR仍可能快速下降。老年糖尿病腎病的特點(diǎn)與腎功能進(jìn)展的機(jī)制基于這些特點(diǎn)，老年DN的腎功能監(jiān)測絕非簡單的“定期抽血查肌酐”，而需構(gòu)建一套涵蓋“早期預(yù)警-動(dòng)態(tài)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分層-干預(yù)反饋”的閉環(huán)體系。只有精準(zhǔn)捕捉腎功能變化的細(xì)微趨勢，才能及時(shí)調(diào)整治療策略，延緩ESRD進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量。以下，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年DN腎功能進(jìn)展的監(jiān)測方案。03腎功能進(jìn)展監(jiān)測的核心指標(biāo)體系傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)：基石與局限傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)是監(jiān)測的基礎(chǔ)，但在老年人群中需結(jié)合其生理特點(diǎn)進(jìn)行解讀。傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)：基石與局限血肌酐與估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）血肌酐是臨床最常用的腎功能指標(biāo)，但其水平受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素顯著影響。老年患者普遍存在肌肉減少癥（sarcopenia），即使腎功能已中度下降，血肌酐可能仍“正?！被騼H輕度升高，導(dǎo)致漏診。例如，一位80歲老年男性，肌肉量較青年時(shí)減少30%，其血肌酐88μmol/L（“正常范圍”），實(shí)際eGFR可能已低于60ml/min/1.73m2。因此，eGFR的計(jì)算至關(guān)重要。目前，CKD-EPI公式（2009版）在老年人群中的準(zhǔn)確性優(yōu)于MDRD公式，但仍需注意：當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，需結(jié)合尿檢等其他指標(biāo)綜合判斷；對(duì)于極度消瘦或水腫的老年患者，可考慮結(jié)合胱抑素C（CysC）校正eGFR。傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)：基石與局限尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）UACR是早期DN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，反映腎小球?yàn)V過屏障損傷。老年DN患者的UACR進(jìn)展與腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)：研究顯示，UACR持續(xù)＞300mg/g的患者，eGFR年下降速率較UACR＜30mg/g者快3-5倍。但需注意，UACR假陽性可見于尿路感染、急性膀胱炎、心力衰竭（腎靜脈壓升高導(dǎo)致“溢出性蛋白尿”），因此建議連續(xù)2-3次檢測（間隔3-6個(gè)月）UACR升高（＞30mg/g）方可確診。此外，老年男性常因前列腺增生導(dǎo)致尿流不暢，需排除尿路梗阻對(duì)UACR的影響。傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)：基石與局限血尿素氮（BUN）與尿酸（UA）BUN受蛋白質(zhì)攝入、脫水、胃腸道出血等因素影響，特異性較低，但BUN/Cr＞20:1提示“腎前性因素”（如血容量不足），需警惕老年患者因利尿劑使用、進(jìn)食減少導(dǎo)致的“腎前性腎損傷”。UA水平升高不僅是DN的危險(xiǎn)因素，也是腎功能進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子：高尿酸血癥通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)、腎小管間質(zhì)纖維化加速腎功能惡化。老年UA控制目標(biāo)建議＜360μmol/L，有痛風(fēng)石或尿路結(jié)石者可降至300μmol/L以下，但需避免降尿酸藥物（如別嘌醇）引發(fā)的過敏反應(yīng)（老年HLA-B5801基因陽性者風(fēng)險(xiǎn)高）。新型生物標(biāo)志物：早期預(yù)警與精準(zhǔn)分層傳統(tǒng)指標(biāo)在早期腎損傷、進(jìn)展預(yù)測中存在局限性，新型生物標(biāo)志物的應(yīng)用為老年DN監(jiān)測提供了更精準(zhǔn)的工具。新型生物標(biāo)志物：早期預(yù)警與精準(zhǔn)分層腎損傷分子-1（KIM-1）KIM-1是近端腎小管上皮細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，在DN早期（尿微量白蛋白正常階段）即可升高。研究顯示，老年DN患者尿KIM-1＞500pg/ml時(shí)，3年內(nèi)eGFR下降幅度＞5ml/min/1.73m2的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。其優(yōu)勢在于不受肌肉量、年齡影響，尤其適用于“肌酐沉默”的老年患者。新型生物標(biāo)志物：早期預(yù)警與精準(zhǔn)分層中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）NGAL在腎小管缺血損傷后2小時(shí)內(nèi)即可升高，對(duì)“急性腎損傷（AKI）-慢性腎?。–KD）”進(jìn)展的鑒別有重要價(jià)值。老年DN患者常因感染、造影劑、藥物等因素誘發(fā)AKI，此時(shí)血NGAL＞150ng/ml提示AKI可能性＞80%，需立即干預(yù)以避免腎功能不可逆惡化。3.肝細(xì)胞生長因子（HGF）與轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）HGF具有抗纖維化作用，TGF-β1是促纖維化的關(guān)鍵因子，二者比值（HGF/TGF-β1）反映腎組織“修復(fù)-損傷”平衡。老年DN患者HGF/TGF-β1＜0.5時(shí)，腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，提示需強(qiáng)化抗纖維化治療（如SGLT2抑制劑）。新型生物標(biāo)志物：早期預(yù)警與精準(zhǔn)分層中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）4.糖化血清白蛋白（GA）與糖化血紅蛋白（HbA1c）的聯(lián)合監(jiān)測老年DN患者常合并貧血、紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估（假性“達(dá)標(biāo)”）；GA反映近2-3周血糖水平，不受貧血、血紅蛋白變異體影響，與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性更佳。建議GA控制目標(biāo)＜16.5%（較HbA1c更嚴(yán)格），以減少高血糖對(duì)腎小管的直接毒性。影像學(xué)與功能學(xué)指標(biāo)：結(jié)構(gòu)與功能的整合評(píng)估腎功能進(jìn)展不僅是“功能下降”，更是“結(jié)構(gòu)破壞”的過程，影像學(xué)與功能學(xué)檢查可提供互補(bǔ)信息。影像學(xué)與功能學(xué)指標(biāo)：結(jié)構(gòu)與功能的整合評(píng)估腎臟超聲：無創(chuàng)評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)與血流腎臟超聲是老年患者的首選檢查：-腎臟大小與皮質(zhì)厚度：正常成人腎臟長徑10-12cm，皮質(zhì)厚度約1.5-2.0cm。老年DN患者早期腎臟體積增大（高濾過期），隨進(jìn)展逐漸縮小（長徑＜9cm提示慢性化）；皮質(zhì)變?。ǎ?.0cm）反映腎單位不可逆丟失。-腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）：RI≥0.70提示腎血管硬化，與eGFR下降速率正相關(guān)。老年高血壓患者需控制血壓以降低RI（目標(biāo)＜0.65），延緩腎小球硬化。影像學(xué)與功能學(xué)指標(biāo)：結(jié)構(gòu)與功能的整合評(píng)估腎動(dòng)態(tài)顯像（GFR測定）對(duì)于eGFR波動(dòng)大、需精確評(píng)估分腎功能的老年患者（如擬行腎動(dòng)脈介入治療），可進(jìn)行^99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像，直接測定GFR（rGFR）。其優(yōu)勢是區(qū)分雙腎功能，但需注意老年患者腸道蠕動(dòng)減慢，需提前清潔腸道以減少干擾。影像學(xué)與功能學(xué)指標(biāo)：結(jié)構(gòu)與功能的整合評(píng)估腎活檢：病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”-短期內(nèi)UACR或eGFR快速下降，排除“非糖尿病腎病”（如淀粉樣變性、新月體腎炎）；-合難治性腎病綜合征，需指導(dǎo)免疫治療。盡管老年患者腎活檢風(fēng)險(xiǎn)較高（出血、感染），但在以下情況仍需考慮：04監(jiān)測方案的制定與實(shí)施路徑基線評(píng)估：個(gè)體化監(jiān)測的起點(diǎn)老年DN患者的基線評(píng)估需全面、系統(tǒng)，為后續(xù)監(jiān)測頻率、目標(biāo)設(shè)定提供依據(jù)?；€評(píng)估：個(gè)體化監(jiān)測的起點(diǎn)病史采集：聚焦“進(jìn)展危險(xiǎn)因素”03-用藥史：記錄NSAIDs、造影劑、腎毒性藥物使用史，評(píng)估AKI風(fēng)險(xiǎn)；02-并發(fā)癥史：合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（提示“微血管病變一致性”）、外周動(dòng)脈疾病（提示全身血管硬化）者腎功能進(jìn)展更快；01-糖尿病病程：病程＞10年者DN風(fēng)險(xiǎn)增加，＞20年者幾乎均合并不同程度的腎損傷；04-生活方式：高鹽飲食（＞5g/日）、高蛋白飲食（＞1.2g/kg/d）、吸煙均加速腎功能惡化?；€評(píng)估：個(gè)體化監(jiān)測的起點(diǎn)體格檢查：關(guān)注“容量與灌注狀態(tài)”-血壓：老年患者易存在“夜間高血壓”和“體位性低血壓”，建議進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（能耐受者可降至＜120/70mmHg）；-水腫：需區(qū)分“心源性水腫”“腎病性水腫”“營養(yǎng)不良性水腫”，監(jiān)測體重變化（每日晨起排尿后固定時(shí)間稱重，體重3日內(nèi)增加＞2kg提示水鈉潴留）；-足部檢查：合并糖尿病足者提示周圍神經(jīng)病變，易因足部感染誘發(fā)AKI?；€評(píng)估：個(gè)體化監(jiān)測的起點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：構(gòu)建“基線指標(biāo)譜”-必查項(xiàng)目：血常規(guī)（關(guān)注貧血，Hb＜110g/L提示腎性貧血）、尿常規(guī)（尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞管型提示活動(dòng)性腎損傷）、24小時(shí)尿蛋白定量（或UACR）、血肌酐、eGFR、CysC、UA、血脂、GA；-選查項(xiàng)目：尿KIM-1、NGAL、HGF/TGF-β1（用于進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層）、甲狀腺功能（評(píng)估貧血原因）?；€評(píng)估：個(gè)體化監(jiān)測的起點(diǎn)影像學(xué)檢查：明確腎臟結(jié)構(gòu)狀態(tài)-腎臟超聲：測量腎臟大小、皮質(zhì)厚度、RI，排除腎動(dòng)脈狹窄、多囊腎等；-心電圖與心臟超聲：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能（左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低提示心腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加）。監(jiān)測頻率：分層動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)基線評(píng)估結(jié)果，將老年DN患者分為“低危、中危、高?！比龑?，制定個(gè)體化監(jiān)測頻率（見表1）。表1老年DN患者腎功能監(jiān)測頻率建議|風(fēng)險(xiǎn)分層|納入標(biāo)準(zhǔn)|監(jiān)測頻率||----------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||低危|eGFR≥60ml/min/1.73m2，UACR＜30mg/g，無并發(fā)癥|每6個(gè)月1次（eGFR、UACR、血壓）|監(jiān)測頻率：分層動(dòng)態(tài)調(diào)整|中危|eGFR45-59ml/min/1.73m2，UACR30-300mg/g，合并1種并發(fā)癥|每3個(gè)月1次（增加GA、血常規(guī)、電解質(zhì)）||高危|eGFR＜45ml/min/1.73m2，UACR＞300mg/g，合并≥2種并發(fā)癥或AKI病史|每1-2個(gè)月1次（增加尿KIM-1、NGAL、腎臟超聲）|注：出現(xiàn)以下情況需臨時(shí)加密監(jiān)測：UACR較基線升高＞30%、eGFR較基線下降＞10%、血壓波動(dòng)＞20/10mmHg、使用腎毒性藥物后。監(jiān)測流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的平衡老年DN的監(jiān)測需遵循“初篩-評(píng)估-分層-干預(yù)-反饋”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)結(jié)合患者意愿和合并癥調(diào)整（圖1）。圖1老年DN腎功能進(jìn)展監(jiān)測流程圖（注：流程圖需包含以下環(huán)節(jié)：①初篩（UACR+eGFR）；②危險(xiǎn)分層（低/中/高危）；③監(jiān)測指標(biāo)選擇（傳統(tǒng)+新型+影像學(xué)）；④監(jiān)測頻率制定；⑤結(jié)果解讀（達(dá)標(biāo)/未達(dá)標(biāo)/進(jìn)展）；⑥干預(yù)措施調(diào)整；⑦隨訪反饋）監(jiān)測流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的平衡初篩階段社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展UACR和血肌酐初篩，對(duì)UACR＞30mg/g或eGFR＜60ml/min/1.73m2者，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌/腎內(nèi)科專科。監(jiān)測流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的平衡結(jié)果解讀與風(fēng)險(xiǎn)分層-“肌酐沉默”的警示：當(dāng)血肌酐“正常”但UACR升高或CysC升高時(shí)，需警惕早期腎損傷；-“eGFR陡降”的應(yīng)對(duì)：eGFR較前次下降＞25%或絕對(duì)值下降＞10ml/min/1.73m2，需排查AKI誘因（感染、藥物、容量不足等）；-“指標(biāo)矛盾”的解決：如UACR升高但eGFR穩(wěn)定，可能為“早期腎小球損傷+腎小管代償”；如eGFR下降但UACR正常，需考慮“腎小管間質(zhì)病變”或“腎前性因素”。321監(jiān)測流程：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的平衡干預(yù)措施的動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)優(yōu)化治療方案（詳見第四章“動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)策略”）。05監(jiān)測中的動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)策略監(jiān)測中的動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)策略監(jiān)測的最終目的是延緩腎功能進(jìn)展，需通過“監(jiān)測-評(píng)估-干預(yù)”的閉環(huán)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。血糖控制：精細(xì)調(diào)節(jié)與低血糖預(yù)防老年DN患者的血糖控制需兼顧“降糖獲益”與“低血糖風(fēng)險(xiǎn)”，目標(biāo)HbA1c7.0%-8.0%（能耐受者可降至＜7.0%，預(yù)期壽命＞5年者可更嚴(yán)格）。血糖控制：精細(xì)調(diào)節(jié)與低血糖預(yù)防藥物選擇：優(yōu)先“腎友好型”降糖藥1-SGLT2抑制劑：恩格列凈、達(dá)格列凈可降低eGFR下降速率達(dá)39%，尤其適用于eGFR≥20ml/min/1.73m2的老年患者，需注意監(jiān)測尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；2-GLP-1受體激動(dòng)劑：利拉魯肽、司美格魯肽可減少UACR，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（老年患者起始劑量減半）；3-胰島素：優(yōu)先選擇長效胰島素（甘精胰島素、地特胰島素），避免使用中效胰島素（NPH）因峰值導(dǎo)致低血糖；4-禁用或慎用：二甲雙胍（eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)禁用）、磺脲類（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）、DPP-4抑制劑（腎功能不全時(shí)需減量）。血糖控制：精細(xì)調(diào)節(jié)與低血糖預(yù)防監(jiān)測要點(diǎn)：血糖波動(dòng)與GA評(píng)估-每日監(jiān)測空腹血糖（FPG）和三餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)FPG5.6-7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L）；-每3個(gè)月檢測GA，評(píng)估短期血糖控制情況。血壓管理：靶器官保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定高血壓是DN進(jìn)展的最危險(xiǎn)因素，老年患者需強(qiáng)調(diào)“平穩(wěn)降壓”與“靶器官保護(hù)”。血壓管理：靶器官保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物方案：RAS抑制劑為核心-ACEI/ARB：培哚普利、纈沙坦等可降低UACR30%-50%，延緩eGFR下降，適用于UACR＞300mg/g的老年患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)慎用，需監(jiān)測血鉀）；-CCB：氨氯地平、非洛地平不影響糖脂代謝，適用于合并冠心病的老年患者；-利尿劑：氫氯噻嗪（eGFR＞30ml/min/1.73m2）或呋塞米（eGFR＜30ml/min/1.73m2），需監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀、低鈉）。血壓管理：靶器官保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定監(jiān)測要點(diǎn)：24小時(shí)ABPM與容量評(píng)估-每年1次24小時(shí)ABPM，控制日間血壓＜130/80mmHg，夜間血壓＜120/70mmHg；-監(jiān)測體重和下肢水腫情況，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔恪Ｉ罘绞礁深A(yù)：基礎(chǔ)治療的關(guān)鍵飲食管理：低鹽、低蛋白、優(yōu)蛋白-低鹽飲食：鈉攝入＜2g/日（約5g食鹽），可降低血壓，減少蛋白尿；-低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kg/d（eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)），同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d），避免營養(yǎng)不良；-限水：當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2且出現(xiàn)水腫時(shí)，每日入水量＜前日尿量+500ml。生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)治療的關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)康復(fù)：安全有效的輔助治療老年患者建議進(jìn)行“低強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)”，如散步、太極拳、固定自行車，每次30分鐘，每周3-5次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致AKI。生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)治療的關(guān)鍵戒煙限酒：減少血管損傷吸煙可加速腎小球硬化，需徹底戒煙；酒精攝入量男性＜25g/日（約750ml啤酒），女性＜15g/日。并發(fā)癥管理：多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)腎性貧血：糾正貧血與鐵儲(chǔ)備-當(dāng)Hb＜110g/L或Hct＜33%時(shí)，使用重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），目標(biāo)Hb110-120g/L（避免＞130g/L增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；-鐵蛋白＞100ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%時(shí)，口服鐵劑（蔗糖鐵）；鐵蛋白＜100ng/ml時(shí)，靜脈補(bǔ)鐵。并發(fā)癥管理：多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測與及時(shí)糾正-高鉀血癥：eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)，血鉀＞5.0mmol/L需限制高鉀食物（香蕉、橙子），口服聚磺苯乙烯；＞6.0mmol/L時(shí)需緊急降鉀（胰島素+葡萄糖、葡萄糖酸鈣）；-代謝性酸中毒：HCO3-＜18mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉（0.5-1.0g/次，3次/日），目標(biāo)HCO3-22-26mmol/L。并發(fā)癥管理：多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)心腎綜合征：保護(hù)心腎功能合并心力衰竭的老年DN患者，需限制入水量（＜1500ml/日），使用利尿劑（托伐普坦，適用于低鈉血癥），β受體阻滯劑（比索洛爾，需緩慢加量）。06特殊情況下的監(jiān)測注意事項(xiàng)合并急性腎損傷（AKI）時(shí)的監(jiān)測老年DN患者AKI發(fā)生率高達(dá)20%-30%，常見誘因包括：感染（肺炎、尿路感染）、藥物（造影劑、NSAIDs）、血容量不足（腹瀉、利尿劑過量）。合并急性腎損傷（AKI）時(shí)的監(jiān)測早期識(shí)別：尿量與NGAL監(jiān)測-尿量＜400ml/24h或＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，提示AKI；-血NGAL＞150ng/ml或尿KIM-1＞500pg/ml，可提前48小時(shí)預(yù)測AKI。合并急性腎損傷（AKI）時(shí)的監(jiān)測處理原則：病因治療與腎臟保護(hù)-立即停用腎毒性藥物；-擴(kuò)容治療（生理鹽水500ml，心功能允許時(shí)）；-避免使用造影劑（必須使用者，使用等滲造影劑，術(shù)前術(shù)后水化）；-必要時(shí)行腎臟替代治療（RRT），指征：嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.15）、容量負(fù)荷過度（利尿劑抵抗）。終末期腎病（ESRD）前的監(jiān)測當(dāng)eGFR＜15ml/min/1.73m2或合并難治性心力衰竭、尿毒癥癥狀時(shí)，需評(píng)估腎臟替代治療時(shí)機(jī)。終末期腎?。‥SRD）前的監(jiān)測監(jiān)測重點(diǎn)：尿毒癥毒素與并發(fā)癥-血β2微球蛋白＞50mg/L提示中分子毒素蓄積，與尿毒癥癥狀相關(guān)；1-甲狀旁腺激素（iPTH）：300-500pg/L時(shí)需給予骨化三醇，＞500pg/L時(shí)考慮西那卡肽；2-營養(yǎng)不良：血清白蛋白＜30g/L時(shí)，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持（口服補(bǔ)充營養(yǎng)制劑）。3終末期腎?。‥SRD）前的監(jiān)測治療選擇：個(gè)體化決策-血液透析：適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，建議開始eGFR＜10ml/min/1.73m2或出現(xiàn)尿毒癥癥狀；01-腹膜透析：適合合并心血管疾病、殘余腎功能較好者，需注意腹膜炎（老年患者腹透管感染風(fēng)險(xiǎn)高）；02-腎移植：年齡＜65歲、合并癥少者優(yōu)先考慮，但需評(píng)估心血管功能。03合并認(rèn)知障礙或行動(dòng)不便時(shí)的監(jiān)測部分老年DN患者存在認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。┗蛐袆?dòng)不便（如腦卒中